Chololithiasis: Ursachen, Symptome, Diagnose, Behandlung

Cholithiasis beinhaltet das Vorhandensein eines oder mehrerer Konkremente (Gallensteine) in der Gallenblase.

In den USA leiden 20% der über 65-Jährigen an Gallensteinen, und die meisten Störungen in den extrahepatischen Gallenwegen sind auf Cholelithiasis zurückzuführen. Gallensteine können asymptomatisch sein oder Gallenkolik verursachen, aber ohne Dyspepsie. Andere wichtige Komplikationen der Cholelithiasis sind Cholezystitis; Obturation der Gallenwege (Konkremente im Gallengang), manchmal mit Infektion (Cholangitis); sowie Gallen-Pankreatitis. Die Diagnose wird normalerweise mit Ultraschall gestellt. Wenn Cholelithiasis Komplikationen verursacht, wird es notwendig, Cholezystektomie durchzuführen.

[1], [2], [3], [4], [5]

Was verursacht Cholelithiasis?

Risikofaktoren für die Bildung von Gallensteinen sind weibliches Geschlecht, Fettleibigkeit, Alter, ethnische Zugehörigkeit (für die amerikanischen Indianer), westliche Art der Ernährung und Vererbung.

Gallensteine und Gallenschlamm werden aus verschiedenen Arten von Substanzen gebildet.

Cholesterinsteine machen mehr als 85% der Gallensteine in westlichen Ländern aus. Drei Bedingungen sind für die Bildung von cholesterischen Gallensteinen notwendig.

1. Galle ist übersättigt mit Cholesterin. Typischerweise wird wasserunlösliches Cholesterin wasserlöslich, wenn es mit Gallensalzen und Lecithin kombiniert wird. In diesem Fall werden gemischte Micellen gebildet. Gipernasyschennost Galle mit Cholesterin kann zu einem erhöhten Sekretion von Cholesterol zurückzuführen sein (z.B. Diabetes), die Sekretion von Gallensalzen zu reduzieren (z.B. Malabsorption von Fett) oder Lecithin-Mangel (z.B. Genetische Erkrankung verursacht progressive Form intrahepatische Cholestase erbliche).
2. Überschüssiges Cholesterin fällt aus der Lösung in Form von festen Mikrokristallen aus. Die Ausfällung wird durch Mucin, Fibronectin, Su-Globulin oder Immunglobulin beschleunigt. Apolipoproteine A-I und A-II können den Prozess verlangsamen.
3. Mikrokristalle bilden Komplexe. Das Verfahren der Aggregation Mucin erleichtert wird, verminderte Kontraktilität der Gallenblase (die eine direkte Folge von überschüssigem Cholesterin in die Galle ist) und die Darmpassage verlangsamt, wodurch bakterielle Cholsäure Desoxycholsäure transformieren.

Das Gallensediment besteht aus Bilirubinat-Ca, Mikrokristallen aus Cholesterin und Mucin. Schlacken entstehen bei Stauungen in der Gallenblase, die während der Schwangerschaft oder bei vollständiger parenteraler Ernährung (PPP) beobachtet werden. Grundsätzlich sind die Schlämme asymptomatisch und verschwinden, wenn die erste Bedingung für die Steinbildung beseitigt ist. Auf der anderen Seite kann der Schlamm zu Gallenkolik, Bildung von Gallensteinen oder Pankreatitis führen.

Schwarz pigmentierte Steine sind klein und fest, bestehend aus Calcium-Bilirubinat und anorganischen Ca-Salzen (z. B. Calciumcarbonat, Calciumphosphat). Faktoren, die die Steinbildung beschleunigen, sind Alkoholismus, chronische Hämolyse und seniles Alter.

Braun pigmentierte Steine sind weich und fettig, bestehend aus Bilirubinat und Fettsäuren (Calciumpalmitat oder -stearat). Sie entstehen durch Infektion, parasitäre Invasion (z. B. Leberegel in Asien) und Entzündungen.

Gallensteine erhöhen sich um etwa 1-2 mm pro Jahr und erreichen 5-20 Jahre in einer Größe, die spezifische Störungen verursachen kann. Die meisten Gallensteine bilden sich in der Gallenblase, aber braune Pigmentsteine können sich in den Kanälen bilden. Gallensteine können nach Cholezystektomie in den Gallengang wandern oder, insbesondere bei braunen Pigmentsteinen, durch Stauung oberhalb der Striktur entstehen.

Symptome der Cholelithiasis

In 80% der Fälle sind Gallensteine asymptomatisch; In den restlichen 20% variiert die Symptomatik der Erkrankung von Gallenkolik und Zeichen der Cholezystitis bis zu schweren und lebensbedrohlichen Cholangitis. Patienten mit Diabetes sind für besonders schwere Manifestationen der Erkrankung prädisponiert. Steine können ohne klinische Manifestationen in den Vesikelkanal wandern. Bei einer Blockade des Ductus cysticus treten jedoch gewöhnlich Schmerzen auf (Gallenkolik). Schmerzen treten im rechten oberen Quadranten auf, können jedoch häufig lokalisiert oder in anderen Teilen des Abdomens manifestiert werden, insbesondere bei Diabetikern und älteren Menschen. Schmerzen können in den Rücken oder Arm ausstrahlen. Es beginnt plötzlich, wird intensiver für 15 Minuten bis 1 Stunde, bleibt für 1-6 Stunden konstant, dann nach 30-90 Minuten verschwindet es allmählich und nimmt den Charakter von dumpfem Schmerz an. Der Schmerz ist normalerweise stark. Oft gibt es Übelkeit und Erbrechen, aber weder Fieber noch Schüttelfrost treten auf. Bei der Palpation werden mäßige Schmerzen im rechten Hypochondrium und Epigastrium festgestellt, jedoch werden keine peritonealen Symptome verursacht, und Laborindikatoren liegen innerhalb der Norm. Zwischen den Episoden des Schmerzes fühlt sich der Patient gut.

Obwohl nach schweren Mahlzeiten Schmerzen wie Gallenkolik auftreten können, sind fetthaltige Nahrungsmittel kein spezifischer provozierender Faktor. Symptome von Dyspepsie, wie Aufstoßen, Blähungen, Erbrechen und Übelkeit, sind nicht vollständig mit Erkrankungen der Gallenblase verbunden. Diese Symptome können bei Cholelithiasis, Magengeschwüren und bei Funktionsstörungen des Gastrointestinaltraktes beobachtet werden.

Die Schwere und Häufigkeit der Gallenkolik korreliert schwach mit pathologischen Veränderungen in der Gallenblase. Gallenkolik kann in Abwesenheit von Cholezystitis entstehen. Wenn die Kolik jedoch länger als 6 Stunden dauert, gibt es Erbrechen oder Fieber, die Wahrscheinlichkeit einer akuten Cholezystitis oder Pankreatitis ist hoch.

Diagnose von Cholelithiasis

Verdacht auf das Vorhandensein von Gallensteinen tritt bei Patienten mit Gallenkolik. Labortests sind in der Regel nicht informativ. Ultraschall der Bauchhöhle ist die wichtigste Methode zur Diagnose von Cholezystolithiasis und die Sensitivität und Spezifität der Methode beträgt 95%. Sie können auch das Vorhandensein von Gallenschlamm erkennen. CT und MRT sowie die orale Cholezystographie (derzeit selten, aber ausreichend informativ) sind alternativ. Der endoskopische Ultraschall ist besonders aussagekräftig bei der Diagnose von Gallensteinen mit einer Größe von weniger als 3 mm, wenn andere Methoden gemischte Ergebnisse liefern. Der asymptomatische Verlauf von Gallensteinen wird oft bei anderen Indikationen zufällig entdeckt (z. B. Werden 10-15% der verkalkten Nicht-Cholesterinsteine auf einfachen Röntgenaufnahmen sichtbar).

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Behandlung von Cholelithiasis

Asymptomatische Gallensteine

Klinische Anzeichen von asymptomatischen Gallensteinen treten durchschnittlich bei 2% der Patienten pro Jahr auf. Die meisten Patienten mit asymptomatischer Cholezystolithiasis halten es nicht für sinnvoll, alle Unannehmlichkeiten, Kosten und Risiken eines chirurgischen Eingriffs zu nehmen, um ein Organ zu entfernen, dessen Krankheit sich trotz aller möglichen Komplikationen niemals klinisch manifestieren kann. Bei Patienten mit Diabetes sollten jedoch asymptomatische Gallensteine entfernt werden.

Gallensteine mit klinischen Symptomen

Obwohl in den meisten Fällen spontan Gallenkolik entstehen, wieder auftreten Gallen Pathologie Symptome bei 20-40% der Patienten pro Jahr, und Komplikationen wie Cholezystitis, holedo-holitiaz, Cholangitis und Pankreatitis auftreten, in 1-2% pro Jahr Patienten. So gibt es alle Indikationen für die Entfernung der Gallenblase (Cholezystektomie).

Offene Cholezystektomie, die Laparotomie beinhaltet, ist eine sichere und effektive Operation. Wenn es in einer geplanten Weise vor der Entwicklung von Komplikationen durchgeführt wird, überschreitet die Gesamtletalität nicht 0,1-0,5%. Die laparoskopische Cholezystektomie war jedoch die Methode der Wahl. Bei dieser Operationsmethode ist die Genesung schneller, mit geringfügigen postoperativen Beschwerden, die kosmetischen Ergebnisse sind besser und die Rate postoperativer Komplikationen oder Mortalität verschlechtert sich nicht. In 5% der Fälle, wegen der Schwierigkeiten der vollständigen anatomischen Bildgebung der Gallenblase oder der Möglichkeit von Komplikationen bei der laparoskopischen Cholezystektomie, gehen Sie zu einer offenen Operation. Älteres Alter erhöht im Allgemeinen das Risiko für jede Art von Intervention.

Bei Patienten mit Gallenkolik verschwinden in der Regel Episoden von Schmerzen nach Cholezystektomie. Aus unerklärten Gründen verschwanden diese Symptome bei einer Anzahl von Patienten, die vor der Operation an Dyspepsie und einer Intoleranz bei fetter Nahrung litten, nach der Operation. Die Cholezystektomie führt nicht zu Ernährungsproblemen, und nach der Operation sind keine Einschränkungen in der Ernährung erforderlich. Einige Patienten entwickeln Durchfall, oft aufgrund von Malabsorption von Gallensalzen.

Patienten, die eine Operation kontraindiziert ist oder das Risiko einer Operation ausreichend hoch ist (beispielsweise Begleiterkrankungen oder seniles Alter) kann manchmal ein Verfahren, Verwendung von Gallensteinen vorgesehen, die orale Verabreichung von Gallensäuren für mehrere Monate zu lösen. Die Steine sollten von Cholesterin (strahlendurchlässige mit einer einfachen Bauch Radiographie) besteht, muß azhelchny Blase nicht blockiert wird, wird diese bestätigt durch holestsintigrafii oder, wenn möglich, peroralnoyholetsistografii. Einige Kliniker glauben jedoch, dass die Steine im Hals des Blasenganges nicht zu seiner Obturation führen, und empfehlen daher nicht, eine Cholecintigraphie oder eine orale Cholezystographie durchzuführen. Verwendet Ursodiol (Ursodeoxycholsäure) 8-10 mg / kg / Tag oral in 2-3 geteilten Dosen; Einnahme der Hauptdosis des Medikaments am Abend (zum Beispiel 2/3 oder 3/4) reduziert die Sekretion und Sättigung der Galle mit Cholesterin. Aufgrund des hohen Verhältnisses von Oberfläche zu Volumen lösen sich kleine Gallensteine schneller auf (z. B. Lösen sich 80% der Steine kleiner als 0,5 cm innerhalb von 6 Monaten auf). Bei größeren Konkrementen ist die Wirksamkeit geringer, selbst bei höheren Dosen von Ursodeoxycholsäure (10-12 mg / kg / Tag). Etwa bei 15-20% der Patienten werden Steine mit einer Größe von weniger als 1 cm nach 2-jähriger Behandlung in 40% der Fälle aufgelöst. Aber selbst nach vollständiger Auflösung treten Steine bei 50% der Patienten für 5 Jahre auf. Ursodeoxycholsäure kann die Bildung von Steinen bei adipösen Patienten verhindern, die aufgrund einer Magen-Shunting-Operation oder nach einer kalorienarmen Diät schnell abnehmen. Alternative Methoden der Steine (Injektions-methyl Tributyl ether direkt in der Gallenblase) oder Fragmentierung (extrakorporale Lithotripsie) jetzt praktisch nicht verwendet werden, da das Verfahren der Wahl ist die laparoskopische Cholezystektomie auflösen.