Pharyngeale Fremdkörper: Ursachen, Symptome, Diagnose, Behandlung

Fremdkörper im Rachenraum werden als schädigende Faktoren eingestuft, da ihre Einwirkung auf die Rachenwand zu Abschürfungen, Schleimhautdurchstichen und Schäden an tieferen Rachenschichten führen kann. Sie werden nach der Art ihres Auftretens (exogen, endogen), nach der Lokalisation (Nasopharynx, Oropharynx, Laryngopharynx) und nach den Entstehungsbedingungen (Fahrlässigkeit, Vorsatz, Unfall) klassifiziert.

Pathogenese und Krankheitsbild. Der Rachen ist die Hauptbarriere für Fremdkörper und verhindert deren Eindringen in die Atemwege und die Speiseröhre. Dies wird durch eine Reihe anatomischer Bedingungen und Reflexe erleichtert, die Fremdkörpern im Weg liegen. Der Hauptschutzmechanismus gegen Fremdkörper ist ein Reflexkrampf des Rachenschließmuskels, der als Reaktion auf das Gefühl eines Fremdkörpers im Oropharynx oder Laryngopharynx auftritt. Inländische Fremdkörper befinden sich am häufigsten in den Gaumenmandeln, der hinteren Wand des Oropharynx, in den Seitenleisten, in den Lücken zwischen den Gaumenbögen, in der Fossa epiglottis, der Zungenmandel und den Birnenhöhlen. Meistens handelt es sich dabei um kleine Knochen und Gegenstände, die mit der Nahrung in die Mundhöhle gelangt sind oder absichtlich von den Lippen gehalten werden (Nägel, Stifte, Schrauben usw.). Fremdkörper werden oft zu herausnehmbaren Zahnprothesen, die sich im Schlaf verschieben. Die eingebetteten kleinen, scharfen Fremdkörper verursachen erhebliche Beschwerden, da sie beim Schlucken, Sprechen und sogar bei Atembewegungen Schmerzen und häufig Krämpfe der Rachenmuskulatur verursachen und den Patienten nicht nur seiner normalen oralen Ernährung, sondern auch seines Schlafs berauben. Fremdkörper des Oropharynx sind normalerweise gut sichtbar und einfach zu entfernen. Noch schlimmer ist die Situation bei dünnen Fischgräten, die viel schwieriger zu erkennen sind. Fremdkörper im Kehlkopfbereich des Rachens und Laryngopharynx sind ebenfalls schlecht sichtbar, insbesondere im Bereich der Birnenhöhlen, zwischen Zungenwurzel und Epiglottis, im Bereich der Aryknorpelfalten. Schmerzen durch Fremdkörper im Rachen sind bei leerem Hals besonders ausgeprägt. Sie können ins Ohr und den Kehlkopf ausstrahlen und Halsschmerzen und Husten verursachen. An der Stelle des Eindringens eines Fremdkörpers kann sich eine entzündliche Reaktion im umgebenden Gewebe entwickeln, manchmal ein Peritonsillarabszess und bei tiefer Penetration ein Retropharyngealabszess. Die Lokalisation von Fremdkörpern im Nasopharynx ist ein seltenes Phänomen. Diese Fremdkörper treten aus verschiedenen Gründen auf: bei der Zahnextraktion oder bei Manipulationen in der Nasenhöhle oder beim Ausstoßen von Fremdkörpern aus dem Kehlkopf mit einem scharfen Hustenstoß. Häufiger werden Fremdkörper im Nasopharynx mit einer Lähmung des weichen Gaumens beobachtet.

Die größte Gefahr geht von Fremdkörpern im Kehlkopf-Rachenraum aus. Sie verursachen so starke Schmerzen, dass Schlucken unmöglich wird. Da Fremdkörper im Rachenraum starken Speichelfluss verursachen, führt die schmerzbedingte Unfähigkeit, Speichel zu schlucken, dazu, dass dieser über die Lippen aus der Mundhöhle austritt, die dadurch mazerieren und sich entzünden. Sperrige Fremdkörper im Kehlkopf-Rachenraum üben Druck auf den Kehlkopf aus und verursachen so eine Störung der äußeren Atmung. Besonders gefährlich sind elastische Fremdkörper, beispielsweise aus Fleisch, die den Kehlkopf-Rachenraum durch einen Krampf der unteren Konstriktoren so fest verschließen, dass nicht der geringste Spalt (der normalerweise für feste Körper charakteristisch ist) für den Luftdurchgang bleibt. Es gibt zahlreiche Beispiele von Menschen, die durch Fleischfremdkörper im Kehlkopf-Rachenraum gestorben sind.

Eine besondere Kategorie von Fremdkörpern im Rachenraum sind lebende Objekte (Spulwürmer, Blutegel). Erstere (endogene) gelangen retrograd aus dem Darm, letztere - beim Trinken von Wasser aus einem Teich. Zu den endogenen Fremdkörpern zählen auch Versteinerungen der Gaumenmandeln, die in den Krypten durch Imprägnierung ihres käsigen Inhalts mit Calciumsalzen entstehen (ähnlich den Versteinerungen der primären Lungentuberkulose in den Hiluslymphknoten) sowie durch Verkalkung von intratonsillären Abszessen.

Die Diagnose wird anhand der Anamnese, des endoskopischen Bildes und (bei Hinweisen auf einen röntgendichten Fremdkörper) einer Röntgenuntersuchung gestellt. Bei tiefliegenden Fremdkörpern kommt eine direkte Hypopharyngoskopie zum Einsatz, insbesondere wenn sich der Fremdkörper hinter dem Ringknorpel befindet. Kann der Fremdkörper nicht gefunden werden, dient die lokale Entzündungsreaktion als Orientierung: Hyperämie, Ödem, Abrieb. Bleibt die Suche nach einem Fremdkörper erfolglos, werden eine Antiödembehandlung, Schmerz- und Beruhigungsmittel sowie Antibiotika verschrieben. Es kommt vor, dass ein Fremdkörper, bevor er weiter in die Speiseröhre (den Magen) eindringt, die Rachenschleimhaut schädigt, was Schmerzen verursacht, aber die Intensität dieser Empfindungen ist nicht so ausgeprägt wie bei Vorhandensein eines Fremdkörpers, und die Schluckbewegungen erfolgen freier und ohne äußeren Speichelfluss. Bei Beschwerden über Missempfindungen und Schmerzen im Brustbeinbereich sollte ein Fremdkörper in der Speiseröhre vermutet und entsprechende Maßnahmen eingeleitet werden.

Die Behandlung von Fremdkörpern erfolgt durch deren Entfernung. Die Haltung von VI Voyachek zur Taktik der Behandlung von Fremdkörpern der HNO-Organe ist merkwürdig, was der Autor in der folgenden Klassifizierung der Varianten der Lokalisierung von Fremdkörpern und möglicher Maßnahmen mit ihnen widerspiegelt.

• Option 1. Der Fremdkörper ist schwer zugänglich, stellt aber keine unmittelbare Gefahr für den Patienten dar. Die Entfernung eines solchen Fremdkörpers kann verzögert und von einem Spezialisten unter geeigneten Bedingungen durchgeführt werden.
• Option 2. Der Fremdkörper ist schwer zugänglich und stellt eine gewisse Gefahr für den Patienten dar, jedoch nicht für das Leben. Die Entfernung eines solchen Fremdkörpers ist so schnell wie möglich in einer Fachabteilung angezeigt.
• Option 3. Der Fremdkörper ist leicht zugänglich und stellt keine unmittelbare Gefahr für den Patienten dar. Ein solcher Fremdkörper kann von einem HNO-Arzt in einer Klinik oder einem Krankenhaus ohne besondere Eile, jedoch innerhalb der nächsten Stunden, entfernt werden.
• Option 4. Der Fremdkörper ist leicht zugänglich und stellt eine gewisse Gefahr für den Patienten dar, jedoch nicht für das Leben. Ein solcher Fremdkörper kann von einem HNO-Arzt in einer Klinik oder einem Krankenhaus ohne besondere Eile, jedoch innerhalb der nächsten Stunden, entfernt werden.

Stellt ein Fremdkörper eine unmittelbare Lebensgefahr dar (obstruktive Asphyxie), werden vor Ort vor Eintreffen eines speziellen Rettungsteams von den Anwesenden digital Versuche unternommen, ihn zu entfernen. Dazu wird das Opfer auf den Bauch gelegt und zwei Finger entlang der Seitenwand der Mundhöhle in den Kehlkopf eingeführt. Mit ihnen wird der Fremdkörper von der Seitenwand umgangen, die Finger dahinter eingeführt und in die Mundhöhle geschöpft. Nach der Entfernung des Fremdkörpers werden bei Bedarf künstliche Beatmung und andere Wiederbelebungsmaßnahmen eingesetzt.

Bei Schussfremdkörpern im Hals- und Rachenraum werden häufig nicht standardmäßige Zugänge zu diesen Körpern verwendet. So weisen Yu.K. Yanov und LN Glaznikov (1993) darauf hin, dass es in einer Reihe von Fällen zweckmäßiger (sicherer und zugänglicher) ist, sich dem Fremdkörper durch einen kontralateralen Einschnitt zu nähern. Beispielsweise wird ein verletzender Gegenstand, der in posterior-anteriorer Richtung auf Höhe des Warzenfortsatzes hinter dem Musculus sternocleidomastoideus in den Hals eingedrungen ist, gemäß der Klassifikation von VI Voyachek als schwer zugänglicher Fremdkörper eingestuft. Seine Entfernung durch einen externen Zugang birgt das Risiko einer Schädigung der Gesichts- und anderer Nerven. Nach entsprechender Röntgenuntersuchung und Feststellung der Position des Fremdkörpers kann dieser durch die Mundhöhle entfernt werden.

Zur Entfernung von Schussfremdkörpern, die durch die seitliche Halsfläche eingedrungen sind, wird üblicherweise ein Wundkanal verwendet, wobei gleichzeitig eine chirurgische Wundbehandlung durchgeführt wird. In manchen Fällen wird ein spezieller chirurgischer Metalldetektor verwendet, um metallische Fremdkörper in der Wunde zu erkennen, oder mittels Ultraschall wird nach ihnen gesucht. Befinden sich die oben genannten Schussfremdkörper im Kehlkopfbereich des Rachens und ist die Verwendung des Wundkanals nicht möglich, wird eine transversale Pharyngotomie durchgeführt.

Mit Sichtkontrolle erreichbare Fremdkörper werden mit einer Nasenzange oder einer Bruning-Zange entfernt. Mandelsteine werden durch eine Tonsillektomie entfernt. Die größten Schwierigkeiten treten bei der Entfernung eines Fremdkörpers aus dem Kehlkopfbereich des Rachens auf. Nach Anästhesie und Gabe von Atropin zur Verringerung des Speichelflusses werden Fremdkörper unter Sichtkontrolle mit einem Kehlkopfspiegel und einer Kehlkopfzange entfernt. Bei schwer erreichbaren Fremdkörpern in den Birnenhöhlen oder im retrolaryngealen Raum kommt eine direkte Laryngoskopie zum Einsatz, die vorsichtig und unter ausreichend tiefer örtlicher Betäubung durchgeführt werden sollte, um Kehlkopfspasmen vorzubeugen. Im Kehlkopfbereich des Rachens eingeklemmte Zahnprothesen werden, insbesondere wenn in diesem Bereich ein Ödem vorliegt und sie nicht auf natürlichem Wege entfernt werden können, mit einer der Pharyngotomiemethoden entfernt. Je nach Lokalisation der Fremdkörper kommt eine transversale sublinguale bzw. supraginguale oder transversal-laterale Pharyngotomie zum Einsatz.

Unserer Meinung nach ist die transversale sublinguale Pharyngotomie (erstmals 1889 in Russland von NV Sklifosovsky durchgeführt) der am wenigsten traumatische und breite Zugang zum Kehlkopfbereich des Rachens. Die Technik zur Durchführung ist wie folgt.

Auf Höhe der Unterkante des Zungenbeins wird ein 8–10 cm langer Hautschnitt vorgenommen. Direkt am Knochen werden der Musculus sternohyoideus, der Musculus omohyoideus und der Musculus thyrohyoideus durchtrennt, anschließend die Membrana thyrohyoidea. Das Zungenbein wird nach oben und nach vorne gezogen und, an seiner Rückseite festgehalten, in den präglottischen Raum vorgedrungen. Fettgewebe und Schleimhaut werden präpariert und der Rachenraum zwischen Zungenwurzel und Epiglottis durchdrungen. Nach dem Auffinden und Entfernen eines nicht durch Schuss verursachten Fremdkörpers wird die Wunde Schicht für Schicht vernäht. Nach der Entfernung eines durch Schuss verursachten Fremdkörpers wird die Schusswunde unter Beibehaltung der Drainage chirurgisch behandelt und die bei der Pharyngotomie entstandene Wunde Schicht für Schicht vernäht, wobei dünne Gummidrainagen 1–2 Tage lang darin belassen werden. Gleichzeitig werden Breitbandantibiotika, Entstauungsmittel und Beruhigungsmittel verschrieben. Ist ein breiterer Zugang zum Kehlkopfrachenraum erforderlich, wird der Schildknorpel nach unten gezogen, die Wunde mit Haken erweitert und die mit einem Faden vernähte Epiglottis herausgezogen. Ist eine Operation unter lokaler Infiltrationsanästhesie nicht möglich, wird eine Tracheotomie durchgeführt und die Operation unter intratrachealer Anästhesie durchgeführt. Bei einer Kehlkopfverletzung mit Kehlkopfschädigung bleibt die Tracheotomie erhalten, bis der Patient vollständig genesen ist und sich die natürliche Atmung normalisiert hat.

Die Entfernung von Fremdkörpern aus dem Nasopharynx muss sorgfältig erfolgen. Der Körper muss mit einem Entfernungsinstrument zuverlässig fixiert werden, um ein versehentliches Eindringen in die unteren Teile von Rachen, Kehlkopf und Speiseröhre zu verhindern. In diesem Fall wird eine bogenförmige Pinzette unter Kontrolle des zweiten Fingers der anderen Hand in den Nasopharynx eingeführt, und der Patient liegt auf dem Rücken mit nach hinten hängendem Kopf.

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