Diagnose eines gerissenen Aneurysmas

Die Diagnose einer Aneurysmaruptur basiert auf dem oben beschriebenen Krankheitsbild und zusätzlichen Untersuchungsmethoden. Alter und Informationen über Begleiterkrankungen (Vaskulitis, Diabetes, Blutkrankheiten, Nierenhypertonie, Bluthochdruck) werden stets berücksichtigt.

Am häufigsten rupturieren Aneurysmen bei jungen und mittelalten Personen, die keine arterielle Hypertonie in der Anamnese aufweisen, obwohl das Vorliegen einer Hypertonie die Möglichkeit einer Aneurysmaruptur nicht ausschließt. Wenn in der Vergangenheit ähnliche Anfälle plötzlicher Kopfschmerzen mit Bewusstseinsstörungen und fokalen neurologischen Symptomen aufgetreten sind, ist es sehr wahrscheinlich, dass eine Blutung aus einem Aneurysma vorliegt. Gleichzeitig sollte bei mehr als drei solcher Anfälle und funktionellem Erhalt des Patienten eine Ruptur einer arteriovenösen Malformation in Betracht gezogen werden, da der Verlauf weniger schwerwiegend ist.

Eine wichtige Methode ist die Messung des Blutdrucks in beiden Oberarmarterien. Eine arterielle Hypertonie bei Personen, die zuvor noch keine Hypertonie hatten, bestätigt die Annahme einer möglichen Blutung aus einem Aneurysma.

Eine einfache, leicht zugängliche und diagnostisch wertvolle Methode zum Nachweis einer Subarachnoidalblutung ist die Lumbalpunktion. Sie kann innerhalb weniger Stunden nach der Ruptur durchgeführt werden und ist bei Vorliegen eines Meningealsyndroms unbedingt indiziert.

Kontraindikationen für eine Lumbalpunktion sind:

• Luxationssyndrom;
• Verschluss der Zerebrospinalflüssigkeitsbahnen;
• schwere Störungen der Vitalfunktionen: Atemwegserkrankungen vom Cheyne-Stokes-Typ, Biot-Typ und terminalen Typ, instabiler Blutdruck mit Tendenz zur Abnahme (systolischer Druck 100 mm und darunter);
• das Vorhandensein eines intrakraniellen Hämatoms im Rücken
• Schädelgrube.

Es wird nicht empfohlen, große Mengen Liquor zu entnehmen, da dies zu erneuten Blutungen führen kann. Es genügt, den Liquordruck zu messen und 2–3 ml zur Analyse zu entnehmen, um sicherzustellen, dass die Blutbeimischung im Liquor nicht auf eine technisch fehlerhafte Manipulation zurückzuführen ist. Ein pathognomonisches Merkmal einer aufgetretenen Blutung ist bekanntlich eine erhebliche Blutbeimischung im Liquor. Ob es sich um reines Blut oder stark blutverfärbten Liquor handelt, lässt sich optisch oft nur schwer erkennen. Letzteres wird durch einen hohen Liquordruck, gemessen mit einem Manometer, und einen einfachen Test bestätigt, bei dem ein Tropfen auf eine Mullbinde aufgetragen wird (ein Blutstropfen hat eine gleichmäßig rote Farbe, während blutverfärbter Liquor einen zweifarbigen Tropfen hinterlässt: in der Mitte befindet sich ein intensiv gefärbter Fleck, umgeben von einem orangefarbenen oder rosafarbenen Hof). Handelt es sich um Blut, das aus den Subarachnoidalräumen des Gehirns abgestiegen ist, so finden sich während der Zentrifugation viele hämolysierte Erythrozyten im Sediment und freies Hämoglobin im Überstand, wodurch dessen Farbe rosa oder scharlachrot wird. Bei einer Studie in der verzögerten Phase, wenn der Prozess der Sanierung der Zerebrospinalflüssigkeit bereits im Gange ist, weist diese eine xanthochrome Farbe auf. Auch bei einem späten Krankenhausaufenthalt ist es möglich, das Vorhandensein von Blut in der Zerebrospinalflüssigkeit mittels spektrophotometrischer Analyse der Zerebrospinalflüssigkeit festzustellen, die den Nachweis von Hämoglobinabbauprodukten nach 4 Wochen ermöglicht.

Eine wichtige moderne Methode zur Diagnose einer Aneurysmaruptur und zur Überwachung einer konstriktiv-stenotischen Arteriopathie ist die transkranielle Doppler-Ultraschalluntersuchung, deren Bedeutung für die Diagnostik und Auswahl der Behandlungstaktik sehr groß ist. Die Methode basiert auf dem bekannten Doppler-Effekt: Ein von bewegten Blutzellen reflektiertes Ultraschallsignal ändert seine Frequenz, deren Grad die lineare Geschwindigkeit des Blutflusses bestimmt. Seine Beschleunigung weist (gemäß dem Bernoulli-Gesetz) auf eine Verengung des Lumens des untersuchten Gefäßes hin – Angiospasmus oder Arteriopathie. Eine multisegmentale und diffuse Arteriopathie ist charakteristisch für eine Aneurysmaruptur. Je ausgeprägter die Lumenverengung ist, desto höher ist die systolische Blutflussgeschwindigkeit und desto höher ist der Pulsationsindex (PI ^ LSCyst – LSCdiast / LSCaverage; wobei LSCaverage = LSCyst + LSCdiast / 2).

Abhängig davon wird zwischen mittelschwerer, schwerer und kritischer Arteriopathie unterschieden. Diese Daten ermöglichen die Wahl der richtigen Behandlungstaktik. Bei kritischer Arteriopathie ist eine chirurgische Behandlung kontraindiziert. Die transkranielle Dopplersonographie ermöglicht eine dynamische Beurteilung des zerebralen Blutflusses und kann auf dieser Grundlage den optimalen Zeitpunkt für einen chirurgischen Eingriff bei minimaler Verschlechterung der individuellen Prognose wählen. Wie bereits erwähnt, liegt dieser Zeitraum meist 12–14 Tage nach der Ruptur des Aneurysmas. Die Anwendung von Nimotop ab dem ersten Tag der Blutung ermöglicht eine frühere Operation. Die Dynamik der Verengung des Gefäßlumens korreliert mit dem klinischen Bild: Eine sich vertiefende Ischämie geht mit einer Verschlechterung des Zustands des Patienten, einer Zunahme fokaler neurologischer Symptome und einer fortschreitenden Bewusstseinsstörung einher.

Eine ähnliche Korrelation lässt sich bei Daten aus der axialen Computertomographie (ACT) beobachten. Diese hat nicht nur einen diagnostischen, sondern auch einen prognostischen Wert, da sie die Wahl der richtigen Behandlungstaktik und die Vorhersage des Ausgangs ermöglicht. ACT-Daten können eine subarachnoidale Blutung aufdecken, in manchen Fällen kann eine lokale Blutansammlung in den basalen Zisternen Informationen über die Lokalisation des geplatzten Aneurysmas liefern. Bei 15–18 % der Patienten lassen sich durch ACT intrazerebrale Hämatome unterschiedlichen Volumens und intraventrikuläre Blutungen erkennen. Der Schweregrad des Luxationssyndroms ist von großer Bedeutung: Deformation und Verschiebung der Hirnventrikel, Visualisierung und Zustand der umschließenden pontinen Zisterne. Im Falle einer Temporotentoriumherniation ist die besagte Zisterne deformiert oder überhaupt nicht visualisiert, was einen schlechten prognostischen Wert hat. Außerdem ermöglicht die ACT die Visualisierung des Bereichs des ischämischen Hirnödems mit Angabe seiner Größe und Lokalisation.

Je nach Schwere der Erkrankung, Krankheitsbild, transkranieller Dopplersonographie, ACT, Elektroenzephalographie (EEG) werden drei Schweregrade der durch Angiospasmus – Arteriopathie bedingten zerebralen Ischämie unterschieden: kompensiert, subkompensiert und dekompensiert.

1. Kompensierte Ischämie ist gekennzeichnet durch: den Zustand der Patienten entsprechend den Graden I-II gemäß HN; schwach ausgeprägte Herdsymptome; CSA mit Beteiligung von 2-3 Segmenten der Arterien der Hirnbasis; Ischämie gemäß axialer Computertomographie, die 1-2 Hirnlappen abdeckt; Typ-II-EEG (nach VV Lebedev, 1988 - mäßige Störung der bioelektrischen Aktivität des Gehirns, zonale Veränderungen bleiben erhalten. In den okzipitalen Ableitungen wird ein polymorpher Alpha-Rhythmus aufgezeichnet, in den anterior-zentralen Ableitungen - milde ausgedrückt a - 0 Aktivität).
2. Subkompensierte Ischämie: Der Zustand der Patienten entspricht dem Grad III gemäß HH; ein ausgeprägter Symptomkomplex, der dem Bereich des arteriellen Krampfes und der Ischämie entspricht; die Ausbreitung von CSA auf 4-5 Segmente der Arterien; die Ausbreitung des ischämischen Prozesses gemäß ACT auf 2-3 Lappen; EEG Typ III (ausgeprägte Störungen der elektrischen Aktivität, Störung des a-Rhythmus vor dem Hintergrund der polymorphen Aktivität des a-0-Bereichs mit der Registrierung von Ausbrüchen bilateral synchroner langsamer Wellenaktivität mit hoher Amplitude und einer Dauer von mehr als 1 ms).
3. Dekompensierte Ischämie: Schweregrad gemäß HN-Grad IV–V; starke fokale neurologische Symptome bis hin zum vollständigen Funktionsverlust; CSA erstreckt sich auf 7 Segmente der basalen Arterien oder mehr; Ischämieprävalenz gemäß ACT beträgt 4 Lappen oder mehr; EEG-Veränderungen vom Typ IV (starke Störungen der bioelektrischen Aktivität des Gehirns, in allen Ableitungen dominiert eine bilateral synchrone Aktivität des A-Bereichs).

Der Schweregrad des Zustands der Patienten am ersten Tag nach der Ruptur des Aneurysmas hängt weniger von der Arteriopathie ab (die sich noch nicht entwickeln konnte und deren Verengung auf myogene Mechanismen zurückzuführen ist und als Arteriospasmus klassifiziert werden kann), als vielmehr von der Schwere der SAB, dem Blutdurchbruch in die Hirnventrikel sowie dem Vorhandensein und der Lokalisation eines intrazerebralen Hämatoms. Am 4.-7. Tag und insbesondere in der 2. Woche wird der Schweregrad der Erkrankung hingegen hauptsächlich vom Schweregrad der Arteriopathie bestimmt. Unter Berücksichtigung dieses Musters ist die obige Abstufung nicht für alle Perioden der Blutung völlig akzeptabel und ermöglicht es, das Operationsrisiko aufgrund der entwickelten Ischämie bei später Aufnahme der Patienten mittels einer multifaktoriellen Analyse zu bestimmen. So kann im Falle einer Kompensation einer zerebralen Ischämie sofort ein chirurgischer Eingriff erfolgen, in einem subkompensierten Zustand wird über die Frage eines Eingriffs im Einzelfall entschieden. Eine dekompensierte Ischämie stellt eine Kontraindikation für eine chirurgische Behandlung dar und solche Patienten werden einer aktiven konservativen Therapie unterzogen, bis sich ihr Zustand verbessert (bei überlebenden Patienten ist dies in der Regel nach 3–4 Wochen möglich).

Der „Goldstandard“ in der Diagnostik arterieller Aneurysmen der Hirngefäße ist die zerebrale Angiographie. Sie ermöglicht die Identifizierung des Aneurysmasacks, der ihn führenden Arterie, des Schweregrads des Halses und manchmal des Tochtersacks (Rupturstelle), des Vorhandenseins von Thromben im Aneurysma sowie des Schweregrads und der Prävalenz der Arteriopathie. Der Informationsgehalt der Angiographie hängt von der Untersuchungsmethode und der Auflösung des diagnostischen Potenzials des Angiographiegeräts ab. Moderne Angiographen sind mit einem System zur computergestützten mathematischen Verarbeitung des angiographischen Bildes ausgestattet, das es ermöglicht, den Kontrast des gewünschten Arterienabschnitts zu erhöhen, seine Größe zu vergrößern und das Bild von Knochenstrukturen und Sekundärgefäßen, die den untersuchten Bereich überlagern, zu eliminieren (digitale Subtraktionsangiographie). Diese Methode bietet gegenüber der herkömmlichen Mehrserienmethode Vorteile aufgrund der folgenden Möglichkeiten: Kontrastierung aller Pools in einer Studie bei minimalem Kontrastmitteleinsatz, kontinuierliche Darstellung der Kontrastmittelbewegung durch das Gefäßbett (Videoüberwachung) mit der Möglichkeit, die lineare Geschwindigkeit des Blutflusses zu berechnen, Durchführung einer mehrachsigen Angiographie in jedem gewünschten Winkel.

Die diagnostische Genauigkeit dieser Technik erreicht 95 %. Eine in der akuten Phase durchgeführte angiographische Untersuchung kann jedoch falsch negativ sein. In einigen Fällen (2 %) ist dies aufgrund der Füllung des Aneurysmas mit thrombotischen Massen oder eines schweren Krampfes des angrenzenden Arteriensegments ohne Kontrastierung der Struktur möglich. Wiederholte Untersuchungen werden nach 10–14 Tagen durchgeführt und ermöglichen die Erkennung eines Aneurysmas. Der Weltliteratur zufolge werden diese pathologischen Strukturen bei 49–61 % der Patienten mit SAB nachgewiesen. Andere Blutungen haben andere Ursachen (angiographisch nicht darstellbare Mikroaneurysmen, arterielle Hypertonie, Neoplasien, Amyloidangiopathie, Koagulopathie, atherosklerotische Gefäßwandläsionen, Vaskulitis, hereditäre hämorrhagische Teleangiektasie).

Kontraindikationen für die Studie sind:

• schwere zentrale Atemwegserkrankungen (Tachypnoe, abnorme Atmung, spontaner Atemstillstand), schwere Tachyarrhythmie;
• instabiler systemischer arterieller Blutdruck mit Tendenz zur Hypotonie, auch medikamentös unterstützt auf einem Niveau von 100 mm (bei einem Druck unter 60 mm wird während der Angiographie das Phänomen des „Stop-Kontrastmittels“ oder der Pseudokarotidothrombose beobachtet, verursacht durch einen Überdruck in der Schädelhöhle gegenüber dem Druck in der inneren Halsschlagader, bei dem kein kontrastmittelhaltiges Blut in die intrakraniellen Gefäße eindringt und die Diagnose eines Aneurysmas unmöglich ist);
• Atemwegserkrankungen aufgrund einer Atemwegsokklusion (bis zu ihrer Beseitigung).

Wenn der Zustand des Patienten gemäß HH IV-V ist, kann die Untersuchung nur durchgeführt werden, wenn eine dringende Operation erforderlich ist. Andernfalls ist es ratsam, sie zu verschieben, bis sich der Zustand des Patienten verbessert.

Die Methoden zur Durchführung einer Angiographie sind unterschiedlich, lassen sich aber alle in zwei Gruppen einteilen: Punktion und Katheterisierung. Die Punktionsmethoden werden nach Seldinger durchgeführt und unterscheiden sich lediglich darin, welche der Arterien zur Kontrastmitteleinführung punktiert wird. Am häufigsten werden eine Karotisangiographie (Kontrastmitteleinführung in die Arteria carotis communis) und eine Axillarangiographie (Kontrastmitteleinführung in die Arteria axillaris) durchgeführt. Letztere ermöglicht die Kontrastierung der Wirbelarterie, und wenn sie rechts durchgeführt wird, werden die Becken der rechten Wirbelarterie und der rechten Halsschlagader gleichzeitig kontrastiert.

Die Punktionsmethode ermöglicht eine gute Kontrastierung der Arterien, ist patientenverträglicher und komplikationsärmer, da sie die Gabe einer geringeren Kontrastmittelmenge erfordert. Ihr Nachteil ist, dass sich in einer Untersuchung keine Informationen über alle Hirnarterien des Gehirns gewinnen lassen. Daher wird zur Diagnose von Aneurysmen häufig die Katheterisierung oder selektive Angiographie eingesetzt. Üblicherweise wird ein Katheter über die Femoralarterie in den Aortenbogen eingeführt und von dort nacheinander in alle Arterien vorgeschoben, die das Gehirn mit Blut versorgen. So können in einer Untersuchung Informationen über alle Hirnarterien des Gehirns gewonnen werden. Dies ist besonders wichtig, wenn das klinische Bild und Daten aus zusätzlichen Untersuchungsmethoden die Lokalisation des Aneurysmas nicht eindeutig bestimmen lassen. Darüber hinaus sind Informationen über alle Hirnarterien erforderlich, da, wie bereits erwähnt, 10–15 % der Patienten mehrere Aneurysmen verschiedener Arterien aufweisen. Der Nachteil dieser Methode ist ihr hoher Arbeitsaufwand. Die Dauer der Studie und die Notwendigkeit, eine große Menge Kontrastmittel zu verwenden, was in einigen Fällen zu Komplikationen in Form einer Vertiefung des Angiospasmus und einer Zunahme der zerebralen Ischämie führen kann. In der Regel sind diese Phänomene reversibel und können mit Medikamenten erfolgreich beseitigt werden.

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