Morbus Bechterew: Behandlung und Prognose

Die Behandlung des Morbus Bechterew verfolgt mehrere Ziele: die Verringerung der Schwere von Entzündungen und Schmerzen sowie die Verhinderung der Entwicklung und des Fortschreitens von Wirbelsäulen- und Gelenkbeweglichkeitsstörungen. Mit dem Aufkommen von TNF-α-Hemmern wird ein wichtigeres Therapieziel vielversprechend: die Verlangsamung des Krankheitsverlaufs im Allgemeinen. Überzeugende Beweise für die Umsetzung einer solchen Möglichkeit liegen jedoch noch nicht vor.

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Indikationen für einen Krankenhausaufenthalt

• Die Unmöglichkeit, eine vollständige Untersuchung ambulant durchzuführen, insbesondere wenn die selbstständige Mobilität des Patienten eingeschränkt ist.
• Die Notwendigkeit, den Zustand des Patienten während der Pulsglukokortikoidtherapie oder während der ersten Infusionen von Infliximab (in einigen Fällen) zu überwachen.
• Entwicklung eines kompletten atrioventrikulären Blocks (zum Zwecke der Installation eines künstlichen Herzschrittmachers).
• Ausschluss einer Wirbelsäulenfraktur bei anhaltender lokaler Schmerzzunahme an der Wirbelsäule nach Verletzungen und Stürzen.
• Durchführung operativer Eingriffe an Gelenken, Wirbelsäule oder Herz.

Indikationen für die Konsultation anderer Spezialisten

• Alle Patienten sollten von einem Physiotherapielehrer beraten werden.
• Bei Auftreten einer Uveitis ist eine sofortige Konsultation eines Augenarztes notwendig.
• Bei Auftreten einer Aortenklappeninsuffizienz oder atrioventrikulärer Erregungsleitungsstörungen ist eine Konsultation mit einem Kardiologen (Herzchirurgen) angezeigt.
• Bei anhaltenden, erheblichen Funktionsstörungen der Hüft- und Kniegelenke sowie ausgeprägter Kyphose ist eine Konsultation mit einem Orthopäden erforderlich.

Nichtmedikamentöse Behandlung der Bechterew-Krankheit

Ein obligatorischer Bestandteil der Behandlung der Bechterew-Krankheit ist die tägliche Durchführung einer Reihe von Übungen, die darauf abzielen, den größtmöglichen Bewegungsumfang der Wirbelsäule und der großen Gelenke zu erhalten und die Skelettmuskulatur zu stärken. Patienten mit geringer Aktivität des Prozesses können Radonbäder und Schlammanwendungen als zusätzliche Methode zur Linderung von Wirbelsäulenschmerzen verschrieben werden. Regelmäßige Massagen der Rückenmuskulatur sind sinnvoll.

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Medikamentöse Behandlung der Bechterew-Krankheit

NSAR sind bei der Behandlung des Morbus Bechterew bei der überwiegenden Mehrheit der Patienten von größter Bedeutung. Indomethacin und Diclofenac werden zuerst eingesetzt, Nimesulid und Aceclofenac seltener, und nur in Einzelfällen werden andere NSAR verschrieben. Zu Beginn der Therapie wird die maximale Tagesdosis empfohlen. Eine ausreichende Anzahl von Dosen des zervikalen Mittels während des Tages wird individuell ausgewählt. Bei nächtlichen Schmerzen und starker Morgensteifigkeit ist es ratsam, das Medikament separat abends einzunehmen. Sofern sie gut verträglich und wirksam sind, werden NSAR dauerhaft in einer individuell ausgewählten Dosis oder (bei spontaner oder anderweitig behandlungsbedingter Linderung von Schmerzen und Steifheit) nach Bedarf angewendet.

Wenn NSAIDs nicht ausreichend wirksam sind, wird Patienten mit peripherer Arthritis (Enthesitis) die lokale Verabreichung von Glukokortikosteroiden verschrieben, und wenn keine Besserung eintritt, wird Sulfasalazin in einer Dosis von 2-3 g / Tag für mindestens 4 Monate verwendet. Methotrexat, Leflunomid sowie andere Medikamente der DMARD-Gruppe (Ciclosporin, Hydroxychloroquin, Goldsalze und andere Medikamente) sind bei der Behandlung der Bechterew-Krankheit im Allgemeinen unwirksam. Wenn das klinische Bild von Spondylitis-Symptomen dominiert wird (starke Schmerzen, auch nachts, Steifheit, hoher BASDAI-Index), können hohe Dosen von Glukokortikosteroiden (Methylprednisolon oder Dexamethason in einer Einzeldosis von 500-1000 mg bzw. 60-120 mg) 1-3 Tage lang intravenös durch Infusion (Infusionsdauer - 40-45 Minuten) verabreicht werden. Diese Behandlung der Bechterew-Krankheit ist bei den meisten Patienten wirksam, und eine Besserung ist bereits am ersten Tag der Therapie zu beobachten, die Wirkungsdauer beträgt jedoch in der Regel nicht mehr als 2-4 Wochen. Wenn sich der Gesundheitszustand über einen längeren Zeitraum (6 Monate oder länger) verbessert, kann diese Behandlung der Bechterew-Krankheit (bei Exazerbationen) wiederholt werden.

Die orale Gabe von Glukokortikosteroiden in niedrigen Dosen ist bei Patienten mit ankylosierender Spondylitis meist wirkungslos. Sie werden nur bei akuter Uveitis anterior (bei unzureichender Wirkung der lokalen Therapie) eingesetzt, manchmal auch bei Karditis, Valvulitis, Aortitis und IgA-Nephritis sowie bei hohem Fieber aufgrund der Grunderkrankung.

Bei anhaltend hoher Aktivität des Prozesses (BASDA1-Indexwert von 40 oder mehr), die trotz angemessener Behandlung der ankylosierenden Spondylitis anhält, oder bei schlechter Verträglichkeit, insbesondere bei Patienten mit Faktoren einer ungünstigen Krankheitsprognose, ist die Gabe von TNF-α-Hemmern (Infliximab usw.) angezeigt. Infliximab wird in einer Einzeldosis von 5 mg/kg Körpergewicht angewendet. Die ersten drei intravenösen Infusionen werden im Abstand von 2 bis 4 Wochen verabreicht. Wenn sich der Zustand des Patienten dann deutlich verbessert hat (Verringerung von Schmerzen und Schwere anderer Entzündungserscheinungen, Verringerung der allgemeinen Krankheitsaktivität um mindestens 50 %), wird Infliximab in individuell festgelegten Abständen (normalerweise nach 6–8 Wochen) wiederholt, um die Remission aufrechtzuerhalten. Wenn nach den ersten drei Infusionen keine deutliche Besserung eintritt, wird die Behandlung der ankylosierenden Spondylitis mit Infliximab abgebrochen. Die Schwere der Arzneimittelwirkung ist unterschiedlich: Bei den meisten Patienten werden eine deutliche Verbesserung des Wohlbefindens und eine positive Dynamik aller wichtigen Entzündungsmanifestationen festgestellt, Remissionen treten jedoch selten auf, und ein Absetzen der Behandlung des Morbus Bechterew führt fast immer zu einer allmählichen Verschlimmerung. Infliximab kann sich positiv auf häufig wiederkehrende Uveitis auswirken, die auf eine konventionelle Therapie anspricht. Die Verträglichkeit von Infliximab, das Spektrum der Nebenwirkungen sowie die Kontraindikationen für die Verabreichung ähneln denen bei anderen Erkrankungen (z. B. rheumatoider und Psoriasis-Arthritis). Adalimumab hat eine vergleichbare therapeutische Wirkung bei Patienten, die sich durch die Möglichkeit der Anwendung in Form von subkutanen Injektionen auszeichnet.

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Chirurgische Behandlung der Bechterew-Krankheit

Patienten benötigen möglicherweise chirurgische Eingriffe an Gelenken, insbesondere an Hüftgelenken (Endoprothetik). Bei anhaltender Synovitis der Kniegelenke ist eine Synovektomie angezeigt. Chirurgische Eingriffe sind bei schweren kyphotischen Deformitäten der Wirbelsäule sowie bei Subluxation des medianen Atlantoaxialgelenks bekannt. Bei Patienten mit schwerer Herzklappeninsuffizienz sind Prothesen und bei einem vollständigen AV-Block die Implantation eines künstlichen Herzschrittmachers angezeigt.

Weiteres Management

Die ankylosierende Spondylitis ist eine chronische Erkrankung, die sowohl vom Patienten als auch von Fachärzten überwacht werden sollte. Wird Morbus Bechterew diagnostiziert, sollte eine Behandlung durchgeführt werden. In den meisten Fällen ist die Prognose relativ günstig. Eine gewisse Anpassung des Lebensstils und der körperlichen Aktivität des Patienten ist notwendig. Besonders wichtig sind spezielle Übungen zur Erhaltung maximaler Beweglichkeit aller Teile der Wirbelsäule und der großen Gelenke. Die Übungen sollten täglich mindestens 30 Minuten lang durchgeführt werden. Gleichzeitig ist es notwendig, körperliche Aktivitäten zu vermeiden, die mit einer Überlastung der Muskulatur der Schiene einhergehen, sowie Sport. Regelmäßiges Schwimmen im Pool ist sinnvoll. Im Schlaf wird empfohlen, eine harte Matratze und kleine Kissen zu verwenden. Der Arbeitsplatz sollte so eingerichtet sein, dass ein krummes Sitzen vermieden wird. Das langfristige Tragen von Korsetts oder die Verwendung von Orthesen für die Wirbelsäule führt zu einer Schwächung der Rückenmuskulatur und wird daher nicht empfohlen. Diätetische Einschränkungen sind nicht erforderlich. Allgemeine Maßnahmen zur Vorbeugung akuter Darm- und Urogenitalinfektionen, die sich verschlimmern können, sollten strikt eingehalten werden. Bei Auftreten einer Augenentzündung ist eine sofortige Konsultation eines Augenarztes angezeigt.

Ungefähre Dauer der Arbeitsunfähigkeit

Wird individuell festgelegt.

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Vorhersage

Der Krankheitsverlauf und die Progressionsgeschwindigkeit sind schwer vorherzusagen. Extreme Verlaufsvarianten (zu schnelles oder sehr langsames Fortschreiten) werden selten beobachtet, die meisten Patienten haben jedoch einen wellenförmigen Verlauf, und die Aktivität kann ohne Therapie spontan abklingen. Es wurde festgestellt, dass der weitere Verlauf umso schwerwiegender ist, je stärker die Funktionsstörung der Wirbelsäule und der Gelenke 10 Jahre nach Beginn des pathologischen Prozesses ist. Die Prognose ist schlechter, wenn sich eine ankylosierende Spondylitis im Kindesalter entwickelt, sowie bei frühen (und in den ersten Krankheitsjahren) Schäden an Hüftgelenken, Augen, Aorta, mit dem Auftreten von radiologischen Veränderungen und Funktionsstörungen der Wirbelsäule, mit einer schwachen Wirkung von NSAIDs.

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