Atresie und Verengung der Nasengänge: Ursachen, Symptome, Diagnose, Behandlung

Atresie und Verengung der Nasengänge können angeboren oder erworben sein. Im letzteren Fall können sie durch entzündlich-eitrige Erkrankungen unspezifischer und spezifischer Natur verursacht werden, die in einem Vernarbungsprozess mit der Bildung von Synechien oder totalen Narbenhäuten enden und eine oder beide Nasenhälften vollständig vom Atmungsprozess ausschließen. Entsprechend ihrer anatomischen Lage werden diese pathologischen Zustände in vordere, die mit den Nasenlöchern und dem Vestibulum der Nase zusammenhängen, mediane, in den mittleren Abschnitten der inneren Nase gelegene und hintere, auf Höhe der Choanen gelegene, unterteilt.

Vordere Atresie und Stenose des Nasenvorhofs. Ein Nasenlochverschluss kann angeboren oder erworben sein. Ein angeborener Verschluss ist selten und äußert sich durch das Vorhandensein einer Hautmembran, seltener durch Bindegewebe und äußerst selten durch ein Knorpel- oder Knochenseptum. Das Auftreten dieser Deformität ist auf eine gestörte Resorption von Epithelgewebe zurückzuführen, das die Nasenlöcher des Fötus bis zum 6. Monat des intrauterinen Lebens verstopft. Ein erworbener Verschluss wird häufiger beobachtet und ist auf den Vernarbungsprozess zurückzuführen, der bei Erkrankungen wie Syphilis, Lupus, Masern, Diphtherie, Scharlach, Traumata und häufigen wiederholten Kauterisationen im angegebenen Bereich auftritt. Normalerweise ist der Nasenlochverschluss einseitig und selten beidseitig. Das obturierende Diaphragma kann unterschiedlich dick und dicht, massiv oder perforiert, marginal oder mit einer oder zwei Öffnungen sein.

Die Behandlung ist chirurgisch, langwierig und oft erfolglos, da die Tendenz zur Wiederherstellung des Verschlusses durch die Vermehrung von Narbengewebe und die Kontraktion des die Nasenlöcher bildenden Gewebes stark ausgeprägt ist. Wiederholte Operationen führen oft zu noch größeren Deformationen des Nasenvorhofs, was häufig zu Konflikten zwischen Patient und Arzt führt.

Das Hauptprinzip der Behandlung der Naseneingangsatresie besteht in der Entfernung überschüssigen Gewebes und der Abdeckung der Wundoberfläche mit einem dünnen Hautlappen auf einem Stiel aus dem nächstgelegenen Gesichtsbereich. Der Lappen wird mit Haarnähten und Tampons oder einem elastischen Gummischlauch fixiert, der nicht auf den Lappen drücken darf, da er sonst abstirbt, sondern ihn nur in Kontakt mit der darunterliegenden Wundoberfläche hält.

Insuffizienz ("Schwäche") der Nasenflügel. Diese Entwicklungsanomalie wird durch eine beidseitige Atrophie der Muskeln der äußeren Nase verursacht: des Muskels, der die Oberlippe und den Nasenflügel anhebt, und des Nasenmuskels selbst, der aus zwei Bündeln besteht - dem Quermuskel, der die Nasenöffnungen verengt, und dem Nasenflügelmuskel, der den Nasenflügel nach unten zieht und das Nasenloch erweitert. Die Funktion dieser Muskeln besteht darin, bei verstärkter Atmung beim Einatmen den Naseneingang zu erweitern, die Nasenflügel auseinander zu bewegen und sie beim Ausatmen zusammenzuführen. Die Atrophie dieser Muskeln geht auch mit einer Knorpelatrophie einher. Bei Atrophie dieser Muskeln verkümmern auch die Knorpel der Seitenwand der Nase, wodurch der Nasenflügel dünn wird und seine Steifheit verliert. Diese Veränderungen führen zum Verlust der physiologischen Funktion der Nasenlöcher, die Nasenflügel verwandeln sich in passive Klappen, die beim Einatmen kollabieren und sich beim Ausatmen unter dem Einfluss des Luftstroms weiten.

Nach den Beobachtungen von V. Rakovyanu entwickelt sich eine Insuffizienz der Nasenflügel über einen langen Zeitraum (15–20 Jahre) mit chronischen Nasenatmungsstörungen (Adenoidismus, Nasenpolypen, Choanalatresie usw.).

Die Behandlung dieser Anomalie besteht darin, keilförmige Einschnitte an der Innenseite der Nasenflügel vorzunehmen und deren Ränder zu vernähen, um den Nasenflügeln eine gewisse Steifheit zu verleihen, oder röhrenförmige Prothesen zu tragen. Unter geeigneten anatomischen Bedingungen ist es möglich, Autoknorpelplatten aus der Nasenscheidewand zu implantieren.

Medianatresie und Stenose der Nasengänge. Diese Art der Verstopfung der Nasengänge wird durch die Bildung von Synechien (faserigen Strängen) zwischen der Nasenscheidewand und den Nasenmuscheln, meist der unteren, verursacht. Die Bildung von Synechien kann durch wiederholte chirurgische Eingriffe in der Nase verursacht werden, bei denen die Integrität der Schleimhaut der gegenüberliegenden Oberflächen verletzt wird. Beidseitig gebildete, wachsende und sich berührende Granulationen bilden Narbengewebe, das die lateralen und medialen Oberflächen der Nasengänge strafft und verengt, bis hin zur vollständigen Obliteration. Ursachen für Synechien können auch Verletzungen der inneren Nase sein, bei denen keine rechtzeitige fachärztliche Versorgung erfolgte, sowie verschiedene banale und spezifische Infektionskrankheiten.

Die Behandlung erfolgt chirurgisch und besteht aus der volumetrischen Resektion von Verwachsungen und der Trennung der Wundoberflächen mit Tampons oder speziellen Einlegeplatten, z. B. einem gereinigten Röntgenfilm. Bei massiven Verwachsungen werden manchmal nicht nur die Verwachsungen entfernt, sondern auch die Nasenmuscheln reseziert, um ein positives Ergebnis zu erzielen. Bei einer Abweichung der Nasenscheidewand in Richtung der entfernten Verwachsungen wird eine Cristotomie oder submuköse Resektion der Nasenscheidewand durchgeführt.

Eine andere Form der Medianstenose der Nasengänge kann eine Dysgenesie einiger morphologischer Elemente der inneren Nase mit Veränderungen ihrer Form, Lokalisation und ihres Volumens sein. Grundsätzlich umfasst diese Art von Anomalie eine Hyperplasie der Nasenmuscheln, die sowohl deren Weichteile als auch das Knochenskelett betrifft. In diesem Fall wird, abhängig von der Art der Hyperplasie, eine submuköse Resektion der Nasenmuscheln oder ihre laterale Dislokation durchgeführt, indem sie mit Hilfe der Äste des Killianschen Nasenspiegels gewaltsam gebrochen wird. Im letzteren Fall wird, um die Muscheln in der gegebenen Position zu halten, auf der Seite der Operation eine straffe Tamponade der Nase durchgeführt, die bis zu 5 Tage aufrechterhalten wird.

Ist eine Verschiebung der unteren Nasenmuschel auf die beschriebene Weise nicht möglich, empfiehlt BV Shevrygin (1983) folgende Manipulation: Die Nasenmuschel wird mit einer kräftigen Pinzette auf ganzer Länge gefasst und durch Anheben an der Ansatzstelle gebrochen (Hebelmechanismus). Danach lässt sie sich leichter zur Nasenaußenwand verschieben.

Bei einer medialen Position der mittleren Nasenmuschel, die die Riechspalte bedeckt und nicht nur die Nasenatmung, sondern auch die Riechfunktion verhindert, wird die laterale Position dieser Muschel nach der Methode von BV Shevrygin und MK Manyuk (1981) vorgenommen. Das Wesentliche dieser Methode ist wie folgt: Nach der Anästhesie wird die Nasenmuschel an der Stelle der stärksten Krümmung mit einer Struycken-Schere quer eingeschnitten. Dann wird das gekrümmte Segment mit den Zweigen des Killian-Spiegels seitlich bewegt und eine fest gerollte Gazerolle zwischen ihm und der Nasenscheidewand eingeführt. Bei einer Krümmung des vorderen Abschnitts der Muschel empfehlen die Autoren, die Operation durch einen Einschnitt an der Stelle ihrer Befestigung zu ergänzen, was ihre größere Beweglichkeit sicherstellt.

Zu den Ursachen einer medianen Nasenobstruktion können auch Dystopien einzelner anatomischer Strukturen der Nasenhöhle gehören, die dadurch gekennzeichnet sind, dass normale Strukturen bei ihrer Entwicklung an einer ungewöhnlichen Stelle enden. Zu solchen Anomalien gehören bullöse mittlere Nasenmuschel (Concha bullosa), Dystopien der Nasenscheidewand und ihrer Teile usw.

Die häufigste Anomalie in der Entwicklung endonasaler Strukturen ist die Bulla der mittleren Nasenmuschel – eine der Zellen des Siebbeins. Der Ursprung der Bulla kann auf ein konstitutionelles Merkmal der Entwicklung des Siebbeins zurückzuführen sein, das mit anderen Anomalien in der Entwicklung des Gesichtsskeletts kombiniert werden kann. Er kann aber auch auf eine chronische, langfristige Ethmoiditis zurückzuführen sein, die zu einer Zunahme des Zellvolumens führt, einschließlich der Zelle der mittleren Nasenmuschel. Dies wird meist durch Exzision mit einem fenestrierten Conchotom durchgeführt. Dies führt jedoch häufig zur Bildung von Synechien. Daher empfehlen einige Autoren bei dieser Art von Dysplasie entweder eine Sublysatresektion des pneumatisierten Teils der Bulla (bei kleinen und mittleren Größen) oder die sogenannte knochenplastische Chirurgie bei großen Bullae.

Bei der ersten Methode wird die Schleimhaut oberhalb der Nasenflügel vertikal eingeschnitten, vom Knochenteil getrennt, die Knochenblase entfernt, der entstandene Schleimhautlappen an der Nasenaußenwand platziert und mit einem Tampon fixiert.

Die zweite Methode unterscheidet sich dadurch, dass nicht der gesamte Knochensack entfernt wird, sondern nur der an die Nasenscheidewand angrenzende Teil. Der verbleibende Teil wird mobilisiert und zur Bildung einer normalen mittleren Nasenmuschel verwendet. Die entstandene Muschel wird mit einem Schleimhautlappen abgedeckt, da sonst der freiliegende Knochen mit Granulationsgewebe bedeckt werden kann, was zu Narbenbildung und Verwachsungen führen kann.

Hintere Atresie.

Pathologische Anatomie. Diese pathologischen Zustände sind vor allem durch eine Choanalatresie gekennzeichnet. Diese kann vollständig oder partiell, beidseitig oder einseitig sein und mehrere Öffnungen im Verschlussgewebe aufweisen. Dieses kann faserig, knorpelig oder knöchern sein oder Kombinationen dieser drei Gewebearten aufweisen. Die Dicke des Zwerchfells, das die Nasenhöhle vom Nasenrachenraum trennt, variiert zwischen 2 und 12 mm. Am häufigsten ist ein einseitiger Choanalokklusion. Die Ursache ist meist angeboren, seltener das Ergebnis radikaler chirurgischer Eingriffe in diesem Bereich mit der Tendenz zur übermäßigen Narbenbildung.

Die Pathogenese der angeborenen Choanalatresie ist bis heute umstritten: Einige Autoren gehen davon aus, dass die Ursache eine angeborene Syphilis ist, während andere glauben, dass es sich bei der Choanalatresie um eine embryonale Entwicklungsanomalie handelt, bei der es zu keiner Resorption der bukkal-nasalen Membran kommt, aus der sich der weiche Gaumen bildet.

Die Symptome äußern sich hauptsächlich in einer beeinträchtigten Nasenatmung, abhängig vom Grad der Durchgängigkeit der Choanen. Bei der am häufigsten vorkommenden einseitigen Atresie ist eine Nasenhälfte verstopft, bei beidseitiger Atresie fehlt die Nasenatmung vollständig. Neugeborene mit totaler Choanalatresie können nicht normal atmen oder saugen und starben in der Vergangenheit in den ersten Tagen nach der Geburt. Bei einer partiellen Choanalatresie kann das Kind zwar trinken, allerdings nur mit großen Schwierigkeiten (Würgen, Husten, Atembeschwerden, Stridor, Zyanose). Das Überleben eines Kindes mit kompletter Atresie ist nur möglich, wenn rechtzeitig am ersten Tag nach der Geburt ein geeigneter chirurgischer Eingriff zur Sicherstellung der Nasenatmung durchgeführt wird. Bei einer partiellen Atresie hängt die Lebensfähigkeit des Kindes vom Grad seiner Anpassung an die Mundatmung ab. Bei Kindern und Erwachsenen tritt vor allem eine partielle Choanalatresie in unterschiedlichem Ausmaß auf, die zumindest eine minimale Möglichkeit der Nasenatmung gewährleistet.

Weitere Symptome sind Geruchs- und Geschmacksstörungen, Kopfschmerzen, Schlafstörungen, Reizbarkeit, erhöhte Müdigkeit, Verzögerungen der körperlichen (Gewicht und Größe) und geistigen Entwicklung, kraniofaziale Dysmorphie usw.

Bei der anterioren Rhinoskopie zeigt sich in der Regel eine Nasenscheidewandverkrümmung auf der Atresieseite, die Nasenmuscheln sind atrophisch, auf der gleichen Seite zyanotisch und das Lumen des gemeinsamen Nasengangs ist zu den Choanen hin verengt. Bei der posterioren Rhinoskopie zeigt sich das Fehlen des Lumens in einer oder beiden Choanen aufgrund ihrer Überdeckung mit glattem Bindegewebe.

Die Diagnose wird anhand subjektiver und objektiver Daten gestellt. Zusätzliche Untersuchungen werden mittels Sondierung durch die Nase mit einer Knopfsonde sowie Röntgenaufnahmen durchgeführt, die eine Unterscheidung zwischen fibröser und knorpeliger Atresie und Knochenatresie ermöglichen.

Die Differentialdiagnose erfolgt mit Polypen und Tumoren des Nasenrachenraums.

Behandlung. Bei Neugeborenen wird die Nasenatmung unmittelbar nach der Geburt als Notfallmaßnahme wiederhergestellt. Anzeichen einer Choanalatresie sind fehlende Nasenatmung bei geschlossenem Mund, Zyanose der Lippen und des Gesichts, starke Angstzustände sowie das Ausbleiben normaler postnataler Atmung und Schreien. Bei solchen Neugeborenen wird eine Öffnung im Zwerchfell vorgenommen, die die Choanen vom Nasopharynx abschließt. Dies geschieht mithilfe einer Sonde, eines Trokars oder eines anderen Metallinstruments wie einer Kanüle zur Sondierung des Gehörgangs und einer sofortigen Erweiterung der Öffnung mit einer Kürette.

Bei Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen wird der chirurgische Eingriff planmäßig durchgeführt. Er besteht aus der Entfernung des fibrösen oder knorpeligen Diaphragmas und dem Erhalt des Choanenlumens durch Platzierung einer Sonde mit entsprechendem Durchmesser. Bei einer Knochenatresie ist der chirurgische Eingriff erheblich komplizierter, da vor der Durchführung des Hauptschritts der Operation Zugang zur zu resezierenden Knochenscheidewand geschaffen werden muss. Dazu werden mehrere vorbereitende Schritte durchgeführt, darunter die Entfernung der unteren Nasenmuscheln, die teilweise oder vollständige Resektion der Nasenscheidewand oder ihre Mobilisierung. Erst danach wird die Knochenobstruktion entfernt, indem sie mit einem Meißel abgeschlagen und die Öffnung mit einer Knochenzange erweitert wird. Rhinologische Chirurgen haben verschiedene Herangehensweisen an das Eingriffsobjekt entwickelt – endonasal, transseptal, transmaxillär und transpalatinal. Die geschaffene Öffnung wird mit Hilfe spezieller Drainagen erhalten.

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