Atopische und allergische Erkrankungen: Ursachen, Symptome, Diagnose, Behandlung

Typ-I-Überempfindlichkeitsreaktionen umfassen atopische und viele allergische Erkrankungen. Die Begriffe „Atopie“ und „Allergie“ werden oft synonym verwendet, sind aber unterschiedliche Konzepte. Atopie ist eine überschießende IgE-vermittelte Immunreaktion; alle atopischen Erkrankungen sind Typ-I-Überempfindlichkeitsreaktionen. Eine Allergie ist jede überschießende Immunreaktion auf ein externes Antigen, unabhängig vom Mechanismus. Somit basiert jede Atopie auf einer allergischen Reaktion, doch viele allergische Reaktionen (z. B. Hypersensitivitätspneumonitis) sind keine atopischen Erkrankungen. Allergische Erkrankungen sind die häufigsten Erkrankungen des Menschen.

Atopie betrifft am häufigsten Nase, Augen, Haut und Lunge. Zu diesen Erkrankungen gehören atopische Dermatitis, Kontaktdermatitis, Urtikaria und Angioödem (das sich vor allem mit Hautläsionen oder Symptomen einer systemischen Erkrankung präsentieren kann), Latexallergie, allergische Lungenerkrankungen (z. B. Asthma, allergische bronchopulmonale Aspergillose, Hypersensitivitätspneumonitis) und allergische Reaktionen auf stechende Insekten.

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Ursachen atopischer Erkrankungen

Die Entstehung einer Allergie wird durch einen Komplex genetischer, umweltbedingter und lokaler Faktoren verursacht. Die Rolle genetischer Faktoren liegt im Vorhandensein einer erblichen Prädisposition für Erkrankungen, die mit Atopie und spezifischen HLA-Loci verbunden sind, sowie im Polymorphismus von Genen, die für die hohe Affinität der TNF-Kette des IgE-Rezeptors, IL-4nCD14, verantwortlich sind.

Umweltfaktoren interagieren mit genetischen Faktoren und sorgen so für die Aufrechterhaltung der Th2-Immunantwort, die die Eosinophilen- und IgE-Produktion aktiviert und proallergisch wirkt. Normalerweise verschiebt die erste Exposition gegenüber bakteriellen und viralen Infektionen sowie Endotoxinen (Lipopolysacchariden) in der frühen Kindheit die Reaktion vom natürlichen Th2 zum TM, das Th2 unterdrückt und Toleranz gegenüber fremden Antigenen induziert; dieser Mechanismus wird möglicherweise durch den Toll-like-Rezeptor-4 vermittelt und durch die Entwicklung einer Population regulatorischer T-Lymphozyten (CD4+, CD25+) realisiert, die die Th2-Antwort unterdrücken. In Industrieländern gibt es derzeit einen Trend zu kleinen Familien mit wenigen Kindern, einem saubereren häuslichen Umfeld, frühzeitiger Impfung und Antibiotikatherapie, wodurch Kinder vor einer solchen Antigenexposition bewahrt und die Th2-Unterdrückung unterdrückt wird; solche Verhaltensänderungen könnten die weite Verbreitung einiger allergischer Erkrankungen erklären. Weitere Faktoren, die zur Verbreitung allergischer Erkrankungen beitragen, sind chronischer Kontakt mit dem Allergen und Sensibilisierung, Ernährung und körperliche Aktivität.

Zu den lokalen Faktoren zählen Adhäsionsmoleküle des Epithels der Bronchien, der Haut und des Magen-Darm-Trakts, die Th2 zu den Zielgeweben leiten.

Das Allergen induziert somit eine IgE-vermittelte und Th2-Zell-Immunantwort. Allergene sind fast immer niedermolekulare Proteine, die häufig in Luftpartikeln vorkommen. Allergene wie Hausstaub, Hausstaubmilbenkot, Tierkot, Pflanzenpollen (Bäume, Gräser, Unkraut) und Schimmel sind häufig für die Entstehung akuter und chronischer allergischer Reaktionen verantwortlich.

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Pathologische Physiologie atopischer und allergischer Erkrankungen

Nach der Bindung des Allergens an IgE wird Histamin aus den intrazellulären Granula der Mastzellen freigesetzt. Diese Zellen kommen im gesamten Körper vor, ihre höchste Konzentration findet sich jedoch in Haut, Lunge und Magen-Darm-Schleimhaut. Histamin verstärkt die Aktivierung von Immunzellen und ist der primäre Mediator der klinischen Manifestation der Atopie. Gewebeschäden und verschiedene chemische Substanzen (z. B. Reizstoffe, Opioide, Tenside) können die Histaminfreisetzung direkt und ohne Beteiligung von IgE auslösen.

Histamin bewirkt eine lokale Vasodilatation (Erythem), die die Kapillardurchlässigkeit erhöht und Ödeme (Quaddeln) verursacht. Die Vasodilatation der umgebenden Arteriolen wird durch einen neuronalen Reflexmechanismus (Hyperämie) und die Stimulation sensorischer Endigungen (Juckreiz) vermittelt. Histamin bewirkt eine Kontraktion der glatten Muskelzellen der Atemwege (Bronchokonstriktion) und des Gastrointestinaltrakts (erhöhte gastrointestinale Motilität) sowie eine gesteigerte Speichel- und Bronchialsekretion. Bei systemischer Freisetzung wirkt Histamin als effektiver Arteriolendilatator und kann eine ausgedehnte periphere Blutstauung und Hypotonie verursachen. Eine zerebrale Vasodilatation kann bei der Entstehung von Kopfschmerzen vaskulärer Genese eine Rolle spielen. Histamin erhöht die Kapillardurchlässigkeit. Der daraus resultierende Verlust von Plasma und Plasmaproteinen aus dem Gefäßbett kann einen Kreislaufschock auslösen. Dies führt zu einem kompensatorischen Anstieg des Katecholaminspiegels, dessen Quelle chromaffine Zellen sind.

Symptome atopischer und allergischer Erkrankungen

Die häufigsten Symptome sind Rhinorrhoe, Niesen, verstopfte Nase (Beteiligung der oberen Atemwege), Dyspnoe und Dyspnoe (Beteiligung der unteren Atemwege) sowie Juckreiz (Augen, Haut). Zu den Symptomen gehören Schwellungen der Nasenmuscheln, Schmerzen in den Nebenhöhlen beim Abtasten, Dyspnoe, Bindehauthyperämie und -ödem sowie Lichenifikation der Haut. Stridor, Dyspnoe und manchmal Hypotonie sind lebensbedrohliche Anzeichen einer Anaphylaxie. Bei manchen Kindern äußern sich chronische allergische Läsionen durch einen schmalen und stark gewölbten Gaumen, ein schmales Kinn, einen verlängerten Oberkiefer mit tiefem Biss (allergisches Gesicht).

Diagnose von atopischen und allergischen Erkrankungen

Eine gründliche Anamnese ist in der Regel zuverlässiger als Tests und Screening. Die Anamnese umfasst Häufigkeit und Dauer der Anfälle, Veränderungen im Laufe der Zeit, bekannte Auslöser, den Zusammenhang mit Jahreszeiten oder einer bestimmten Situation (z. B. vorhersehbarer Beginn während der Pollensaison, nach Kontakt mit Tieren, Heu, Staub, bei körperlicher Betätigung, an bestimmten Orten), familiäre Vorbelastung mit ähnlichen Symptomen oder atopischen Erkrankungen sowie das Ansprechen auf die Behandlung. Das Erkrankungsalter kann für die Diagnose von Asthma wichtig sein, da Asthma im Kindesalter atonisch ist, Asthma nach dem 30. Lebensjahr hingegen nicht.

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Unspezifische Tests

Bestimmte Tests können bestätigen oder verneinen, dass die Symptome allergischer Natur sind.

Ein großes Blutbild wird bei allen Patienten durchgeführt, um eine Eosinophilie festzustellen, mit Ausnahme derjenigen, die Glukokortikoide erhalten; diese Medikamente senken den Eosinophilenspiegel. Ein Leukozytenwert von 5–15 % Eosinophilen deutet auf eine Atopie hin, gibt aber keinen Aufschluss über deren Spezifität; 16–40 % Eosinophile können sowohl eine Atopie als auch andere Erkrankungen (z. B. Arzneimittelüberempfindlichkeit, Krebs, Autoimmunerkrankungen, parasitäre Infektionen) anzeigen; 50–90 % Eosinophile sind kein Zeichen einer atopischen Erkrankung, sondern eher eines hypereosinophilen Syndroms oder des Vorhandenseins wandernder Helminthenlarven in den inneren Organen. Die Gesamtzahl der Leukozyten ist in der Regel normal.

Bindehaut, Nasensekret oder Speichel können auf Leukozyten untersucht werden; der Nachweis einer beliebigen Anzahl von Eosinophilen deutet auf eine Th2-vermittelte allergische Entzündung hin.

Erhöhte Serum-IgE-Spiegel sind bei atopischen Erkrankungen vorhanden, was jedoch kein schwerwiegendes diagnostisches Zeichen darstellt. Erhöhte IgE-Spiegel können auch bei parasitären Infektionen, infektiöser Mononukleose, Autoimmunerkrankungen, Arzneimittelallergien, Immundefizienzzuständen (Hyper-IgE-Syndrom, Wiskott-Aldrich-Syndrom) und einigen Formen des multiplen Myeloms auftreten. Die Bestimmung der IgE-Spiegel ist hilfreich für die weitere Therapie bei allergischer bronchopulmonaler Aspergillose.

Spezifische Tests

Bei Hauttests wird eine standardisierte Konzentration eines Antigens direkt in die Haut injiziert. Spezielle Tests werden durchgeführt, wenn eine sorgfältige Anamnese und allgemeine Untersuchung die Ursache der Symptome nicht ergeben haben. Hauttests sind bei der Diagnose von Rhinosinusitis und Konjunktivitis aussagekräftiger als bei der Diagnose von allergischem Asthma oder Nahrungsmittelallergien. Die Negativreaktion auf Nahrungsmittelallergien ist sehr hoch. Die am häufigsten verwendeten Antigene sind Pollen (von Bäumen, Gräsern, Unkraut), Schimmel, Hausstaubmilben, Tierdung und -serum, Insektengift, Nahrungsmittel und β-Lactam-Antibiotika. Die Wahl des zu verabreichenden Antigens richtet sich nach der Anamnese und dem geografischen Standort. Zwei Technologien können angewendet werden: subkutan (Injektion) und intradermal. Mit der ersteren Methode lässt sich eine größere Anzahl von Allergenen erkennen. Der intradermale Test ist sensitiver, aber weniger spezifisch. Mit ihm kann die Empfindlichkeit gegenüber einem Allergen beurteilt werden, wenn die Ergebnisse des subkutanen Tests negativ oder fraglich sind.

Beim subkutanen Test wird ein Tropfen Antigenextrakt auf die Haut aufgetragen. Anschließend wird die Haut gedehnt und durch den Extrakttropfen mit der Spitze einer 27-Gauge-Nadel in einem 20°-Winkel oder mit einem zugelassenen Gerät punktiert oder durchstochen. Bei der intradermalen Technik wird der Extrakt mit einer 0,5- oder 1-mm-Spritze und einer 27-Gauge-Nadel mit kurzem Anschliff intradermal injiziert, um eine 1- oder 2-mm-Quaddel (normalerweise etwa 0,02 ml) zu erzeugen. Sowohl beim subkutanen als auch beim intradermalen Test sollte die Injektion einer weiteren Lösung als Negativkontrolle und von Histamin (10 mg/ml beim subkutanen Test, 0,01 ml in einer 1:1000-Lösung beim intradermalen Test) als Positivkontrolle erfolgen. Bei Patienten mit einer seltenen generalisierten Reaktion (weniger als einmal pro Jahr) auf das getestete Antigen beginnt die Studie mit einem 100-fach verdünnten Standardreagenz, dann mit dem 10-fachen und schließlich mit der Standardkonzentration. Der Test gilt als positiv, wenn Blasen und Hyperämie auftreten und der Blasendurchmesser nach 15–20 Minuten 3–5 mm größer ist als bei der Negativkontrolle. Eine falsch positive Reaktion tritt bei Dermographismus auf (Blasen und Hyperämie werden durch Streicheln oder Skarifizieren der Haut hervorgerufen). Eine falsch negative Reaktion tritt bei unsachgemäßer Lagerung oder Nichteinhaltung des Verfallsdatums des Allergenextrakts oder bei der Einnahme bestimmter Medikamente (z. B. Antihistaminika) auf, die die Reaktivität unterdrücken.

Der Radioallergosorbent-Test (RAST) weist allergenspezifisches Serum-IgE nach und wird eingesetzt, wenn ein Hauttest kontraindiziert ist, beispielsweise bei generalisierter Dermatitis, Dermographismus, einer anaphylaktischen Reaktion auf ein Allergen in der Anamnese oder der Notwendigkeit der Einnahme von Antihistaminika. Ein bekanntes Allergen in Form eines unlöslichen Polymer-Allergen-Konjugats wird mit Serum vermischt und mittels ¹²⁵ I-markierter Anti-1gE-Antikörper nachgewiesen. Allergenspezifisches IgE im Serum bindet an das Konjugat und wird durch Messung der ¹²⁵ I-markierten Antikörper nachgewiesen.

Provokationstests beinhalten den direkten Kontakt der Schleimhäute mit dem Allergen und werden bei Patienten eingesetzt, bei denen eine Reaktion dokumentiert werden muss (z. B. um eine berufliche Exposition oder Behinderung festzustellen) und manchmal auch zur Diagnose einer Nahrungsmittelallergie. Ophthalmologische Tests bieten gegenüber Hauttests keine Vorteile und werden nur selten durchgeführt. Die nasale oder bronchiale Verabreichung des Provokationsmittels ist ebenfalls eine mögliche Testmethode, aber eine bronchiale Provokation wird nur dann angewendet, wenn die klinische Bedeutung eines positiven Hauttests unklar ist oder keine Antigenextrakte verfügbar sind (z. B. bei berufsbedingtem Asthma).

Behandlung von atopischen und allergischen Erkrankungen

Umweltkontrolle

Die Beseitigung oder Vermeidung des Kontakts mit dem Allergen ist die Grundlage der Allergiebehandlung.

Daher sollten Kissen aus synthetischen Fasern und ein dichter Bezug auf den Matratzen bevorzugt werden. Bettwäsche muss häufig in heißem Wasser gewaschen werden. Weiche Möbelpolster, Stofftiere, Teppiche und der Kontakt mit Haustieren sollten vermieden werden. Kakerlaken sollten bekämpft werden. Es wird auch empfohlen, Luftentfeuchter in Toiletten, Kellern und anderen schlecht belüfteten, feuchten Räumen einzusetzen. Weitere Maßnahmen können die Behandlung von Wohnräumen mit Staubsaugern und HEPA-Filtern, die Beseitigung von Nahrungsmittelallergenen, die Beschränkung von Haustieren auf bestimmte Räume und die häufige Nassreinigung von Möbeln und Teppichen sein. Weitere nicht-allergene Auslöser allergischer Reaktionen (Zigarettenrauch, starke Gerüche, reizender Rauch, Luftverschmutzung, niedrige Temperaturen, hohe Luftfeuchtigkeit) sollten ausgeschlossen oder streng kontrolliert werden.

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Antihistaminika

Antihistaminika beeinflussen weder die Produktion noch den Stoffwechsel von Histamin, sondern blockieren dessen Rezeptoren. H2-Blocker sind die Hauptstütze der Therapie allergischer Erkrankungen. H2-Blocker werden hauptsächlich zur Unterdrückung der Magensäuresekretion eingesetzt und sind in der Behandlung von Allergien nur von begrenztem Nutzen; sie können bei bestimmten atopischen Erkrankungen, insbesondere bei chronischer Urtikaria, eingesetzt werden.

Orale H2-Blocker dienen der symptomatischen Behandlung verschiedener atopischer und allergischer Erkrankungen (saisonaler Heuschnupfen, allergische Rhinitis, Konjunktivitis, Urtikaria, andere Dermatosen, leichte Reaktionen auf inkompatible Bluttransfusionen und Röntgenkontrastmittel). Bei allergischer Bronchokonstriktion und Vasodilatation sind sie weniger wirksam. Der Wirkungseintritt erfolgt in der Regel innerhalb von 15–30 Minuten, der maximale Effekt innerhalb von 1 Stunde, die Wirkdauer beträgt in der Regel 3–6 Stunden.

Orale H2-Blocker können sedierend oder nicht sedierend wirken (wobei eine geringere Sedativität bevorzugt wird). Sedierende Antihistaminika sind weitgehend rezeptfrei erhältlich. Alle diese Medikamente haben eine signifikante sedierende und anticholinerge Wirkung; sie unterliegen jedoch auch Einschränkungen bei der Anwendung bei älteren Patienten, bei Patienten mit Glaukom, beginnender Prostatahyperplasie, Verstopfung oder Demenz. Nicht sedierende (nicht anticholinerge) Antihistaminika sind zu bevorzugen, sofern keine Sedierung erforderlich ist (z. B. nächtliche Behandlung von Allergien oder kurzfristige Behandlung von Schlaflosigkeit bei Erwachsenen oder Übelkeit bei jüngeren Patienten). Anticholinerge Wirkungen können auch teilweise den Einsatz sedierender Antihistaminika zur symptomatischen Behandlung von Rhinorrhoe bei akuten Atemwegsinfektionen rechtfertigen.

Antihistaminlösungen können intranasal (Azelastin bei Rhinitis) oder in Form von Augentropfen (Azelastin, Emedastin, Ketotifen, Levocabastin, Olopatadin bei Konjunktivitis) angewendet werden. Diphenhydramin ist auch zur topischen Anwendung erhältlich, wird jedoch nicht zur Anwendung empfohlen. Seine Wirksamkeit ist nicht nachgewiesen. Es kann bei Kleinkindern, die gleichzeitig orale H2-Blocker einnehmen, eine Arzneimittelallergie auslösen. Es kann zu einer anticholinergen Intoxikation kommen.

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Mastzellstabilisatoren

Beispiele für diese Medikamentengruppe sind Cromoglicinsäure und Nedocromil. Diese Medikamente blockieren die Freisetzung von Mediatoren aus Mastzellen; sie werden eingesetzt, wenn andere Medikamente (Antihistaminika, topische Glukokortikoide) unwirksam sind oder schlecht vertragen werden. Auch ophthalmische Formen werden verwendet (z. B. Lodoxamid, Olopatadin, Pemirolast).

Entzündungshemmende Medikamente.

NSAR sind unwirksam. Glukokortikoide können intranasal oder oral verabreicht werden. Orale Glukokortikoide werden bei systemischen, schweren, aber selbstlimitierenden allergischen Erkrankungen (z. B. saisonalen Asthmaanfällen, schwerer, ausgedehnter Kontaktdermatitis) und zur Behandlung von Erkrankungen eingesetzt, die auf die derzeitige Therapie nicht ansprechen.

Antileukotrien-Medikamente werden zur Behandlung von leichtem anhaltendem Asthma und saisonaler allergischer Rhinitis eingesetzt.

Anti-1gE-Antikörper (Omalizumab) werden zur Behandlung von mittelschwerem bis anhaltendem oder schwerem Asthma eingesetzt, das auf die Standardtherapie nicht anspricht; dieses Medikament kann zur Behandlung von therapieresistenter allergischer Rhinitis eingesetzt werden.

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Immuntherapie

Der Kontakt mit einem Allergen in schrittweise ansteigenden Dosen (Hypo- oder Desensibilisierung) durch Injektion oder in hohen Dosen sublingual kann Toleranz induzieren und wird angewendet, wenn der Kontakt mit dem Allergen nicht vermieden werden kann und eine medikamentöse Therapie nicht den gewünschten Erfolg bringt. Der Mechanismus ist unbekannt, könnte aber mit der Induktion von IgG zusammenhängen, das mit IgE um das Allergen konkurriert und die Bindung von IgE an seine Rezeptoren auf Mastzellen blockiert; oder er könnte mit der Induktion von Interferon γ, IL-12 und von TM-Lymphozyten sezernierten Zytokinen oder der Induktion regulatorischer T-Lymphozyten zusammenhängen.

Um die volle Wirkung zu erzielen, sollten die Injektionen monatlich verabreicht werden. Die übliche Anfangsdosis liegt bei 0,1 bis 1,0 biologisch aktiven Einheiten (BAU), abhängig von der anfänglichen Empfindlichkeit, und wird dann wöchentlich oder alle zwei Wochen um das Zweifache pro Injektion erhöht, bis die maximal tolerierte Konzentration erreicht ist. Die Patienten sollten während jeder Dosiserhöhung 30 Minuten lang beobachtet werden, da nach der Injektion das Risiko einer Anaphylaxie besteht. Die Höchstdosis sollte das ganze Jahr über alle 4 bis 6 Wochen verabreicht werden. Eine solche Behandlung ist selbst bei saisonalen Allergien besser als eine Behandlung vor oder während der Saison. Bei dieser Behandlung werden Allergene verwendet, deren Kontakt sich normalerweise nicht vermeiden lässt: Pollen, Hausstaubmilben, Schimmel und das Gift stechender Insekten. Insektengift wird nach Gewicht standardisiert, die übliche Anfangsdosis liegt bei 0,01 µg und die übliche Erhaltungsdosis bei 100 bis 200 µg. Eine Desensibilisierung gegen Tierhaare wird häufig bei Patienten angewendet, die den Kontakt mit dem Allergen nicht vermeiden können (Tierärzte, Labormitarbeiter). Es gibt jedoch keine ausreichenden Belege für ihren Nutzen. Eine Desensibilisierung gegen Nahrungsmittel ist nicht angezeigt.

Inhalierte nasale Glukokortikoide und Mastzellmembranstabilisatoren

Vorbereitung	Dosierung pro Injektion	Anfangsdosis	Anzahl der Dosen in einer Dose (pro Nasenloch)
Inhalative nasale Glukokortikoide
Beclomethasondipropionat	42 µg	> 12 Jahre: 2 bis 4 mal täglich 1 Sprühstoß. 6-12 Jahre: 2-mal täglich 1 Sprühstoß	200
Budesonid	32 µg	6 Jahre: 2 Sprühstöße 2- bis 4-mal täglich
Flunisolid	50 mcg	6–14 Jahre: 3-mal täglich 1 Sprühstoß in jedes Nasenloch oder 2- bis 3-mal täglich 2 Sprühstöße in jedes Nasenloch	125
Fluticason	50 mcg	4–12 Jahre: einmal täglich 1 Sprühstoß in jedes Nasenloch. > 12 Jahre: einmal täglich 2 Sprühstöße in jedes Nasenloch.	120
Triamcinolonacetonid	55 mcg	> 6 Jahre: 2 Sprühstöße 1 Mal pro Tag	100
Systemische Glukokortikoide
Dexamethason	84 µg	6–12 Jahre: 1–2 Sprühstöße 2-mal täglich. > 12 Jahre: 2 Sprühstöße 2- bis 4-mal täglich	170
Mastzellstabilisatoren
Cromoglicinsäure	5,2 mg	6 Jahre: 1 Sprühstoß 3 bis 4 mal täglich
Nedocromil	1,3 mg	6 Jahre: 2-mal täglich 1 Sprühstoß in jedes Nasenloch

Eine Desensibilisierung gegen Penicillin und fremdes (xenogenes) Serum kann durchgeführt werden.

Nebenwirkungen treten in der Regel bei einer Überdosierung auf, manchmal auch bei unvorsichtiger intramuskulärer oder intravenöser Verabreichung des Arzneimittels. Sie äußern sich in einer Vielzahl von Symptomen, von leichtem Husten oder Niesen bis hin zu generalisierter Urtikaria, schwerem Asthma, anaphylaktischem Schock und manchmal zum Tod. Sie können durch eine sehr geringe Dosiserhöhung, Wiederholung oder Dosisreduktion bei übermäßiger lokaler Reaktion auf die vorherige Injektion (2,5 cm Durchmesser) oder Dosisreduktion bei Verwendung von Frischextrakten verhindert werden. Es wird empfohlen, die Dosis von Pollenpräparaten während der Blütezeit zu reduzieren.