Chromoendoskopie der Speiseröhre und des Magens

Die Chromoendoskopie ist eine Methode zur endoskopischen Untersuchung des Gastrointestinaltrakts (GIT) mit Färbung verschiedener für den Menschen unbedenklicher Farbstoffe bei Verdacht auf pathologische Oberflächenveränderungen der Schleimhaut der untersuchten Organe. Sie ermöglicht die Identifizierung und Differenzierung minimaler pathologischer Veränderungen im Epithel der Schleimhaut durch eine umfassende visuelle Untersuchung mittels Endofibroskop und histologische Untersuchung gezielter Biopsiematerialien. Manchmal wird die Chromoendoskopie als Methode zur Färbung der Epithelstrukturen des GIT definiert, die bei der Untersuchung von Patienten während einer endoskopischen Untersuchung eingesetzt wird.

Um die Effizienz der Krebsdiagnostik sowie der Differentialdiagnostik von gutartigen und bösartigen Läsionen der Speiseröhre und des Magens bei endoskopischen Untersuchungen dieser Organe zu erhöhen, verwenden Ärzte aus verschiedenen Ländern heute neben der visuellen Untersuchung des Zustands der Schleimhaut und mehreren gezielten Biopsien zur Gewinnung genaueren Materials für die histologische und/oder zytologische Untersuchung zunehmend so genannte „Vitalfarbstoffe“ und greifen auf eine zusätzliche Untersuchungsmethode der Patienten zurück – die Chromoendoskopie.

Bereits 1966 wurde auf dem Ersten Weltkongress der Gastroenterologen ein Bericht vorgestellt, der im Wesentlichen die Zweckmäßigkeit der Chromoendoskopie bei der Untersuchung von Patienten betonte. Dabei wurde Methylenblau-Farbstoff auf die Oberfläche wahrscheinlicher pathologischer Veränderungen der Schleimhaut während der Gastroskopie gesprüht und anschließend umfassend beurteilt. Später wurde die chromoendoskopische Untersuchung der Speiseröhre und des Magens als Ergänzung zur üblichen endoskopischen Untersuchung in Betracht gezogen und zunehmend auch bei der Untersuchung anderer Organe des Magen-Darm-Trakts eingesetzt. Derzeit findet die Chromoendoskopie des Magen-Darm-Trakts in der Patientenuntersuchungspraxis immer mehr Verbreitung.

Normalerweise werden bei der Durchführung einer Chromoendoskopie, abhängig von den verfügbaren Möglichkeiten und Kontraindikationen für die Verwendung verschiedener Farbstoffe bei der Untersuchung bestimmter Patienten, Lugolsche Lösungen, Methylenblau, Toluidinblau, Kongorot oder Phenolrot und andere verwendet, um gastrointestinale Läsionen, einschließlich der Speiseröhre und/oder des Magens, zu diagnostizieren, wobei manchmal zwischen absorbierenden Farbstoffen und Reagenzien unterschieden wird.

Absorbierende Farbstoffe (Lugolsche Lösung, Methylenblau, Toluidinblau) werden von speziellen Epithelzellen eingefangen, wodurch pathologisch veränderte Bereiche der Magen-Darm-Schleimhaut erkannt werden können. Die Verwendung von Kontrastmitteln (Kongorot, Phenolrot) bei der Untersuchung von Patienten mit Magen-Darm-Trakt ermöglicht in einer signifikanten Anzahl von Fällen die Unterscheidung pathologisch veränderter Epithelbereiche von unveränderten Bereichen der Magen-Darm-Schleimhaut; diese Farbstoffe werden am häufigsten bei der Endoskopie mit Vergrößerung verwendet. Reaktive Substanzen ermöglichen den Nachweis bestimmter Varianten des Sekrets, mit denen sie eine chemische Reaktion eingehen, die zu einer Veränderung der Schleimhautfarbe führt.

Die Chromoendoskopie der Speiseröhre ermöglicht den Nachweis von Plattenepithelkarzinomen der Speiseröhre, Adenokarzinomen im distalen Ösophagus (dem sogenannten „Barrett-Krebs“), im Magen - Frühkrebs bei Risikogruppen (bei Patienten mit perniziöser Anämie, bei Patienten mit Plattenepithelkarzinomen der HNO-Organe in der Anamnese, mit Achalasie der Kardia, mit Verätzungen der Speiseröhre sowie bei Menschen mit „operiertem“ Magen). Die Chromoendoskopie ist auch bei der Diagnose von Krebs im Frühstadium vor der endoskopischen Mukosektomie indiziert, um die Tumorgrenzen genau zu bestimmen. In solchen Fällen ist die Verwendung von Lugols Lösung als Farbstoff am gerechtfertigtsten. Lugols wässrige Lösung (10 ml 1-4%ige Kaliumjodlösung) reagiert mit Glykogen des normalen Plattenepithels der Speiseröhrenschleimhaut und verändert dessen Farbe. Die Absorption der Lugolschen Lösung durch normale glykogenhaltige Zellen hilft, die Grenzen von gesundem Gewebe, dysplastischen und neoplastischen Zellen zu unterscheiden, die kein Glykogen enthalten und daher nicht mit diesem Farbstoff angefärbt werden. Vor der Chromoendoskopie empfiehlt es sich, das zu untersuchende Organ mit Wasser zu spülen, um Schleim abzuwaschen, und anschließend die verwendete Lösung auf die Schleimhaut aufzutragen.

Unverändertes, nicht verhorntes Epithel nimmt nach der Farbstoffapplikation nach 2–3 Sekunden eine schwarze, dunkelbraune oder grünlich-braune Farbe an. Die Struktur der unveränderlichen Schleimhaut ist „faltig“. Die Bereiche mit Leukoplakie werden bei Färbung dunkelbraun. Nach 5–10 Minuten verblassen die gefärbten Bereiche der Schleimhaut (sofern keine zusätzlichen Einflüsse darauf vorliegen). Es ist zu beachten, dass nur gesunde Zellen des Plattenepithels der Speiseröhre gefärbt werden und Zellen mit schwerer Entzündung (bei Ösophagitis), Dysplasie und/oder Krebs nicht gefärbt werden. Aus diesem Grund ermöglicht die Färbung mit Lugolscher Lösung die Identifizierung von unverändertem Plattenepithel der Schleimhaut (positive Färbung) vor dem Hintergrund von malignem Epithel (keine Färbung). Das Fehlen einer Färbung des Schleimhautepithels weist auf eine Abnahme des Glykogens in den Zellen des nicht verhornenden Epithels bei schwerer Entzündung, Dysplasie, Metaplasie und frühem Krebs hin. Drüsenepithel oder Metaplasie des Epithels des Barrett-Ösophagus werden ebenfalls nicht mit Lugolscher Lösung gefärbt. Diese Methode erhöht die Sensitivität, Spezifität und Genauigkeit der endoskopischen Detektion des Barrett-Ösophagus um 89, 93 bzw. 91 %.

Es ist jedoch zu beachten, dass eine Differentialdiagnose von Entzündungen, Dysplasien und Krebs allein durch Färbung nicht möglich ist. Daher ist nach der Chromoskopie eine gezielte Mehrfachbiopsie der erkannten pathologischen Bereiche der Schleimhaut angezeigt (unabhängig vom untersuchten Organ).

Indikationen für die Chromoendoskopie der Speiseröhre: Verdacht auf Barrett-Ösophagus; Nachuntersuchung von Patienten mit Barrett-Ösophagus zum Nachweis möglicher Dysplasie- und Krebsherde (vor allem Patienten aus Hochrisikogruppen: Plattenepithelkarzinom der Speiseröhre, Plattenepithelkarzinom der HNO-Organe in der Anamnese, Achalasie der Kardia). Kontraindikationen für die Anwendung von Lugols Lösung - allergische Reaktion auf Jod, Hyperthyreose; Nebenwirkungen - allergische Reaktionen, Reizung des Rachens (in Form von Brennen, Kribbeln, Schmerzen).

Methylenblau ist ein Farbstoff, der die resorptiven Epithelzellen der Dünn- und Dickdarmschleimhaut sowie Bereiche unvollständiger und vollständiger intestinaler Metaplasie in Speiseröhre und Magen blau färbt, mit Ausnahme der Metaplasie des kardialen Zylinderepithels. Die Hauptindikation für den Einsatz dieses Farbstoffs ist die Diagnose des Barrett-Ösophagus.

Methylenblau färbt das unveränderte flache mehrschichtige Epithel der Speiseröhre nicht, färbt jedoch Dysplasie und Krebs im aktiv absorbierenden Epithel ungleichmäßig oder unzureichend gleichmäßig. In der Regel zeigt sich nach Färbung der Schleimhaut im Barrett-Ösophagus ein Mosaikbild aus Zylinderepithel vom Herztyp und intestinaler Metaplasie. Es ist zu beachten, dass sich Barrett-Krebs hauptsächlich im Bereich der intestinalen Metaplasie entwickelt.

Um bei der Chromoendoskopie mit Methylenblau umfassende Ergebnisse zu erzielen, gibt es mehrere Möglichkeiten, die Schleimhaut der Speiseröhre und des Magens vor dem Auftragen der Methylenblau-Lösung „vorzubereiten“. Zunächst muss der Magen von Schleim befreit werden, der ebenfalls mit Methylenblau angefärbt werden kann. Dazu wird den Patienten empfohlen, 2 Stunden vor der endoskopischen Untersuchung 1,5–2 g Natron in 50 ml warmem Wasser aufgelöst einzunehmen, dann 1 Stunde vor der Untersuchung 50 ml einer 0,25%igen wässrigen Methylenblau-Lösung. Danach wird eine Ösophagogastroskopie (EGDS) mit der üblichen Methode durchgeführt. Bei der Durchführung einer endoskopischen Untersuchung ist es ratsam, das Vorhandensein oder Fehlen einer Anfärbung der Schleimhaut der Speiseröhre und des Magens sorgfältig zu beurteilen und die Intensität der Anfärbung sowie die Lage und Grenzen der gefärbten Bereiche der Schleimhaut des Magens und der Speiseröhre zu bestimmen.

Nach einer anderen Methode zur Vorbereitung der Magenschleimhaut von Patienten für die Chromoendoskopie wird zunächst eine Acetylcysteinlösung aufgetragen, um oberflächlichen Schleim zu entfernen. Die Einwirkzeit beträgt 2 Minuten. Anschließend wird eine 0,5%ige Methylenblaulösung aufgetragen. Nach der nächsten Variante kann die Chromoendoskopie mit Methylenblau erfolgreich durchgeführt werden, nachdem mukolytische Lösungen aufgesprüht wurden, um den Magenschleim auszuwaschen und überschüssigen Farbstoff zu entfernen.

Die Methode der endoskopischen Chromoskopie mit einer 0,5%igen Methylenblaulösung ist sehr aufschlussreich, insbesondere nachdem der Endoskopiker auf eine solche Untersuchung vorbereitet wurde und den beharrlichen Wunsch hat, die Art der pathologischen Veränderungen der Schleimhaut der Speiseröhre und des Magens im Einzelfall zu identifizieren und zu erkennen.

Bei der Vorbereitung eines Patienten auf eine Chromoendoskopie der Speiseröhre können anstelle eines Mukolytikums (Pronase) 20 ml (pro 5 cm Speiseröhre) einer 10%igen N-Asetyloustin-Lösung durch den Katheter gesprüht werden. Anschließend empfiehlt es sich, eine 0,5%ige Methylenblaulösung einzuführen. Überschüssiger Farbstoff sollte nach 2 Minuten mit 50–120 ml Wasser oder Kochsalzlösung abgewaschen werden. Eine Färbung der Schleimhaut gilt als positiv, wenn eine blaue oder violette Farbe auftritt, die trotz anschließendem Abwaschen des überschüssigen Farbstoffs mit Kochsalzlösung oder Wasser bestehen bleibt. Anschließend werden eine endoskopische Untersuchung des untersuchten Organs und gezielte Biopsien der pathologischen Schleimhautbereiche durchgeführt.

Der wesentliche Mechanismus der Schleimhautfärbung liegt im signifikanten Eindringen von Methylenblau in die breiteren interzellulären Kanäle des Tumorgewebes (im Vergleich zur unveränderten Schleimhaut). Das Besprühen der Schleimhaut mit Methylenblau führt zu einer Blaufärbung der Krebsareale und hebt diese deutlich vom Hintergrund der ungefärbten Schleimhaut des untersuchten Organs ab. Es ist zu beachten, dass Methylenblau auch Bereiche der intestinalen Metaplasie der Magenschleimhaut färben kann.

Die Methylenblaufärbung der Speiseröhrenschleimhaut ermöglicht es, das Vorhandensein eines spezialisierten Zylinderepithels vom Darmtyp vor dem Hintergrund des mehrschichtigen Plattenepithels der Speiseröhre zu vermuten (basierend auf den Ergebnissen der histologischen Untersuchung von Fragmenten gezielter Biopsien mit positiver Färbung der Schleimhaut), Dysplasie und/oder Krebs im Frühstadium zu erkennen, basierend auf den Materialien der histologischen Untersuchung von Fragmenten gezielter Biopsien (mit schwacher, heterogener Färbung oder ohne Färbung mit Methylenblau im Bereich der Lokalisierung des spezialisierten Zylinderepithels auf der Speiseröhrenschleimhaut).

Methylenblau färbt selektiv spezialisiertes Zylinderepithel, was die Diagnose des Barrett-Ösophagus auch bei Patienten mit sehr kurzen Läsionsabschnitten ermöglicht. Im Barrett-Ösophagus kann die Methylenblau-Akkumulation durch Zellen fokal oder diffus sein (mehr als 75–80 % der Schleimhaut des Barrett-Ösophagus sind blau gefärbt). Der Großteil der Speiseröhrenschleimhaut bei Patienten mit einem langen Abschnitt (mehr als 6 cm) im Barrett-Ösophagus ist üblicherweise diffus gefärbt.

Eine schwere Dysplasie oder ein endoskopisch nicht nachweisbares Adenokarzinom im Barrett-Ösophagus aufgrund einer visuellen Untersuchung durch ein Endofibroskop können durch histologische Untersuchung von Materialien aus mehreren gezielten Biopsien erkannt werden, die aus helleren Färbungsbereichen auf blauem Hintergrund der Farbstoffansammlung durch die Speiseröhrenschleimhaut gewonnen wurden. Zuverlässige morphologische Zeichen der Schleimhaut des Barrett-Ösophagus sind das Vorhandensein von spezialisiertem prismatischem Epithel in Form von Krypten oder Zotten, die mit prismatischen Zellen bedeckt sind, die Schleim und Becherzellen in der Speiseröhrenschleimhaut absondern. Diese Methode ist wirksamer bei der Unterscheidung zwischen gutartigen und bösartigen Läsionen der Speiseröhren- und Magenschleimhaut, bei der komplexen Verwendung von Methylenblau- und Kongorot-Lösungen zur Färbung der Schleimhaut.

Obwohl Methylenblau eine ungiftige Verbindung mit einer Wirkdauer von 3 Minuten ist, ist es dennoch ratsam, die Patienten auf die Möglichkeit einer blaugrünen Verfärbung von Urin und Stuhl (Nebenwirkung) 24 Stunden nach der Untersuchung hinzuweisen.

Toluidinblau wird als 1%ige Lösung bei der Untersuchung von Patienten mit Läsionen der Speiseröhren- und Magenschleimhaut verwendet. Vor der Chromoendoskopie (vor der Färbung mit einer 1%igen wässrigen Toluidinblaulösung) werden verdächtige Bereiche der Schleimhaut, bei denen pathologische Veränderungen vermutet werden, mit einer 1%igen Essigsäurelösung besprüht, die eine schleimlösende Wirkung hat, gefolgt vom Abwaschen überschüssiger Farbstoff.

Toluidinblau wird bei der Untersuchung von Patienten mit Barrett-Ösophagus verwendet, um Metaplasiebereiche in der Speiseröhrenschleimhaut zu erkennen. Es ist jedoch zu beachten, dass bei der Färbung der Speiseröhrenschleimhaut mit diesem Farbstoff eine visuelle Unterscheidung zwischen Magen- und Darmmetaplasie durch ein Endofibroskop nicht möglich ist. Die Blaufärbung der periulzerösen Zone der Schleimhaut kann helfen, ein gutartiges Geschwür von einem ulzerierten „ulkusartigen“ Krebs zu unterscheiden.

Kongorot ist ein pH-Indikator. Bei der chromoendoskopischen Untersuchung des Magens wird dieser Farbstoff als 0,3- bis 0,6-prozentige Lösung verwendet und kann allein oder in Kombination mit Methylenblau eingesetzt werden. Diese Farbstoffe werden bei der Untersuchung von Patienten nacheinander eingesetzt. Zunächst wird die Magenschleimhaut mit Kongorot gefärbt, um Bereiche mit Schleimhautatrophie und „fehlreguliertem“ Schleimhautrelief zu identifizieren. Anschließend wird die Schleimhaut mit Methylenblau gefärbt, um eine intestinale Metaplasie festzustellen, die den Farbstoff anreichert. Kongorot als 0,1-prozentige Lösung und 20 ml einer 5-prozentigen Natriumbicarbonatlösung werden auf die Schleimhautoberfläche aufgetragen, anschließend wird Tetragastrin intramuskulär verabreicht und nach 15 und 30 Minuten eine endoskopische Untersuchung der Magenschleimhaut durchgeführt (nachdem weitere Veränderungen der Schleimhautfarbe abgeklungen sind). Früher Magenkrebs ist definiert als ein „gebleichter“ Bereich der Schleimhaut, der nicht durch die beiden oben genannten Farbstoffe angefärbt wird.

Phenolrot wird als 0,1%ige Lösung bei der Magenchromoendoskopie verwendet. Bei der endoskopischen Untersuchung wird eine 1,1%ige Phenolrotlösung und 5%ige Harnstofflösung gleichmäßig auf der Oberfläche der Magenschleimhaut verteilt. Das Ergebnis wird 2–4 Minuten nach der Farbstoffapplikation beurteilt. Die klinische Anwendung dieses Farbstoffs ist der Nachweis einer Helicobacter-pylori-(HP)-Kontamination der Magenschleimhaut, basierend auf der Fähigkeit, HP durch einen Anstieg des von HP produzierten Ureasespiegels zu bestimmen. Ein Farbumschlag der Schleimhaut von Gelb nach Rot weist auf HP hin, während Bereiche mit Magenmetaplasie ihre Farbe nicht verändern.

Indigokarmin ist ein Farbstoff, der nicht absorbiert wird, sondern sich in den Vertiefungen der Schleimhautfalten ablagert und so eine kontrastierende Oberfläche erzeugt. Dadurch wird die Sichtbarkeit der Heterogenität der veränderten Bereiche verbessert. Vor der Chromoendoskopie mit Indigokarmin wird die Schleimhaut vorab mit Wasser gespült, um Schleim zu entfernen. Anschließend wird eine 0,1–1%ige Indigokarminlösung auf die Schleimhaut des zu untersuchenden Organs aufgetragen. Anschließend wird eine endoskopische Untersuchung der Schleimhaut durchgeführt, gefolgt von (falls erforderlich) gezielten Biopsien. Die Hauptindikationen für Biopsien: Nachweis oder Verdacht auf frühen Magenkrebs; Nachweis einer Atrophie der Zotten des Zwölffingerdarms bei Zöliakie; Nachweis pathologischer Veränderungen der Speiseröhrenschleimhaut.

Die sogenannte „Zoom-Endoskopie“ (Endoskopie mit Vergrößerung) ist bei der Untersuchung von Patienten zur genaueren endoskopischen Revision verdächtiger Bereiche, insbesondere nach Anfärbung der Schleimhaut, sinnvoll. Eine Kontrastverstärkung der Schleimhaut ist durch vorheriges Auftragen von Essigsäure (vor der Anfärbung) auf die Schleimhaut möglich.

Leider liefert die Chromoendoskopie nach unseren Beobachtungen nicht immer mehr Informationen über den Zustand des menschlichen Magen-Darm-Trakts als eine konventionelle endoskopische Untersuchung. Daher empfiehlt es sich, nach einer visuellen Untersuchung des Schleimhautzustands des untersuchten Magen-Darm-Organs eine gezielte Biopsie durchzuführen, um Material für die histologische oder zytologische Untersuchung zu gewinnen. Eine gewisse „negative“ Einstellung der Endoskopiker zur Chromoendoskopie ist teilweise auch auf die Notwendigkeit des Einsatzes zusätzlichen medizinischen Personals zurückzuführen, was zu einer Verlängerung der endoskopischen Untersuchungsdauer der Patienten führt.

Prof. Yu. V. Wassiljew. Chromoendoskopie der Speiseröhre und des Magens // International Medical Journal - Nr. 3 - 2012

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