Allergische Keratitis

Das Spektrum allergischer Reaktionen und Erkrankungen der Hornhaut ist noch weniger klar definiert als das der Allergien des Augenhilfsapparates. Erschwerend kommt hinzu, dass die Hornhaut nicht nur Exo- und Endoallergenen, sondern auch Allergenen aus ihrem eigenen Gewebe ausgesetzt ist, die bei einer Schädigung entstehen.

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Ursachen der allergischen Keratitis

Ein klassisches Beispiel für einen allergischen Prozess in der Hornhaut ist das Wessely-Phänomen: die Entwicklung einer marginalen Keratitis bei einem Tier, das durch die Einführung eines heterogenen Serums in die Mitte der Hornhaut sensibilisiert wurde.

In der Klinik tritt bei Verbrennungen in der Hornhaut eine Reaktion auf, die in ihrer Pathogenese dem Wessel-Phänomen ähnelt, allerdings durch Autoallergene verursacht wird. Die Schichtung der Autoallergie führt dazu, dass sich die Schadenszone über den der brennenden Substanz ausgesetzten Hornhautbereich hinaus ausdehnt, was die Verbrennung verschlimmert. Die Affinität der bei Hornhaut- und Hautverbrennungen auftretenden Antikörper diente als Grundlage für die Entwicklung einer wirksamen Methode zur Behandlung von Augenverbrennungen mit dem Blutserum von Rekonvaleszenten.

Die höchste Autoimmunorganspezifität besitzen das Epithel und Endothel der Hornhaut, deren Schädigung bei Entzündungen, Traumata und chirurgischen Eingriffen mit der Bildung von Antikörpern behaftet ist und die sich danach entwickelnden allergischen Reaktionen den Verlauf der oben genannten Prozesse verschlimmern. Der Wunsch, diese ungünstigen Effekte zu reduzieren, ist einer der Gründe für die in der modernen Augenchirurgie beobachtete Tendenz, das Hornhautendothel bei Operationen möglichst zu schonen. Viele Augenchirurgen verzichten beispielsweise aufgrund einer Schädigung des Hornhautendothels durch Ultraschall auf eine Katarakt-Phakoemulsifikation.

Allergische Reaktionen der Hornhaut können grundsätzlich durch alle Exo- und Endoallergene ausgelöst werden, auf die Augen und Hilfsorgane reagieren. Von den exogenen Allergenen sind Medikamente die bedeutendste. Wissenschaftlern zufolge verursachten sie bei 20,4 % der Patienten mit einer Arzneimittelallergie am Auge Veränderungen der Hornhaut, wobei lokale Anwendungen vor allem Epithelläsionen (64,9 %) und die orale oder parenterale Einnahme von Medikamenten zu einer Stromakeratitis (13,4 %) führten.

Hornhautepitheliopathie, ihre zentrale Erosion, epitheliale, filamentöse, stromale und marginale Keratitis stellen nach der Klassifikation der oben genannten Autoren die wichtigsten klinischen Formen der Arzneimittelallergie der Hornhaut dar. Diese Allergie ähnelt in vielerlei Hinsicht den Reaktionen der Hornhaut auf andere Allergene, insbesondere Pollen, Kosmetika, Chemikalien usw. Bei solchen Patienten werden häufig punktförmige subepitheliale Infiltrate der Hornhaut, ihre Erosionen, perilimbale Trübungen und Ulzerationen des Hornhautgewebes festgestellt. Selbst bei schwachen Manifestationen der Krankheit werden histologische Veränderungen und Abschuppung des Epithels festgestellt, Bowman-Membran und lymphozytäre Gewebereaktionen fehlen stellenweise. Hornhautfärbung (Fluorescein, Fuscin) und Biomikroskopie helfen, solche oft schwach ausgeprägten Veränderungen in der Klinik zu identifizieren.

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Symptome einer allergischen Keratitis

Klinisch beobachtete allergische Reaktionen der Hornhaut auf exogene Allergene beschränken sich meist auf Veränderungen ihrer vorderen Schichten: Betroffen sind das Epithel, die Bowman-Membran und die oberflächlichen Stromaschichten. Häufiger sind solche Läsionen Komplikationen allergischer Erkrankungen der Augenlider und der Bindehaut. Beispielsweise beginnt das Hornhautekzem nach Pillat mit einer ausgeprägten serösen abakteriellen Konjunktivitis, zu der sich eine vesikuläre epitheliale Keratitis und dann tiefere Hornhautinfiltrate bei gleichzeitigem Hautekzem anschließen.

Wiederholter Kontakt der Hornhaut mit einem Allergen beschränkt sich nicht immer auf avaskuläre Reaktionen. Bei Patienten mit Ekzemen kann sich ein kreisförmiger Hornhautpannus entwickeln. Die derzeit äußerst seltene kongenitale syphilitische parenchymatöse Keratitis tritt mit ausgeprägtem Einwachsen von Gefäßen in die Hornhaut auf, bei denen Antikörper gegen Spirochäten gebildet werden und die Antigene veränderte Hornhautproteine sind. Die Rosacea-Keratitis ist vaskulär, bei deren Entwicklung endokrinen allergischen Faktoren, insbesondere Testosteron, heute große Bedeutung beigemessen wird.

Eine häufige Augenläsion ist die marginale allergische Keratitis. Sie beginnt mit dem Auftreten eines oder mehrerer grauer, oberflächlicher, länglicher Infiltrate, die in einer Kette entlang des Limbus angeordnet sind. Später nimmt die Intensität der Infiltrate zu, sie ulzerieren, und bei verzögerter Genesung erscheinen oberflächliche Gefäße, die vom Limbus ausgehen. Anders als beim katarrhalischen Ulkus, das durch den Morax-Lexenfold-Bazillus verursacht wird, gibt es weder einen intakten Bereich zwischen dem Infiltrat und dem Limbus, noch eine Vertiefung entlang des Limbus mit Vorwölbung der verdünnten hinteren Schichten der Hornhaut. Im Gegenteil, Infiltrate allergischer Genese zeichnen sich oft durch ihre „Volatilität“ aus: Sie verbleiben mehrere Tage an einer Stelle, verschwinden dort und erscheinen bald an anderen Stellen. Die Augenreizung ist ausgeprägt. Die Behandlung ist ähnlich wie bei anderen allergischen Erkrankungen der Hornhaut. In dieser Pathologie betont G. Gunther insbesondere die Rolle der fokalen Infektion mit ihren chronischen Herden in den Nasennebenhöhlen, Zähnen und im Nasopharynx. Von dort ausgehende mikrobielle Allergene verursachen oberflächliche und ulzeröse, seltener parenchymatöse marginale und zentrale Hornhautentzündungen. Die Beseitigung der Infektionsherde führt zu einer schnellen Heilung der Augen solcher Patienten.

Behandlung von allergischer Keratitis

Eine wirksame Therapie ausgeprägter Manifestationen einer Augenallergie und ihres Begleitapparates erfordert lokale und allgemeine komplexe Auswirkungen auf den Körper unter Berücksichtigung der gesamten Vielfalt ätiologischer und pathogenetischer Faktoren, der Komplexität der Pathogenese sowie der Störungen des endokrinen, zentralen und autonomen Nervensystems. Am wirksamsten in der Behandlung ist die Verhinderung des Kontakts mit dem Allergen, seine Beseitigung, was oft zu einer schnellen Genesung führt.

Es ist jedoch nicht möglich, das Allergen bei jedem Patienten rechtzeitig zu identifizieren und auszuschalten. In solchen Fällen ist es notwendig, ohne die Suche nach der Krankheitsursache zu beenden, bestimmte Glieder in der pathogenetischen Kette des allergischen Prozesses zu beeinflussen, um die Bildung zu verlangsamen, Antikörper zu neutralisieren oder die pathochemische Phase der Allergie zu unterdrücken. Erforderlich sind außerdem Mittel, die die Widerstandskraft des Körpers erhöhen und seine allergische Reaktivität verringern, den Stoffwechsel, die Durchlässigkeit der Blutgefäße sowie die Nerven- und Hormonregulation normalisieren.

Die erste Aufgabe – die Hemmung der Antikörperbildung und der Allergen-Antikörper-Reaktion – wird durch die Verschreibung desensibilisierender Medikamente, vor allem Steroidhormone, gelöst. Glukokortikoide reduzieren die Antikörperproduktion, verringern die Kapillarpermeabilität, verzögern den Abbau komplexer Mukopolysaccharide und wirken stark entzündungshemmend. Ihre therapeutische Wirkung zeigt sich am deutlichsten bei allergischen Reaktionen vom Spättyp.

In der Augenheilkunde sind diese wirksamen Medikamente mit schwerwiegenden Nebenwirkungen für Patienten mit schweren Augenallergien (entweder ein eigenständiger Prozess oder eine Komplikation einer anderen Pathologie) indiziert, die mit anderen Methoden schwer zu behandeln sind. Dabei handelt es sich in der Regel um Erkrankungen des Augapfels. Bei allergischen Läsionen des Augenhilfsapparates wird empfohlen, Steroide möglichst zu vermeiden.

Zur Behandlung von okulären Manifestationen einer Allergie werden am häufigsten Dexamethason-Instillationen (0,4%ige Lösung) oder Adrezon 4-6 mal täglich, die Anwendung von Prednisolon-, Hydrocortison- und Cortisonsalben (0,5-1%), Dexamethason (0,1%), in schweren Fällen der Erkrankung Dexamethason- oder Dexazon-Injektionen in die Bindehaut sowie die orale Verschreibung von Prednisolon (5 mg), Triamcinolon (4 mg), Dexamethason (0,5 mg pro Dosis), Medryson, Fluoromethason 3-4 mal täglich empfohlen. Die Behandlung erfolgt in der Regel in kurzen Kursen mit einer schrittweisen Dosisreduktion, so dass nach 10-15 Tagen die orale Verabreichung des Arzneimittels abgebrochen werden kann. Das Entzugssyndrom bei solchen Verläufen ist, sofern es auftritt, lediglich eine leichte Verschlimmerung der Augenerkrankung, die eine Verlängerung der Glukotherapie um einige kurze Zeit erforderlich macht.

Patienten mit chronischen, rezidivierenden, häufiger infektiös-allergischen Augenerkrankungen sowie bei der Behandlung von sympathischer Ophthalmie werden lange Behandlungszyklen (1,5–2 Monate oder länger) und höhere Dosen von Steroidhormonen (bis zu 60–70 mg Prednisolon pro Tag zu Beginn der Behandlung) verschrieben. In Mikrodosen Dexamethason (0,001%ige wässrige Lösung) empfiehlt Yu. F. Maychuk (1971) zur Behandlung allergischer Reaktionen beim Sjögren-Syndrom, chronischer Konjunktivitis unbekannter Ätiologie, viralen Augenläsionen usw. Da Salicylsäure- und Pyrazolon-Medikamente bestimmte immunsuppressive Eigenschaften haben, werden sie in mittleren Dosen erfolgreich zur Behandlung allergischer Augenerkrankungen, insbesondere bei Allergien der Augenlider und der Bindehaut, eingesetzt, wobei die Verwendung von Kortikosteroiden vermieden wird. Die Ähnlichkeit der antiallergischen Wirkmechanismen ermöglicht es auch, Steroide bei Patienten, bei denen sie kontraindiziert sind, durch diese Medikamente zu ersetzen. Die Behandlung erfolgt in Kursen von 3-5 Wochen.

In den letzten Jahren wurden spezielle Immunsuppressiva, vorwiegend aus dem Arsenal der Tumorchemotherapie, mit positivem Erfolg bei allergischen Augenerkrankungen erprobt.

Die Unterdrückung der pathochemischen Phase einer allergischen Reaktion erfolgt hauptsächlich durch Antihistaminika, die die größte Wirkung auf Allergien vom Soforttyp haben. Die Anzahl dieser Medikamente ist groß. Am häufigsten verwenden Augenärzte Diphenhydramin (0,05 g 3-mal täglich), Suprastin (0,025 g 2-3-mal täglich), Diprazin (Pipolfen 0,025 g 2-3-mal täglich), Levomepromazin (ungarisch Tizercin 0,05-0,1 g 3-4-mal täglich), Diazolin (0,1-0,2 g 2-mal täglich), Tavegil (0,001 g 2-mal täglich), Fenkarol (0,025-0,05 g 3-4-mal täglich). Die letzten drei Medikamente, die keine hypnotische Wirkung haben, eignen sich für die ambulante Behandlung. Bei der Auswahl der Medikamente ist ihre Verträglichkeit für die Patienten von größter Bedeutung; Wenn die Wirkung eines Mittels schwach ist, empfiehlt es sich, es durch ein anderes zu ersetzen.

Zur lokalen Therapie werden folgende Medikamente eingesetzt: Diphenhydramin in Tropfenform. Abhängig von der Reaktion des Patienten werden 2-3 mal täglich Instillationen von 0,2%igen, 0,5%igen und 1%igen Lösungen verschrieben. Tropfen sind sowohl für Patienten mit schweren als auch mit leichten Manifestationen einer Bindehaut- und vorderen Augenallergie nützlich. Der Wirkmechanismus von Antihistaminika ist noch nicht ausreichend erforscht. Man geht davon aus, dass sie Histamin auf Empfängerzellen blockieren, die Gefäßdurchlässigkeit verringern, Kapillaren kontrahieren und die Bildung von Hyaluronidase hemmen, die die Ausbreitung von Histamin fördert. Wichtig ist auch ihre spürbare entzündungshemmende Wirkung.

LD Ldo unterscheidet drei Wirkstadien von Antihistaminika bei ihrer Langzeitanwendung:

1. therapeutisches Stadium (maximale Wirkung);
2. das Stadium der Gewöhnung (es gibt keine Wirkung oder sie ist schwach);
3. Stadium allergischer Komplikationen (Auftreten einer Überempfindlichkeit gegenüber dem verwendeten Arzneimittel bei einigen Patienten).

Eine solche Dynamik begrenzt die Behandlungsdauer auf 3–4 Wochen und bestätigt die Zweckmäßigkeit eines Medikamentenwechsels aufgrund einer Abhängigkeit von diesen.

Zusätzlich zu den oben genannten Medikamenten hilft Histoglobulin (eine Mischung aus Gammaglobulin und Histamin), Histamin zu inaktivieren und die Histaminempfindlichkeit zu verringern. Es wird alle 2–4 Tage subkutan in einer Dosis von 1–3 ml verabreicht; insgesamt 4–10 Injektionen pro Behandlung. Eine signifikante Besserung des Krankheitsverlaufs ist erst nach 1–2 Monaten zu beobachten. Die Kombination dieses Wirkstoffs mit Kortikosteroiden wird nicht empfohlen.

Die komplexe Behandlung schwerer Manifestationen von Augenallergien kann auch intravenöse Infusionen einer 0,5%igen Novocainlösung per Tropf umfassen, 150 ml pro Tag für 8-10 Tage. Dem Tropf werden 10 ml einer 5%igen Ascorbinsäurelösung hinzugefügt und Rutin wird oral verschrieben.

Zur Mobilisierung der körpereigenen Abwehrkräfte gegen Allergien verschreibt die Augenheilkunde häufig Calciumchlorid oral (5–10%ige Lösung, 1 Esslöffel 3–4-mal täglich nach den Mahlzeiten), seltener intravenös (10%ige Lösung, 5–15 ml täglich) oder Calciumgluconat oral (1–3 g 2–3-mal täglich). AD Ado et al. (1976) empfehlen für die gleichen Zwecke Natriumthiosulfat (30%ige Lösung, 5–10 ml intravenös; 7–10 Injektionen pro Behandlung). Alle diese Medikamente lassen sich gut mit Antihistaminika kombinieren.

_{Vitamin C und B2} (Riboflavin) sowie Beruhigungsmittel sind auch für Patienten mit Augenallergien hilfreich. Die Sanierung von Infektionsherden, die Behandlung anderer allgemeiner somatischer Prozesse, die Normalisierung des psychischen Zustands, des Schlafs usw. sind unbedingt erforderlich. Die Anfälligkeit für Allergien, auch an den Augen, wird durch Abhärtung des Körpers, körperliche Betätigung und Sport reduziert. Dies ist im Wesentlichen die Prävention von allergischen Erkrankungen im Allgemeinen und Augenallergien im Besonderen.

Eine sehr schwierige Aufgabe ist die Behandlung von Augenpatienten mit polyvalenten Allergien, die oft eine ausgeprägte lokale und manchmal allgemeine Reaktion auf die lokale Anwendung fast aller Medikamente zeigen. Allergene können für sie sogar dieselben Glukokortikoide und Antihistaminika sein, die Allergien behandeln. In solchen Fällen ist es notwendig, alle Medikamente abzusetzen, unabhängig davon, welche zur Behandlung der Grunderkrankung benötigt werden, und dann sehr sorgfältig, vorzugsweise durch Vortests, verträgliche Medikamente auszuwählen.

Während der Augenarzt allergische Reaktionen auf die eine oder andere Weise unterdrückt, darf er nicht vergessen, dass das gesamte Immunsystem des Körpers darunter leidet und seine Abwehr gegen Infektionserreger und andere Erreger nachlässt.

Eine wirksame, aber in der Praxis schwer umzusetzende spezifische Desensibilisierung mit Tuberkulin, Toxoplasmin und anderen Antigenen wird in den Arbeiten von A. Ya. Samoilov, II Shpak und anderen ausführlich beschrieben.

Abhängig von der Art der allergischen Pathologie des Auges wird neben der antiallergischen Therapie eine symptomatische Behandlung durchgeführt, hauptsächlich lokal, mit trocknenden, desinfizierenden, adstringierenden und anderen Medikamenten, es werden Mydriatika oder Miotika verschrieben usw.

Insbesondere bei okulären Manifestationen eines Quincke-Ödems, wenn es nicht möglich ist, das Allergen zu identifizieren und zu eliminieren, erfolgt die symptomatische Behandlung hauptsächlich mit Antihistaminika. Diphenhydramin wird lokal angewendet; es oder andere Histamine werden oral verschrieben. Bei ausgeprägten Krankheitssymptomen sind Amidopyrin, Brufen und Aminocapronsäure angezeigt (0,5 bis 2,5–5 g je nach Alter, mit gesüßtem Wasser abgespült). Die Behandlung von Komplikationen erfolgt üblicherweise. Kortikosteroide sind in der Regel nicht angezeigt.

Bei schwerer allergischer Dermatitis und Ekzemen wird neben einer möglichen Eliminierung des Allergens eine symptomatische Therapie ähnlich der oben für das Quincke-Ödem empfohlenen durchgeführt. Die Verschreibung von Antihistaminika in Kombination mit dieser Therapie ist angezeigt, da eine Mischallergie vom verzögerten und sofortigen Typ und manchmal auch nur vom sofortigen Typ nicht ausgeschlossen werden kann. Präparate mit Calcium-, Natriumthiosulfat oder Magnesiumthiosulfat werden ebenfalls empfohlen. Kortikosteroide werden nur Patienten mit sehr schweren Krankheitsverläufen verschrieben.

Bei Mazeration und Nässen sind 3-4 mal täglich 10-15 Minuten lang austrocknende Lotionen („Kompressen“) mit verschiedenen Lösungen angezeigt: 1-2%ige Borsäurelösung, 1%ige Resorcinlösung, 0,25%ige Amidopyrinlösung, 0,25-0,5%ige Silbernitratlösung, 0,25%ige Tanninlösung. Krusten werden nach dem Aufweichen mit sterilem Fischöl oder Olivenöl entfernt, Risse und tiefe Effloreszenzen werden punktweise mit 2-5%iger Silbernitratlösung kauterisiert. Die Behandlung erfolgt ohne Verbände (Lichtschutzbrille). Um Mazeration der Haut mit Ausfluss aus dem Auge zu reduzieren, werden desinfizierende, adstringierende, vasokonstriktorische Tropfen verwendet und nachts der Ziliarrand der Augenlider mit Salbe geschmiert.

Bei Abklingen der Entzündungserscheinungen sind desinfizierende Salben auf Augenbasis ohne Vaseline und eine speziell zubereitete Salicyl-Zink-Paste angezeigt. Markensalben wie „Geocortop“, „Sinalar“, „Oxicort“, „Dermatolon“, „Lokakortei“ und andere, die ohne Berücksichtigung der Eigenschaften des Augengewebes und seines Hilfsapparates hergestellt werden, sind nur zur äußerlichen Anwendung geeignet. Yu. F. Maychuk (1983) erzielte durch 1-2-mal tägliches Auftragen auf die Haut der Augenlider über 1-2 Tage eine Wirkung in Fällen, in denen andere Kortikosteroide nicht halfen.

Bei der Behandlung von kontaktallergischer Konjunktivitis und Dermatokonjunktivitis sind Antihistaminika unwirksam, Vasokonstriktoren wirken nicht. Diesen Patienten werden Desinfektionsmittel in Tropfen, Salben oder Filmen (GLN), Kortikoide, oral eingenommenes Calciumchlorid oder Calciumgluconat, Acetylsalicylsäure, Amidopyrin und bei langwieriger Erkrankung kurze Gaben von Glukokortikoiden in mittleren Dosen verschrieben.

Studien zufolge sind Glukokortikoide die wirksamsten Medikamente zur Behandlung von Frühjahrskatarrh. Aufgrund ihrer besseren Verträglichkeit in jungen Jahren werden sie während der gesamten Verschlimmerungsphase der Krankheit 2-3-mal täglich in Tropfenform verschrieben und dienen auch der Rückfallprophylaxe vor Beginn der warmen Jahreszeit. Schwere Krankheitsverläufe erfordern eine Ergänzung der lokalen Kortikosteroidtherapie durch allgemeine intermittierende Behandlungen mit diesen Medikamenten in mittlerer Dosierung. Die Wirksamkeit der Behandlung wird durch Kryoapplikationen von Bindehaut- und Limbuswucherungen, manchmal auch deren Exzision, erhöht. Neben Steroiden sind Calciumchlorid oder Calciumgluconat, Riboflavin und Natriumcromoglicinsäure (Intal) hilfreich. Um den Juckreiz zu lindern und die Sekretion zu verdünnen, werden 3-5 mal täglich 3-5% Natriumbicarbonat, Zinksulfat mit Adrenalin, manchmal 0,1-0,25% Dicainlösung usw. instilliert. Während der Remissionsphase werden die Patienten einer ambulanten Beobachtung und einer Rückfallbehandlung unterzogen; im Falle eines Rückfalls werden sie ambulant oder in augenärztlichen Krankenhäusern behandelt.

Bei der Verabreichung von Medikamenten oder der Durchführung von Tests kann der Augenarzt die schwerwiegendste allgemeine Manifestation einer Allergie beobachten - einen anaphylaktischen Schock. Ein Patient mit Verdacht auf Schock, insbesondere mit offensichtlichen Anzeichen dafür, wird sofort in eine streng horizontale Position gebracht. 0,5 ml 0,1%ige Adrenalinlösung, Dexamethason (4–20 mg) oder Prednison (0,5–1 mg pro 1 kg Körpergewicht), Euphyllin (1–2 ml 2,4%ige Lösung), Shik-Diprophyllin (5 ml 10%ige Lösung) und Diphenhydramin (5 ml 1%ige Lösung) oder ein anderes Antihistaminikum werden intramuskulär verabreicht. Wenn diese und andere Anti-Schock-Mittel nicht ausreichen, werden sie intravenös verabreicht.