Akutes Nierenversagen - Behandlung

Die Behandlung des akuten Nierenversagens richtet sich nach Ätiologie, Form und Stadium des akuten Nierenversagens. Bekanntlich entwickeln sich sowohl prärenale als auch postrenale Formen im Laufe der Entwicklung zwangsläufig zur renalen Form. Daher ist die Behandlung des akuten Nierenversagens nur dann erfolgreich, wenn die Erkrankung frühzeitig diagnostiziert, die Ursache ermittelt und rechtzeitig eine efferente Therapie eingeleitet wird.

Die Behandlung des akuten Nierenversagens hat folgende Ziele:

• Behandlung der Grunderkrankung, die zur Entwicklung eines akuten Nierenversagens geführt hat;
• Wiederherstellung des Wasser-Elektrolyt-Gleichgewichts sowie Korrektur des Säure-Basen-Gleichgewichts;
• Ersatz der Nierenfunktion;
• Sicherstellung einer ausreichenden Ernährung;
• Behandlung von Begleiterkrankungen.

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Indikationen für einen Krankenhausaufenthalt

Alle Patienten mit vermutetem oder bestätigtem akutem Nierenversagen müssen notfallmäßig in einem multidisziplinären Krankenhaus mit Hämodialyseabteilung eingeliefert werden.

Zum Zeitpunkt der Entlassung weisen die Patienten noch eine Polyurie mit normalisierten Konzentrationen von Stickstoffmetaboliten und Elektrolyten auf. Während der Genesungsphase benötigen Patienten mit akutem Nierenversagen eine langfristige ambulante Beobachtung und Behandlung durch einen Nephrologen an ihrem Wohnort für mindestens drei Monate.

Nichtmedikamentöse Behandlung von akutem Nierenversagen

Die Behandlung eines akuten Nierenversagens muss mit der Therapie der zugrunde liegenden Erkrankung beginnen, die es verursacht hat.

Um den Grad der Flüssigkeitsretention im Körper des Patienten zu beurteilen, ist tägliches Wiegen ratsam. Zur genaueren Bestimmung des Hydratationsgrades, des Infusionsvolumens und der Indikationen ist die Anlage eines Katheters in der Zentralvene erforderlich. Auch die tägliche Diurese sowie der arterielle Blutdruck des Patienten müssen berücksichtigt werden.

Bei prärenalem akutem Nierenversagen ist es notwendig, das zirkulierende Blutvolumen schnell wiederherzustellen und den Blutdruck zu normalisieren.

Zur Behandlung von akutem Nierenversagen, das durch verschiedene medizinische und nicht-medizinische Substanzen sowie einige Krankheiten verursacht wird, ist es notwendig, so früh wie möglich mit der Entgiftungstherapie zu beginnen. Es ist ratsam, das Molekulargewicht der Toxine, die das akute Nierenversagen verursacht haben, und die Clearance-Fähigkeiten der angewandten Methode der efferenten Therapie (Plasmapherese, Hämosorption, Hämodiafiltration oder Hämodialyse) zu berücksichtigen, sowie die Möglichkeit der frühestmöglichen Verabreichung des Gegenmittels.

Bei postrenalem akutem Nierenversagen ist eine sofortige Drainage der Harnwege erforderlich, um einen ausreichenden Harnfluss wiederherzustellen. Bei der Wahl der Operationstaktik für Nierenoperationen bei akutem Nierenversagen ist vor der Operation die ausreichende Funktion der kontralateralen Niere zu prüfen. Patienten mit einer einzelnen Niere sind nicht selten. Während der Polyurie, die sich üblicherweise nach der Drainage entwickelt, ist es notwendig, den Flüssigkeitshaushalt des Patienten und die Elektrolytzusammensetzung des Blutes zu überwachen. Das polyurische Stadium des akuten Nierenversagens kann sich als Hypokaliämie äußern.

Medikamentöse Behandlung des akuten Nierenversagens

Bei ungestörter Passage durch den Magen-Darm-Trakt ist eine ausreichende enterale Ernährung erforderlich. Ist dies nicht möglich, wird der Bedarf an Proteinen, Fetten, Kohlenhydraten, Vitaminen und Mineralstoffen durch intravenöse Ernährung gedeckt. Unter Berücksichtigung des Schweregrads der glomerulären Filtrationsstörung wird die Proteinzufuhr auf 20–25 g pro Tag begrenzt. Die erforderliche Kalorienzufuhr sollte mindestens 1500 kcal/Tag betragen. Der Flüssigkeitsbedarf des Patienten vor dem Auftreten des polyurischen Stadiums wird anhand der Diuresemenge des Vortages und zusätzlicher 500 ml bestimmt.

Die größten Schwierigkeiten bei der Behandlung werden durch eine Kombination aus akutem Nierenversagen und Urosepsis bei einem Patienten verursacht. Die Kombination zweier Intoxikationsarten gleichzeitig – urämisch und eitrig – erschwert die Behandlung erheblich und verschlechtert zudem die Lebens- und Genesungsprognose erheblich. Bei der Behandlung dieser Patienten ist die Anwendung efferenter Entgiftungsmethoden (Hämodiafiltration, Plasmapherese, indirekte elektrochemische Oxidation des Blutes), die Auswahl antibakterieller Medikamente anhand der Ergebnisse der bakteriologischen Analyse von Blut und Urin sowie deren Dosierung unter Berücksichtigung der tatsächlichen glomerulären Filtration erforderlich.

Die Behandlung eines Patienten mit Hämodialyse (oder modifizierter Hämodialyse) kann nicht als Kontraindikation für die chirurgische Behandlung von Krankheiten oder Komplikationen dienen, die zu akutem Nierenversagen geführt haben. Moderne Möglichkeiten zur Überwachung des Blutgerinnungssystems und seiner medikamentösen Korrektur ermöglichen es, das Blutungsrisiko während Operationen und in der postoperativen Phase zu vermeiden. Für die efferente Therapie empfiehlt sich die Verwendung kurzwirksamer Antikoagulanzien wie Natriumheparin, deren Überschuss bis zum Ende der Behandlung mit einem Gegenmittel - Protaminsulfat - neutralisiert werden kann; auch Natriumcitrat kann als Gerinnungsmittel verwendet werden. Zur Überwachung des Blutgerinnungssystems werden üblicherweise eine Untersuchung der aktivierten partiellen Thromboplastinzeit und die Bestimmung der Fibrinogenmenge im Blut verwendet. Die Methode zur Bestimmung der Blutgerinnungszeit ist nicht immer genau.

Die Behandlung eines akuten Nierenversagens bereits vor der Entwicklung des polyurischen Stadiums erfordert die Gabe von Schleifendiuretika, beispielsweise Furosemid, bis zu 200–300 mg pro Tag in aufgeteilten Dosen.

Um katabole Prozesse auszugleichen, werden anabole Steroide verschrieben.

Bei Hyperkaliämie ist die intravenöse Gabe von 400 ml 5%iger Glucoselösung mit 8 Einheiten Insulin sowie 10–30 ml 10%iger Calciumgluconatlösung angezeigt. Wenn die Hyperkaliämie nicht durch konservative Methoden korrigiert werden kann, ist eine Notfallhämodialyse erforderlich.

Chirurgische Behandlung des akuten Nierenversagens

Um die Nierenfunktion während einer Oligurie zu ersetzen, kann jede Methode der Blutreinigung verwendet werden:

• Hämodialyse;
• Peritonealdialyse;
• Hämofiltration;
• Hämodiafiltration;
• Low-Flow-Hämodiafiltration.

Bei einem Multiorganversagen ist es besser, mit einer Low-Flow-Hämodiafiltration zu beginnen.

Behandlung von akutem Nierenversagen: Hämodialyse

Die Indikationen für die Hämodialyse oder deren Modifikation bei chronischem und akutem Nierenversagen sind unterschiedlich. Bei der Behandlung des akuten Nierenversagens werden Häufigkeit, Dauer des Eingriffs, Dialysebelastung, Filtrationsrate und Dialysatzusammensetzung individuell zum Zeitpunkt der Untersuchung vor jeder Behandlungssitzung festgelegt. Die Hämodialysebehandlung wird fortgesetzt, um einen Anstieg des Harnstoffgehalts im Blut über 30 mmol/l zu verhindern. Nach Abklingen des akuten Nierenversagens beginnt die Kreatininkonzentration im Blut früher zu sinken als die Harnstoffkonzentration im Blut, was als positives prognostisches Zeichen gilt.

Notfallindikationen für die Hämodialyse (und ihre Modifikationen):

• „unkontrollierte“ Hyperkaliämie;
• schwere Hyperhydratation;
• Hyperhydratation des Lungengewebes;
• schwere urämische Intoxikation.

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Geplante Indikationen für die Hämodialyse:

• Blutharnstoffgehalt größer als 30 mmol/l und/oder Kreatininkonzentration größer als 0,5 mmol/l;
• ausgeprägte klinische Anzeichen einer urämischen Intoxikation (wie urämische Enzephalopathie, urämische Gastritis, Enterokolitis, Gastroenterokolitis);
• Überhydratation;
• schwere Azidose;
• Hyponatriämie;
• schneller (innerhalb weniger Tage) Anstieg des Gehalts an urämischen Toxinen im Blut (täglicher Anstieg des Harnstoffgehalts über 7 mmol/l und des Kreatinins - 0,2-0,3 mmol/l) und/oder Abnahme der Diurese

Mit dem Einsetzen des Polyurie-Stadiums entfällt die Notwendigkeit einer Hämodialysebehandlung.

Mögliche Kontraindikationen für die efferente Therapie:

• afibrinogene Blutung;
• unzuverlässige chirurgische Blutstillung;
• Parenchymblutung.

Als Gefäßzugang für die Dialysebehandlung dient ein Zweiwegekatheter, der in eine der zentralen Venen (Subclavia, Jugularis oder Femoralis) eingeführt wird.

Ungefähre Dauer der Arbeitsunfähigkeit

Abhängig von der Grunderkrankung, die zur Entwicklung eines akuten Nierenversagens geführt hat, kann die Dauer der Behinderung zwischen 1 und 4 Monaten liegen.

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Weiteres Management

Den Patienten sollte geraten werden, ihre körperliche Aktivität einzuschränken und eine Diät mit moderatem Proteingehalt einzuhalten.

Prognose des akuten Nierenversagens

Bei vielen überlebenden Patienten kommt es zu einer vollständigen Wiederherstellung der Nierenfunktion; in 10–15 % der Fälle ist die Wiederherstellung unvollständig: Die Nierenfunktion ist in unterschiedlichem Ausmaß eingeschränkt.