Kawasaki-Krankheit

Das Kawasaki-Syndrom ist ein mukokutanes lymphatisches Syndrom, das vor allem bei Kindern auftritt, große, mittlere und kleine (vor allem Koronar-) Arterien befällt und durch hohes Fieber, Bindehautentzündung, vergrößerte Halslymphknoten, polymorphen Ausschlag an Körper und Gliedmaßen, rissige Lippen, Entzündung der Schleimhäute („Himbeerzunge“), Erythem an Handflächen und Füßen und eine stetige Zunahme der Blutplättchenzahl gekennzeichnet ist.

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Epidemiologie des Kawasaki-Syndroms

Das Kawasaki-Syndrom tritt hauptsächlich bei Kindern auf, etwa gleichmäßig bei Jungen und Mädchen. Kinder erkranken am häufigsten in den ersten zwei Lebensjahren. Weltweit liegt die Inzidenz zwischen 3 und 10 pro 100.000 Kinder, in Japan ist die Inzidenz des Kawasaki-Syndroms jedoch höher (bis zu 150 Neuerkrankungen pro Jahr pro 100.000 Kinder). Laut K. Taubert hat das Kawasaki-Syndrom in den USA den ersten Platz unter den erworbenen Herzerkrankungen bei Kindern eingenommen und das rheumatische Fieber verdrängt.

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Ursachen des Kawasaki-Syndroms

Die Ursache des Kawasaki-Syndroms ist unbekannt. Eine erbliche Veranlagung ist möglich. Als wahrscheinliche Erreger gelten Bakterien (Propionobakterien, anaerobe Streptokokken), Rickettsien und Viren (hauptsächlich Herpesviren). Die Erkrankung entwickelt sich häufig vor dem Hintergrund einer vorangegangenen Entzündung der Atemwege.

In der akuten Phase des Kawasaki-Syndroms kommt es zu einer Abnahme der CD8+ T-Lymphozyten und einer Zunahme der CD4+ T-Lymphozyten und B-Lymphozyten. Die Konzentration proinflammatorischer Zytokine (IL-1, TNF-α, IL-10) steigt im Blut an. Antineutrophile zytoplasmatische Antikörper, die mit Cathepsin G, Myeloperoxidase und neutrophilen α-Granula reagieren, werden mit unterschiedlicher Häufigkeit nachgewiesen. Auch IgM mit Komplementaktivierungsfähigkeit wird häufig im Serum nachgewiesen.

Pathologische Merkmale: Das Kawasaki-Syndrom ist eine systemische Vaskulitis, die Arterien unterschiedlicher Größe, am häufigsten mittelgroße (Gefäße der Nieren und des Herzens), befällt und zur Entwicklung von Aneurysmen und Entzündungen der inneren Organe führt.

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Symptome der Kawasaki-Krankheit

Das Kawasaki-Syndrom beginnt in der Regel akut mit hohem Fieber, das intermittierend ist, aber in der Regel fieberhafte Werte (38-40 °C) erreicht. Seine Dauer beträgt, unabhängig von der Einnahme von Acetylsalicylsäure und Antibiotika, mindestens 1-2 Wochen, überschreitet aber selten 1 Monat. Vor dem Hintergrund der Einnahme von Acetylsalicylsäure, Glukokortikosteroiden und insbesondere bei der Einführung von intravenösem Immunglobulin wird eine Abnahme der Schwere der Temperaturreaktion und eine Verkürzung ihrer Dauer beobachtet. Es wird angenommen, dass anhaltendes Fieber zur Entwicklung von Koronararterienaneurysmen beiträgt und das Risiko eines tödlichen Krankheitsverlaufs erhöht.

Haut- und Schleimhautläsionen entwickeln sich innerhalb der ersten 2–4 Tage nach Krankheitsbeginn. Fast 90 % der Patienten entwickeln eine bilaterale Konjunktivitis ohne ausgeprägte exsudative Erscheinungen mit vorherrschenden Läsionen der bulbären Bindehaut. Sie ist häufig mit einer anterioren Uveitis kombiniert. Entzündliche Veränderungen der Augen halten 1–2 Wochen an.

Bei fast allen Patienten werden Schäden an Lippen und Mundhöhle diagnostiziert. Es kommt zu Rötungen, Schwellungen, Trockenheit, Rissen und Blutungen der Lippen sowie zu Vergrößerung und Rötung der Mandeln. In der Hälfte der Fälle wird eine Himbeerzunge mit diffusem Erythem und Hypertrophie der Papillen festgestellt.

Eines der frühesten Anzeichen des Kawasaki-Syndroms ist ein polymorpher Hautausschlag. Er tritt bei fast 70 % der Patienten innerhalb der ersten fünf Tage nach Fieberbeginn auf. Es zeigt sich ein urtikarielles Exanthem mit großen erythematösen Plaques und makulopapulösen Elementen, das einem Erythema multiforme ähnelt. Der Ausschlag ist am Rumpf, in den proximalen Teilen der oberen und unteren Extremitäten sowie im Perineum lokalisiert.

Wenige Tage nach Ausbruch der Krankheit treten Rötungen und/oder Schwellungen der Haut an Handflächen und Fußsohlen auf. Sie gehen mit starken Schmerzen und eingeschränkter Beweglichkeit der Finger und Zehen einher. Nach 2–3 Wochen schält sich die Epidermis in den betroffenen Bereichen ab.

Bei 50–70 % der Patienten kommt es zu einer ein- oder beidseitigen schmerzhaften Vergrößerung (mehr als 1,5 cm) der Halslymphknoten. Eine Lymphadenopathie entwickelt sich meist gleichzeitig mit Fieber. In manchen Fällen geht ihr ein Anstieg der Körpertemperatur voraus.

Bei fast der Hälfte der Patienten finden sich pathologische Veränderungen des Herz-Kreislauf-Systems. In der akuten Phase der Erkrankung sind Tachykardie, Galopprhythmus, Schädigung des Reizleitungssystems und Kardiomegalie die häufigsten (80 %) Anzeichen einer Myokarditis. Häufig entwickelt sich ein akutes Herz-Kreislauf-Versagen, seltener eine Perikarditis.

Schäden an den Herzklappen (Valvulitis, Papillarmuskeldysfunktion) werden selten beobachtet. Einige Publikationen beschreiben die Entwicklung einer Aorten- und/oder Mitralklappeninsuffizienz. Bis zum Ende der ersten Krankheitswoche entwickeln 15–25 % der Patienten Symptome einer Angina pectoris oder eines Myokardinfarkts. Die Angiographie dokumentiert Dilatationen und/oder Aneurysmen der Koronararterien, meist lokalisiert in den proximalen Gefäßabschnitten.

Zu den systemischen Manifestationen des Kawasaki-Syndroms gehören Gelenkschäden, die bei 20–30 % der Patienten auftreten. Diese Schäden führen zu Polyarthralgie oder Polyarthritis der kleinen Gelenke von Händen und Füßen sowie der Knie- und Sprunggelenke. Die Dauer des Gelenksyndroms beträgt höchstens 3 Wochen.

Bei einigen Patienten kommt es zu Veränderungen im Verdauungssystem (Erbrechen, Durchfall, Bauchschmerzen). In einigen Fällen werden Urethritis und aseptische Meningitis diagnostiziert.

Charakteristisch ist die ungewöhnlich hohe Erregbarkeit der Kinder, die stärker ausgeprägt ist als bei anderen fiebrigen Erkrankungen. Einige Patienten entwickeln kleine aseptische Pusteln an den Ellenbogen, oberhalb der Kniegelenke und im Gesäß. Es sind Querstreifen an den Nägeln zu beobachten.

Oft sind auch andere Arterien betroffen: die Arteria subclavia, die Arteria ulnaris, die Arteria femoralis und die Arteria iliaca – mit der Bildung von Gefäßaneurysmen an den Entzündungsstellen.

Die wichtigsten klinischen Manifestationen des Kawasaki-Syndroms sind Fieber, Haut- und Schleimhautläsionen (polymorpher Hautausschlag, rissige Lippen, Plantar- und Palmarerythem, „Himbeerzunge“), Koronarsyndrom, Lymphadenopathie.

Bei 50 % der Patienten ist eine Beteiligung des Herzens und der Blutgefäße festzustellen, die sich in Myokarditis, Perikarditis, Arteriitis mit Aneurysmenbildung und Arrhythmien äußern kann. Das Kawasaki-Syndrom ist die häufigste Ursache für plötzlichen Herztod und Herzinfarkt im Kindesalter. Eine späte kardiale Komplikation sind chronische Aneurysmen der Koronararterien, deren Größe das Risiko für einen Herzinfarkt bei erwachsenen Patienten mit Kawasaki-Syndrom bestimmt. Gemäß den Empfehlungen der American Heart Association werden alle Patienten mit Kawasaki-Syndrom auf Myokardischämie, Klappeninsuffizienz, Dyslipidämie und Bluthochdruck überwacht.

Diagnose des Kawasaki-Syndroms

Im allgemeinen Bluttest: erhöhte ESR- und CRP-Konzentration, normochrome normozytäre Anämie, Thrombozytose, Leukozytose mit Linksverschiebung. Erhöhte Aminotransferase-Spiegel, insbesondere ALT, werden festgestellt. Ein Anstieg des aPL (hauptsächlich IgG) im Blut dient häufig als Marker für eine Koronarthrombose.

Im EKG können eine Verlängerung der PQ- und QT-Intervalle, eine Verkürzung der ST-Welle, eine Senkung der ST-Strecke und eine Inversion der T-Welle festgestellt werden. Arrhythmien sind möglich. Echokardiographie ist eine sehr aussagekräftige Methode zur Diagnose des Kawasaki-Syndroms und von Herzerkrankungen.

Eine weitere diagnostische Methode ist die Koronarangiographie.

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Diagnostische Anzeichen

• Mindestens 5 Tage anhaltendes Fieber, das trotz der Einnahme von Antibiotika bestehen bleibt.
• Bilaterale Konjunktivitis.
• Typische Veränderungen der Lippen und der Mundhöhle: rissige Lippen, Trockenheit, Rötung der Mundschleimhaut, „Himbeerzunge“.
• Vergrößerte zervikale Lymphknoten nicht eitriger Natur.
• Polymorphe Hautausschläge, vorwiegend am Rumpf.
• Schäden an Händen und Füßen: Erythem der Fußsohlen und Handflächen, deren Schwellung, Abschälen während der Erholungsphase.

Die Identifizierung von 5 von 6 Anzeichen ermöglicht eine zuverlässige Diagnose der „Kawasaki-Krankheit“. Bei 4 Anzeichen sind zur Bestätigung der Diagnose Echokardiographie- und Koronarangiographiedaten erforderlich, mit deren Hilfe Aneurysmen der Koronararterien erkannt werden können.

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Behandlung des Kawasaki-Syndroms

Die Behandlung des Kawasaki-Syndroms umfasst die Gabe von NSAR (Acetylsalicylsäure in einer Tagesdosis von 80–100 mg/kg in drei Dosen, anschließend eine Einzeldosis von 10 mg/kg, bis die Aneurysmen vollständig zurückgegangen sind). Normales Immunglobulin vom Menschen wird ebenfalls in einer Dosis von 2 g/kg einmalig oder 0,4 g/kg über 3–5 Tage verabreicht, vorzugsweise in den ersten 10 Tagen der Erkrankung. Eine mögliche Verabreichungsform ist eine monatliche Gabe.

Bei einer Koronarstenose ist die Langzeitgabe von Ticlopidin (5 mg/kg KG pro Tag) oder Dipyridamol (in gleicher Dosierung) angezeigt. Bei schweren Koronargefäßschädigungen ist ein aortokoronarer Arterienersatz angezeigt.

Wichtig ist, dass Genesene ein hohes Risiko für die frühzeitige Entwicklung einer Arteriosklerose haben und daher unter ärztlicher Aufsicht stehen sollten.

Prognose der Kawasaki-Krankheit

In den meisten Fällen ist die Prognose des Kawasaki-Syndroms günstig. Sie hängt jedoch weitgehend vom Schweregrad der Läsion, vor allem der Koronararterien, ab.

Zu den ungünstigen Prognosefaktoren zählen der Ausbruch der Krankheit bei Kindern über 5 Jahren, ein Rückgang des Hämoglobins, ein starker Anstieg der BSG und die langfristige Aufrechterhaltung erhöhter CRP-Werte.

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Geschichte des Problems

Diese Vaskulitis wurde erstmals 1961 in Japan entdeckt. Eine detaillierte Beschreibung der Krankheit erfolgte 1967 durch T. Kawasaki.

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