Angiogene Infektion

Eine angiogene Infektion ist eine primäre Blutkreislaufinfektion, die von Blutgefäßen oder Herzhöhlen ausgeht. Bakteriämie gilt als Laborindikator für eine angiogene Infektion, ein klinischer Indikator ist der Symptomkomplex einer Sepsis. Zu den angiogenen Infektionen zählen infektiöse Endokarditis, septische Thrombophlebitis und Sepsis, die durch Infektionen von Gefäßprothesen, Stents, Shunts und anderen intravaskulären Geräten verursacht wird. In der Praxis von Intensivstationen ist die überwiegende Mehrheit der Fälle angiogener Infektionen mit der Verwendung von Gefäßkathetern verbunden – arteriellen, peripheren Venenkathetern und vor allem CBC. Daher befasst sich die weitere Beschreibung speziell mit katheterassoziierten Blutkreislaufinfektionen (CABI).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Epidemiologie

Es liegen keine nationalen Daten zur Häufigkeit angiogener Infektionen, einschließlich CAI, auf Intensivstationen vor. Nach Angaben der US-amerikanischen Centers for Disease Control and Prevention beträgt die durchschnittliche CAI-Rate im Zusammenhang mit CBC auf der Intensivstation 5,3 pro 1000 Kathetertage (Summe der Tage der Katheternutzung). Jährlich beträgt die Summe der Kathetertage aller Intensivpatienten in den USA 15 Millionen, sodass jährlich etwa 80.000 Fälle von CAI im Zusammenhang mit CBC auftreten. Die Sterblichkeitsrate aufgrund intravaskulärer systemischer Infektionen ist weiterhin unklar.

Betrachtet man die Anzahl der CAIC-Fälle nicht nur auf Intensivstationen, sondern in allen Krankenhäusern, so werden jährlich 250.000 solcher Fälle registriert. Die Sterblichkeitsrate aufgrund dieser Komplikation wird auf 12–25 % geschätzt, die minimalen Gesundheitskosten betragen 25.000 US-Dollar pro Fall.

Die meisten Fälle intravaskulärer systemischer Infektionen stehen im Zusammenhang mit der Verwendung von Blutbildanalysen. Bei Patienten mit Blutbildanalysen ist der Anteil an Blutstrominfektionen deutlich höher als bei Patienten ohne Katheter. Die Inzidenz von Blutbildanalyse-assoziierten BSIs variiert je nach Größe und Profil der Stationen und reicht von 2,9 (auf kardiochirurgischen Intensivstationen) bis 11,3 (bei Frühgeborenen) Fällen pro 1000 Kathetertagen.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Was verursacht angiogene Infektionen?

Die häufigsten Erreger nosokomialer BSI auf der Intensivstation sind Koagulase-negative Staphylokokken und Staphylococcus aureus. Sie machen 27 % bzw. 13–16 % aller BSI-Fälle aus. Mehr als 50 % der von Intensivpatienten gewonnenen Staphylococcus-aureus-Isolate sind gegen Oxacillin resistent. In den letzten Jahren hat der Anteil der Enterokokken zugenommen (von 8 % auf 12,5 %), und es sind Vancomycin-resistente Stämme entstanden. Candida-Pilze machen 8 % der nosokomialen BSI aus. Der Anteil der Candida-Stämme, die gegen häufig verwendete Antimykotika resistent sind, nimmt zu. Bis zu 10 % der aus dem Blut hospitalisierter Patienten gewonnenen C. albicans-Isolate sind gegen Fluconazol resistent. Bei 48 % der Candida-Blutbahninfektionen sind die Erreger C. glabrata und C. krusei, die sogar noch häufiger als C. albicans gegen Fluconazol und Itraconazol resistent sind.

Die Zahl der durch gramnegative Bakterien verursachten CAI-Fälle beträgt 14–19 % der gesamten CAI-Fälle. Gleichzeitig ist der Anteil der von Intensivpatienten gewonnenen Isolate gramnegativer Erreger gestiegen. Dieser Anstieg ist auf Bakterien der Gattung Enterobactenaceae zurückzuführen, die Beta-Lactamasen mit erweitertem Wirkungsspektrum produzieren, insbesondere Klebsiella pneumoniae. Diese Mikroorganismen sind nicht nur gegen Cephalosporine mit erweitertem Wirkungsspektrum, sondern auch gegen Breitbandantibiotika resistent.

Pathogenese

Eine Katheterinfektion kann auf drei Arten auftreten. Die erste ist die Migration von Mikroorganismen von der Haut durch die Katheteraustrittsstelle entlang ihrer Außenfläche in Richtung des distalen Abschnitts. Dieser Mechanismus ist in den ersten zehn Tagen nach der Katheterplatzierung am relevantesten. In späteren Stadien gelangen Mikroorganismen vorrangig über das Katheterlumen in den Blutkreislauf. Die Hauptinfektionsquellen sind dabei kontaminierte Katheterkanülen, Infusionssysteme und Lösungen. Die dritte Infektionsquelle ist endogen: Mikroorganismen, die aus anderen Quellen in den Blutkreislauf gelangen, siedeln sich im intravaskulären Abschnitt des Katheters an. In dieser Situation kann der Katheter zu einer sekundären Quelle einer Bakteriämie werden.

Die Pathogenese der CABG beruht auf einem komplexen Zusammenspiel mehrerer Faktoren. Der Katheter verhält sich wie ein Fremdkörper, woraufhin der Wirtsorganismus einen Fibrinfilm produziert, der die Oberfläche des intravaskulären Kathetersegments bedeckt. Dieser Film ist reich an Fibrin und Fibronektin, zu dem Staphylococcus aureus und Candida spp. eine Affinität haben. Beide Spezies produzieren Koagulase, wodurch sie im thrombogenen Prozess auf der Katheteroberfläche einen Vorteil erlangen und fest am Film haften. Koagulase-negative Staphylokokken können an Fibronektin haften. Sie produzieren eine klebrige Substanz, die Glykokalyx, die die Anheftung erleichtert und vor den Auswirkungen von Komplement, Phagozyten und Antibiotika schützt. Dies könnte erklären, warum bei CABG koagulase-negative Staphylokokken überwiegen. Andere Mikroorganismen wie Pseudomonas aeruginosa und Candida spp. können ähnliche Substanzen synthetisieren, insbesondere wenn sie auf einem glucosereichen Medium wachsen. Anhaftende Mikroorganismen vermehren sich, bilden Mikrokolonien und sezernieren eine extrazelluläre Polysaccharidmatrix, die die architektonische Struktur des Biofilms bildet. Eine Zunahme der Biofilmmasse und seine Fragmentierung führen zum Eindringen von Mikroorganismen in die Blutbahn (planktonische Formen), was sich klinisch in einer Bakteriämie und einem Symptomkomplex der Sepsis äußert.

Klassifizierung angiogener Infektionen

Derzeit wird in der weltweiten Praxis die vom US Hospital Infection Control Practice Guidelines Committee entwickelte Klassifizierung katheterassoziierter Infektionen verwendet.

• Besiedlung des Katheterwachstums >15 KBE durch semiquantitative mikrobiologische Untersuchung oder >102 KBE durch quantitative Untersuchung des distalen Abschnitts des entfernten Katheters ohne begleitende klinische Symptome.
• Infektionen an der Katheteraustrittsstelle, Erythem, Wundheit, Infiltrat, Eiterung im Umkreis von 2 cm um die äußere Katheterstelle, eitriger Ausfluss und das Auftreten von Fieber treten häufig in Kombination mit einer Bakteriämie auf.
• Eine Tascheninfektion, ein Erythem und eine Nekrose der Haut über dem Reservoir eines implantierten Ports oder eitriges Exsudat in der subkutanen Tasche, die den Port enthält, können von einer Bakteriämie begleitet sein.
• Eine Tunnelinfektion mit Erythem, Wundheit und Infiltration des den Katheter umgebenden Gewebes, die sich über mehr als 2 cm von der Katheteraustrittsstelle aus erstreckt und sich entlang des subkutanen Tunnels ausbreitet, kann von einer Bakteriämie begleitet sein.
• KAIK-Isolierung desselben Mikroorganismus (d. h. derselben Art und desselben Antibiogramms) durch eine semiquantitative oder quantitative Untersuchungsmethode des Abschnitts des entfernten Katheters und des peripheren Bluts bei einem Patienten mit gleichzeitigen Symptomen einer Blutkreislaufinfektion und in Abwesenheit einer anderen Infektionsquelle, in Abwesenheit einer Laborbestätigung, kann ein Temperaturabfall nach der Katheterentfernung ein indirekter Hinweis auf KAIK sein.
• Infusat-assoziierte Blutstrominfektion (eine seltene Art von Infektion, die auftritt, wenn kontaminierte Infusionslösungen oder Blutbestandteile intravenös über einen Katheter verabreicht werden und durch die Isolierung desselben Mikroorganismus aus dem Infusat und in einer Blutkultur aus einer peripheren Vene in Abwesenheit einer anderen Infektionsquelle bestimmt wird).

Zu den Komplikationen der CAIC zählen infektiöse Endokarditis, Osteomyelitis, septische Arthritis und metastasierter eitriger Ausfluss aus anderen Lokalisationen.

Unter Berücksichtigung der unterschiedlichen Katheternutzungsdauern erfolgt die Bewertung und der Vergleich der Häufigkeit verschiedener Varianten katheterassoziierter Infektionen nicht nur anhand der Fallzahl pro 100 funktionierender katheterassoziierter Infektionen (in %), sondern auch anhand der Fallzahl pro 1000 Kathetertagen (Summe der Katheternutzungstage).

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Diagnose angiogener Infektionen

Die Diagnose CAIC wird auf der Grundlage klinischer und mikrobiologischer Tests gestellt.

Die klinischen Symptome einer Katheter-assoziierten Infektion werden in lokale und allgemeine unterteilt. Zu den lokalen Symptomen zählen Schmerzen, Hyperämie, Infiltration, Hautnekrosen, eitriger Ausfluss im Katheteraustrittsbereich, im subkutanen Tunnel oder im implantierten „Port“ sowie Schmerzen und Verhärtungen entlang der Vene (Phlebitis). Allgemeine Manifestationen der CAI sind durch einen Symptomkomplex der Sepsis gekennzeichnet und werden nach Schweregrad klassifiziert. Das klinische Bild der CAI hängt vom Besiedlungsgrad des Katheters und der Art der Mikroflora ab und variiert von subfebrilem Fieber und leichtem Schüttelfrost nach Einführung von Lösungen durch den Katheter (mit Besiedlung durch koagulasenegative Staphylokokken, Micrococcus spp., Corynebacterium, Bacillus subtilis) bis hin zu schwerer Sepsis und septischem Schock (mit Besiedlung durch Staphylococcus aureus und gramnegative Bakterien). Pilz-CAIC ist durch einen langwierigen Verlauf mit hohem Fieber gekennzeichnet. Eine lokale Infektion, insbesondere eine eitrige, geht häufig mit einer CAIC einher, ihr Fehlen schließt jedoch eine Infektion des distalen intravaskulären Abschnitts des Katheters nicht aus.

Klinische Daten allein reichen für die Diagnose einer CAI aufgrund der geringen Spezifität der empfindlichsten Symptome (wie Fieber, Schüttelfrost) oder der geringen Sensitivität spezifischer Symptome (wie Entzündung oder Eiterung an der Katheterstelle) nicht aus. Daher sollte das Auftreten von Symptomen einer systemischen Infektion bei einem Patienten mit einem Gefäßkatheter seit mindestens 72 Stunden und ohne weitere Infektionsherde als wahrscheinliche CAI angesehen werden. Die Isolierung von koagulasenegativen Staphylokokken, Staphylococcus aureus oder Candida spp. aus Blutkulturen, die durch Punktion einer peripheren Vene gewonnen wurden, erhöht die Wahrscheinlichkeit der Diagnose einer CAI. Für eine genauere Diagnose sollten quantitative mikrobiologische Untersuchungen durchgeführt werden.

Beim Entfernen des Katheters wird eine semiquantitative oder quantitative mikrobiologische Untersuchung des distalen (intravaskulären) Abschnitts des Katheters durchgeführt. Unter aseptischen Bedingungen wird der Katheter entfernt, nachdem die Haut im Katheterbereich sukzessive mit einer antiseptischen Lösung und einer 70%igen Ethylalkohollösung behandelt wurde. Sein 5–6 cm langes distales Ende wird mit einer sterilen Schere abgeschnitten und in eine sterile Petrischale gelegt. Für die semiquantitative Analyse wird das Kathetersegment über die Oberfläche von Blutagar gerollt. Ein Wachstum > 15 KBE weist auf eine Besiedlung des Katheters und eine hohe Wahrscheinlichkeit einer CAI hin. Ein Wachstum < 15 KBE ist als Katheterkontamination mit einer geringen Wahrscheinlichkeit zu werten, dass es als Quelle einer systemischen Infektion gedient hat (die Sensitivität der Methode beträgt ca. 60 %). Diese Methode ermöglicht die Identifizierung einer externen Besiedlung des Katheters und ist aussagekräftiger bei einer Katheterisierungsdauer von bis zu zwei Wochen, wenn ein externer Infektionsweg wahrscheinlicher ist. Bei der quantitativen Analyse wird das entfernte Kathetersegment auf verschiedene Weise (Spülung des Lumens, Schütteln oder Ultraschall) aufbereitet, wodurch Mikroorganismen nicht nur von der Katheteroberfläche, sondern auch aus dem Katheterlumen in ein flüssiges Nährmedium ausgewaschen werden. Nach der Verdünnung wird die resultierende Spülung auf Blutagar ausgesät und inkubiert. Ein Wachstum >102 KBE gilt als diagnostisch signifikant.

In Kombination mit einer gleichzeitig durchgeführten Blutkultur aus einer peripheren Vene werden die Ergebnisse der bakteriologischen Untersuchung wie folgt interpretiert. Bei Vorhandensein klinischer Symptome einer systemischen Infektion, aus der durch Punktion einer peripheren Vene gewonnenen Blutkultur isolierten Mikroorganismen und einer Katheterbesiedlung (> 15 KBE mit der semiquantitativen Methode und > 102 KBE mit der quantitativen Methode) wird Letztere als Quelle der Bakteriämie angesehen. Wenn aus der durch Punktion einer peripheren Vene gewonnenen Blutkultur Mikroorganismen isoliert werden und der Katheter kontaminiert ist (< 15 KBE mit der semiquantitativen oder < 102 KBE mit der quantitativen Kulturmethode), ist der Katheter sehr wahrscheinlich aus der Blutbahn kontaminiert und stellt nicht die Quelle der Bakteriämie dar. Bei fehlendem Wachstum in der Blutkultur und nachgewiesener Katheterbesiedlung (> 15 KBE mit der semiquantitativen und > 102 KBE mit der quantitativen Methode) ist die kathetervermittelte Bakteriämie intermittierend.

Für Fälle, in denen die Entfernung des Katheters oder sein Ersatz über einen Führungsdraht nicht möglich oder unerwünscht ist, wurden quantitative Methoden vorgeschlagen, die keine Katheterentfernung erfordern. Gleiche Mengen Blut werden gleichzeitig aus dem Katheter und der peripheren Vene entnommen, dann auf geschmolzenem Blutagar ausgesät und 24–48 Stunden inkubiert. Danach wird die Anzahl der Kolonien gezählt. Wenn die Anzahl der Kolonien in der Katheterkultur die Anzahl der aus der peripheren Vene ausgesäten Kolonien um das Fünffache oder mehr übersteigt, gilt eine CAD als nachgewiesen. Moderne automatische Diagnosesysteme ermöglichen die Durchführung eines ähnlichen quantitativen Tests durch Vergleich des Zeitpunkts einer positiven Reaktion in Blutkulturen, die gleichzeitig aus dem großen Blutbild und der peripheren Vene gewonnen wurden. Das Auftreten von Wachstum desselben Mikroorganismus in der großen Blutprobe früher als im peripheren Blut mit einem Unterschied von mehr als 120 Minuten weist auf eine CAD hin (Sensitivität der Methode: 91 %, Spezifität: 94 %).

Bei Verdacht auf eine Infektion im Zusammenhang mit dem Vorhandensein eines Katheters in der Pulmonalarterie ist eine bakteriologische Untersuchung des intravaskulären Abschnitts des Einführbestecks erforderlich, da dieser deutlich häufiger infektionsanfällig ist als der in der Pulmonalarterie befindliche Abschnitt des Katheters.

Ein infizierter peripherer Venenkatheter wird entfernt. Anschließend ist eine semiquantitative mikrobiologische Untersuchung obligatorisch. Gleichzeitig ist vor Beginn der Antibiotikatherapie eine Blutkultur aus einer intakten peripheren Vene durchzuführen.

Im Falle einer lokalen Infektion ist es notwendig, das Exsudat aus der Katheteraustrittsstelle für die Gram-Abstrich-Untersuchung und Kultur auf Nährmedien zu kultivieren.

Blutkulturen vom Katheter oder einem Abschnitt des entfernten Katheters sollten nur bei Verdacht auf CAI angelegt werden. Quantitative oder semiquantitative Untersuchungen sind geeignet, während qualitative Kulturen aufgrund ihres geringen Informationsgehalts nicht empfohlen werden. Zum Nachweis einer Bakteriämie sollten zwei Blutkulturen angelegt werden, eine aus dem großen Blutbild und eine aus einer peripheren Vene. Wird die Kultur nur aus dem Katheter entnommenem Blut isoliert, lässt sich nur schwer feststellen, ob eine Katheterbesiedlung, Katheterbesiedlung oder Bakteriämie vorliegt. Eine negative Katheterblutkultur ist jedoch ein starker Hinweis auf das Fehlen einer katheterassoziierten Infektion. Ist die Kultur aus dem Abschnitt des entfernten Katheters oder die vom Katheter entnommene Blutkultur negativ, sollte nach einer zusätzlichen Infektionsquelle gesucht werden.

Bei Intensivpatienten mit anderen Infektionsherden (Pneumonie, Peritonitis, eitrige Wunden) weist die CAI ihre eigenen Merkmale auf. Eine systemische Antibiotikabehandlung verhindert die Entwicklung einer CAI oder verzögert ihre Entwicklung, fördert jedoch die Selektion resistenter Bakterienstämme (Staphylococcus aureus, Klebsiella spp., Pseudomonas aeruginosa) und erhöht die Wahrscheinlichkeit einer Pilzinfektion. Die Hintergrundinfektion maskiert die klinischen Manifestationen der CAI. Daher ist eine gewisse Wachsamkeit hinsichtlich der Möglichkeit der Entwicklung einer CAI erforderlich und beim geringsten Verdacht eine mikrobiologische Untersuchung durchzuführen. Bei jeder neuen Episode von steigendem Fieber, Leukozytose und anderen Anzeichen einer systemischen Entzündung ist neben der Beurteilung des Zustands der Hauptinfektionsherde eine Wiederholung quantitativer mikrobiologischer Untersuchungen des Blutes aus einem Katheter und einer peripheren Vene erforderlich.

Anhaltendes Fieber und anhaltende Bakteriämie nach Katheterentfernung und Beginn einer Antibiotikatherapie weisen auf ein hohes Komplikationsrisiko hin. Die Kombination von Symptomen einer systemischen Entzündung und Anzeichen einer Veneninsuffizienz oder Schmerzen entlang der katheterisierten Vene weist auf die Entwicklung einer septischen Thrombophlebitis hin, die durch Ultraschall (Duplexsonographie), Phlebographie oder Computertomographie mit Gefäßkontrastmittel bestätigt werden kann. Werden S. aureus oder Candida spp. in Blutkulturen isoliert, sollte eine transösophageale oder transthorakale Echokardiographie durchgeführt werden, um den Zustand der Mitralklappensegel zu beurteilen und für eine septische Endokarditis typische Vegetationen zu identifizieren. Metastatische eitrige Aussaaten anderer Lokalisationen (Osteomyelitis, septische Arthritis) werden anhand lokaler klinischer Symptome diagnostiziert und radiologisch bestätigt.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Behandlung angiogener Infektionen

Bei der Wahl der Behandlung einer CAI müssen eine Reihe von Umständen berücksichtigt werden: die Schwere der klinischen Manifestationen der Infektion (subfebriles Fieber, fiebriges Fieber, schwere Sepsis, septischer Schock), die Art des Erregers, das Vorhandensein einer lokalen Entzündung an der Einführstelle des Katheters (Infiltrat, eitriger Ausfluss, Schmerzen), die Notwendigkeit eines CBC und die Möglichkeit eines alternativen venösen Zugangs, die Art des CBC (herausnehmbarer nicht getunnelter, getunnelter, implantierter „Port“).

Die Behandlung von CAIC umfasst eine Reihe von Maßnahmen:

Entfernung des Katheters

Die Kathetereinführstelle sollte sorgfältig untersucht werden. Tritt Eiter aus der Kathetereinführstelle aus oder zeigen sich andere Entzündungszeichen, sollte der Katheter entfernt werden. Bei Patienten mit septischem Schock sollte der Katheter entfernt und ein neuer Katheter an anderer Stelle eingeführt werden, sofern keine andere Infektionsquelle vorliegt. Ein getunnelter Blutbildkatheter oder ein implantierter Port wird im Falle einer Tunnel- oder Tascheninfektion entfernt. Liegen keine Anzeichen einer lokalen Entzündung und ein unkomplizierter Blutbildkatheter vor, kann versucht werden, den getunnelten Blutbildkatheter oder den implantierten Port ohne Entfernung zu desinfizieren. Erlauben die Art des isolierten Mikroorganismus (resistente Bakterienstämme oder Pilze) und der Schweregrad des Patientenzustands (septischer Schock, MOF) eine Desinfektion des Katheters und die Behandlung der Infektion nicht, sollte der Katheter entfernt werden.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Verschreibung von Antibiotika

Bei schweren Infektionen (schwere Sepsis, septischer Schock) oder verminderter Immunität (Neutropenie, Glukokortikoideinnahme, Urämie, Diabetes mellitus) sollte sofort eine empirische Antibiotikatherapie eingeleitet und nach Erhalt mikrobiologischer Analysedaten angepasst werden. Die empirische Behandlung umfasst in der Regel Medikamente, die gegen Staphylococcus epidermidis oder S. aureus wirksam sind. Patienten mit Immunsuppression, Neutropenie oder anderen Risikofaktoren für die Entwicklung einer gramnegativen Infektion sollten Antibiotika verschrieben werden, die gegen gramnegative Mikroorganismen wirksam sind. Bei mittelschweren bis leichten Infektionen sollte eine Antibiotikabehandlung erwogen werden. Wenn die Infektionssymptome jedoch nach Entfernung des Blutbildes verschwinden, ist eine Antibiotikatherapie nicht erforderlich.

Die Wahl des Medikaments und der Verabreichungsweg des Antibiotikums richten sich nach den Eigenschaften des isolierten Mikroorganismus, der Schwere der klinischen Manifestationen der Infektion und dem Design des Blutbildes. Es gibt drei Verabreichungswege für Antibiotika:

• Die systemische Therapie durch intravenöse Verabreichung wird im ersten Stadium und bei schwerem klinischen Verlauf der Infektion angewendet.
• Die orale Einnahme von Antibiotika ist ratsam, wenn sich der Zustand des Patienten stabilisiert und eine Fortsetzung der systemischen Antibiotikabehandlung erforderlich ist.
• Bei der „antibakteriellen Sperre“ (ähnlich der Heparin-„Sperre“) handelt es sich um die Einführung kleiner Mengen hochkonzentrierter Antibiotika-Lösungen in das Lumen des CBC mit anschließender mehrstündiger Einwirkung (z. B. 8–12 Stunden nachts, wenn das CBC nicht verwendet wird).

Letztere Methode wird allein oder in Kombination mit einer systemischen Antibiotikatherapie bei intraluminalen Infektionen des CBC angewendet, deren Entfernung nicht unbedingt erwünscht ist (z. B. bei einem Tunnel-CBC oder einem implantierten „Port“). Als „Lock“ können Vancomycin in einer Konzentration von 1–5 mg/ml, Gentamicin oder Amikacin in einer Konzentration von 1–2 mg/ml, Ciprofloxacin in einer Konzentration von 1–2 mg/ml verwendet werden. Antibiotika werden in 2–5 ml isotonischer Natriumchloridlösung unter Zusatz von 50–100 U Heparin gelöst. Vor der weiteren Verwendung des Katheters wird das Antibiotika-„Lock“ entfernt.

Werden koagulasenegative Staphylokokken nachgewiesen und ist der isolierte Stamm empfindlich gegenüber Methicillin, wird Oxacillin in einer Dosis von 2 g alle 4 Stunden intravenös verabreicht. Alternative Medikamente sind Cephalosporine der ersten Generation (Cefazolin 2 g alle 8 Stunden), Vancomycin in einer Dosis von 1 g alle 12 Stunden oder Cotrimoxazol 3-5 mg/kg alle 8 Stunden. Vancomycin hat Vorteile gegenüber Oxacillin und Cephalosporinen der ersten Generation, letztere sind jedoch aufgrund der zunehmenden Resistenz gegen Vancomycin vorzuziehen. Werden Methicillin-resistente Stämme koagulasenegativer Staphylokokken nachgewiesen, ist Vancomycin in einer Dosis von 1 g alle 12 Stunden intravenös das Medikament der Wahl. Das Medikament der zweiten Wahl ist Linezolid (Zyvox) in einer Dosierung von 600 mg alle 12 Stunden intravenös (für Erwachsene mit einem Körpergewicht < 40 kg beträgt die Linezolid-Dosis 10 mg/kg). Die Behandlungsdauer beträgt 7 Tage. Wird der Katheter nicht entfernt, wird die systemische Therapie durch eine „Antibiotika-Sperre“ für bis zu 10–14 Tage ergänzt.

Bei Nachweis von Methicillin-empfindlichem S. aureus wird Oxacillin in einer Dosis von 2 g alle 4 Stunden intravenös verabreicht. Alternativ kommen Cephalosporine der ersten Generation (Cefazolin 2 g alle 8 Stunden) infrage. Bei Nachweis von Methicillin-resistenten S. aureus-Stämmen ist Vancomycin in einer Dosis von 1 g intravenös alle 12 Stunden das Mittel der Wahl. Eine verminderte Empfindlichkeit von S. aureus gegenüber Vancomycin ist möglich. In diesem Fall werden Gentamicin oder Rifampicin zusätzlich verschrieben. Das Mittel der zweiten Wahl ist Linezolid, das alle 12 Stunden intravenös in einer Dosis von 600 mg verabreicht wird, oder Cotrimoxazol in einer Dosis von 3-5 mg/kg alle 8 Stunden (bei Empfindlichkeit). Bei der Isolierung Vancomycin-resistenter S. aureus-Stämme ist Linezolid das Mittel der Wahl. Es wird in einer Dosis von 600 mg intravenös im Abstand von 12 Stunden verabreicht (bei Erwachsenen < 40 kg beträgt die Linezolid-Dosis 10 mg/kg). Die Behandlungsdauer beträgt 14 Tage. Wird das Tunnelblutbild oder der Port nicht entfernt, wird ein „Antibiotika-Lock“ angelegt. Bei Endokarditis, persistierender oder rezidivierender Bakteriämie wird das Blutbild entfernt und die systemische Antibiotikatherapie für 4–6 Wochen fortgesetzt.

Zur Behandlung einer durch Enterokokken (E. faecalis oder E. faecium) verursachten CAI wird bei einer Empfindlichkeit gegenüber Ampicillin Ampicillin in einer Dosis von 2 g alle 4–6 Stunden als Monotherapie oder in Kombination mit Gentamicin in einer Dosis von 1 mg/kg alle 8 Stunden verschrieben. Vancomycin wird in dieser Situation aufgrund der möglichen Resistenzentwicklung nicht verschrieben. Bei einer Resistenz der Enterokokken gegen Ampicillin erfolgt die Behandlung mit Vancomycin als Monotherapie oder in Kombination mit Gentamicin. Das Medikament der zweiten Wahl ist Linezolid. Bei nachgewiesener Resistenz gegen Vancomycin ist Linezolid das Medikament der Wahl. Die Behandlungsdauer beträgt 14 Tage. Um die CAI zu erhalten, wird bis zu 14 Tage lang eine „Antibiotika-Sperre“ durchgeführt.

Zur Behandlung von Infektionen durch gramnegative Bakterien werden Antibiotika entsprechend der Empfindlichkeit des isolierten Mikroorganismus verschrieben. Beim Nachweis von E. coli oder Klebsiella spp. werden Cephalosporine der dritten Generation verschrieben (Ceftriaxon 1–2 g täglich). Alternative Medikamente sind Fluorchinolone (Ciprofloxacin, Levofloxacin) oder Aztreonam. Bei CAIC, verursacht durch Enterobacter spp. oder S. marcescens, sind Carbapeneme (Imipenem + Cilastatin 500 mg alle 6 Stunden oder Meropenem 1 g alle 8 Stunden) die Medikamente der ersten Wahl, Fluorchinolone (Ciprofloxacin, Levofloxacin) die Medikamente der zweiten Wahl. Zur Behandlung einer Infektion durch Acinetobacter spp. werden Ampicillin + Sulbactam in einer Dosis von 3 g alle 6 Stunden oder Carbapeneme (Imipenem + Cilastatin in einer Dosis von 500 mg alle 6 Stunden oder Meropenem in einer Dosis von 1 g alle 8 Stunden) verschrieben. Bei S-Maltophilie wird Cotrimoxazol in einer Dosis von 3–5 mg/kg alle 8 Stunden verschrieben. Alternativ wird Ticarcillin + Clavulansäure verschrieben. Zur Behandlung einer durch P. aeruginosa verursachten Infektion werden Cephalosporine der dritten Generation (Ceftazidim 2 g alle 8 Stunden) oder der vierten Generation (Cefepim 2 g alle 12 Stunden), Carbapeneme (Imipenem + Cilastatin 500 mg alle 6 Stunden oder Meropenem 1 g alle 8 Stunden), antipseudomonale β-Lactam-Antibiotika (Ticarcillin + Clavulansäure in einer Dosis von 3 g alle 4 Stunden) in Kombination mit Aminoglykosiden (Amikacin 15 mg/kg alle 24 Stunden) eingesetzt. Um das Blutbild zu erhalten, wird bis zu 14 Tage lang eine „Antibiotika-Sperre“ durchgeführt. Wenn keine Wirkung eintritt, wird das Blutbild entfernt und die systemische Antibiotikagabe für 10–14 Tage fortgesetzt.

Es muss berücksichtigt werden, dass empfohlene Antibiotikatherapieschemata, die in umfangreichen statistischen Daten eine hohe Wirksamkeit in Bezug auf einen bestimmten Mikroorganismustyp gezeigt haben, in Bezug auf einen bestimmten isolierten Stamm möglicherweise unwirksam sind, da die Empfindlichkeit gramnegativer Bakterien gegenüber Antibiotika sehr unterschiedlich sein kann.

Bei der Behandlung von CAI, die durch Pilzmikroflora (C albicans oder Candida spp.) verursacht wird, spielt Amphotericin B (intravenös in einer Dosis von 0,3–1 mg/kg täglich) die Hauptrolle. Fluconazol in einer Dosis von 400–600 mg alle 24 Stunden sollte nur bei nachgewiesener Empfindlichkeit des isolierten Pilzstamms verschrieben werden. Im Falle einer Pilzinfektion muss die CAI jeglicher Art aufgrund der mangelnden Wirksamkeit der Hygiene entfernt werden. Die Behandlung mit Antimykotika sollte 14 Tage nach dem letzten positiven Ergebnis der Blutkultur fortgesetzt werden.

Die Behandlung von durch seltene Mikroorganismen verursachtem CBC sollte unter Berücksichtigung der Antibiotikaempfindlichkeit erfolgen. Bei Nachweis von Corynebacterium spp. oder Flavobacterium spp. sollte Vancomycin verschrieben werden, bei Nachweis von B. cepacia Cotrimoxazol oder Carbapeneme, bei O. anthropi Cotrimoxazol oder Fluorchinolone, bei T. beigelii Ketoconazol und bei M. futfur Amphotericin B. In allen Fällen sollte das CBC entfernt werden. Bei Nachweis von M. futfur sollte die intravenöse Gabe von Fettemulsionen abgebrochen werden.

Bei Organfunktionsstörungen (Nieren- oder Leberversagen) ist eine entsprechende Anpassung der Antibiotikadosis erforderlich.

Komplizierte CAIC erfordert eine längere Antibiotikabehandlung bei Endokarditis – bis zu 4–6 Wochen, bei Osteomyelitis – bis zu 6–8 Wochen. Bei wirkungsloser Antibiotikabehandlung ist ein chirurgischer Eingriff angezeigt.

Behandlung von Komplikationen

Der pathogenetische Zusammenhang von Gerinnung und Infektionsprozessen führt häufig zu einer Thrombose der katheterisierten Zentralvene. In diesem Fall sollte eine Antikoagulanzientherapie mit Natriumheparin verordnet werden.

Chirurgische Behandlung

Die Behandlung der septischen Thrombophlebitis umfasst die obligatorische Entfernung des Katheters sowie die Eröffnung und Drainage oder Exzision der infizierten peripheren Vene. Ein chirurgisches Debridement ist bei subkutaner Phlegmone, eitriger Arthritis, Osteomyelitis und septischen Läsionen anderer Lokalisationen indiziert.

Prävention angiogener Infektionen

Die Prävention von Katheterinfektionen ist aufgrund ihrer hohen Effizienz von großer Bedeutung. Das System der Präventionsmaßnahmen basiert auf der Identifizierung von Risikofaktoren und deren Reduzierung durch verschiedene Präventionsmethoden.

Risikofaktoren für die Entwicklung einer angiogenen Infektion können in drei Hauptgruppen unterteilt werden.

• patientenbezogene Faktoren
  • o - extreme Altersgruppen (Kinder bis 1 Jahr, Erwachsene ab 60 Jahren),
  • Granulozytopenie (<1,5x10 ⁹ /l mit steigendem Risiko bei <0,5x10 ⁹ /l),
  • krankheits- oder behandlungsbedingte Immunsuppression,
  • Hautläsionen (Schuppenflechte, Verbrennungen),
  • Schwere der Erkrankung,
  • das Vorhandensein von Infektionskrankheiten oder Komplikationen,
• Faktoren im Zusammenhang mit Gefäßkathetern
  • Kathetermaterial und -design,
  • Möglichkeit eines Gefäßzugangs,
  • Dauer der Katheterisierung (>72 h),
• Faktoren im Zusammenhang mit der Platzierung und Verwendung von Kathetern
  • Gewährleistung der Asepsis bei der Installation und Verwendung des Katheters,
  • Vielzahl von Manipulationen

Die erste Gruppe von Faktoren lässt sich praktisch nicht korrigieren, daher beziehen sich Empfehlungen zur Vorbeugung von CAIC auf Faktoren der zweiten und dritten Gruppe.

Die führende Rolle in der Prävention spielen die professionelle Schulung des Personals und die strikte Einhaltung der Regeln der Antisepsis und Asepsis beim Einsetzen und Arbeiten mit Gefäßkathetern. Zu diesem Zweck sollte jedes Krankenhaus Anweisungen entwickeln, die eine Standardisierung der Arbeit des Personals und eine materielle Arbeitsgrundlage ermöglichen. Es ist notwendig, Schulungen mit dem Personal durchzuführen und Kenntnisse und Fähigkeiten zur Prävention nosokomialer Infektionen auf der Intensivstation zu kontrollieren. Die Schaffung spezialisierter Gruppen, die sich nur mit intravenösen Verabreichungen befassen, ermöglicht es, die Häufigkeit von KAIK um das 5- bis 8-fache zu reduzieren. Die Einhaltung aseptischer Anforderungen bei der Anlage eines CBC, ähnlich denen bei chirurgischen Eingriffen (Behandlung der Haut des Patienten im Punktionsbereich, Auskleidung des Operationsfeldes, Behandlung der Hände des Arztes, Verwendung steriler Handschuhe, Kittel, Maske und Haube) reduziert das Infektionsrisiko um das 4- bis 6-fache. Zur Behandlung der Haut des Patienten vor der Katheterisierung und während der Katheterpflege ist die Verwendung einer 10%igen Iodopyronlösung, einer 70%igen Ethanollösung und einer 2%igen wässrigen oder alkoholischen Chlorhexidinlösung erforderlich. Letztere ist wahrscheinlich die wirksamste Lösung zur Vorbeugung von CAI.

Die Katheterisierung der Vena subclavia ist mit einer geringeren CABG-Inzidenz verbunden als die Katheterisierung der Vena jugularis interna oder der Vena femoralis, die wiederum mit einer geringeren Anzahl von Mikroorganismen auf der Hautoberfläche im Bereich der CBC-Platzierung einhergeht. Polyurethan- oder Teflonkatheter sind weniger anfällig für Infektionen als Katheter aus Polyethylen oder Polyvinylchlorid. Die Verwendung von Kathetern mit einer antimikrobiellen Beschichtung aus Silbersulfadiazin und Chlorhexidin reduziert das CABG-Risiko innerhalb von 14 Tagen nach der Katheterisierung bei einer Patientengruppe mit erhöhtem CABG-Risiko. Tunnelkatheter mit einer Dacron- oder Silberhülle, die eine Infektion der Katheteraußenfläche verhindert, können die CABG-Inzidenz in den ersten 10–14 Tagen reduzieren.

Die systemische oder lokale („Antibiotika-Lock“ oder tägliche Behandlung des Katheteraustrittsbereichs) prophylaktische Anwendung von Antibiotika oder Antiseptika verringert die Häufigkeit und verzögert die Entwicklung einer CAI, erhöht jedoch das Risiko der Entstehung antibiotikaresistenter Bakterien und der Besiedlung der Katheter mit Pilzflora.

Es wurden keine Unterschiede in der CAIC-Inzidenz bei der Verwendung von einlumigen oder mehrlumigen (zwei- oder dreilumigen) CBCs festgestellt. Für die Katheterisierung sollte jedoch ein Katheter mit der Mindestanzahl an Lumen verwendet werden, die die Durchführung des Behandlungsprogramms gewährleistet.

Die Austauschintervalle für Infusionssysteme, Konnektoren, Hähne und andere mit Kathetern verbundene Teile müssen strikt eingehalten werden. Normalerweise erfolgt der Systemwechsel nach 72 Stunden. Bei der Infusion von Fettemulsionen sollte der Austauschzeitraum auf 12–24 Stunden verkürzt werden. Bei der Transfusion von Blutbestandteilen muss das System alle 12 Stunden ausgetauscht werden.

Ein geplanter Austausch des ZVK über einen Führungsdraht oder durch eine Änderung des Zugangs verringert das ZVK-Risiko nicht.

Eine wirksame Maßnahme zur Vorbeugung von CAI ist die regelmäßige Überprüfung und Beurteilung des Katheterzustands, die rechtzeitige Behandlung der Haut und der Austausch des Verbandes gemäß den Anweisungen der medizinischen Einrichtung und bei Kontamination.

Eine aktuelle und schrittweise Analyse der mit CVC verbundenen infektiösen Komplikationen ist äußerst wichtig. Sie ermöglicht es uns, Infektionsquellen und die Art der nosokomialen Mikroflora in einer bestimmten Abteilung zu ermitteln, Fehler in der Arbeit des Personals zu identifizieren und zu beseitigen sowie Präventionsmaßnahmen zu verbessern.