Langerhans-Zell-Histiozytose (Histiozytose X): Ursachen, Symptome, Diagnose, Behandlung

Die Langerhanszell-Histiozytose (Langerhanszell-Granulomatose; Histiozytose X) ist eine Proliferation dendritischer mononukleärer Zellen mit diffuser oder fokaler Organinfiltration. Die Erkrankung tritt vorwiegend bei Kindern auf. Zu den Manifestationen gehören Lungeninfiltration, Knochenläsionen, Hautausschlag, Leber-, hämatopoetische und endokrine Funktionsstörungen. Die Diagnose basiert auf einer Biopsie. Die Behandlung umfasst je nach Ausmaß der Erkrankung unterstützende Maßnahmen, Chemotherapie oder lokale Therapie mit Operation und Strahlentherapie.

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Epidemiologie

Histiozytose X tritt mit einer Häufigkeit von 1:50.000 auf. Die meisten Betroffenen sind Kleinkinder, obwohl auch Fälle von Kindern im Jugendalter vorkommen. Erwachsene, ältere Menschen und vor allem Männer erkranken jedoch häufig.

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Risikofaktoren

Zu den Faktoren, die eine ungünstige Prognose begünstigen, zählen ein Alter unter 2 Jahren und eine Ausbreitung des Prozesses, insbesondere eine Beteiligung des hämatopoetischen Systems, der Leber und/oder der Lunge.

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Pathogenese

Die Langerhans-Zell-Histiozytose (LCH) ist eine Störung der dendritischen Zellfunktion. Verschiedene klinische Syndrome dieser Erkrankung wurden historisch als eosinophiles Granulom, Hand-Schüler-Christian-Syndrom und Letterer-Siwe-Syndrom beschrieben. Da diese Syndrome unterschiedliche Manifestationen der zugrunde liegenden Erkrankung sein können und die meisten Patienten mit LCH mehr als ein Syndrom aufweisen, ist die Definition verschiedener Syndrome heute weitgehend historisch.

Histiozytose X ist durch die Entwicklung einer abnormen Vermehrung dendritischer Zellen in einem oder mehreren Organen gekennzeichnet. Knochen, Haut, Zähne, Zahnfleisch, Ohren, endokrine Organe, Lunge, Leber, Milz, Lymphknoten und Knochenmark können betroffen sein. Organe können durch proliferierende Zellen beeinträchtigt werden, die ihre Funktion beeinträchtigen, oder sie können Druck durch benachbarte, vergrößerte Organe erfahren. In der Hälfte der Fälle sind mehrere Organe betroffen.

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Symptome Histiozytose X

Symptome und Anzeichen sind vielfältig und hängen von den befallenen Organen ab. Die Syndrome werden anhand anamnestischer Hinweise beschrieben, doch nur wenige Patienten weisen klassische Manifestationen der Krankheit auf.

Eosinophiles Granulom

Solitäre oder multifokale eosinophile Granulome (60–80 % der Histiozytose-X-Fälle) treten vorwiegend bei älteren Kindern und jungen Erwachsenen, meist unter 30 Jahren, auf; die höchste Inzidenz liegt zwischen dem 5. und 10. Lebensjahr. Am häufigsten sind die Knochen betroffen, oft mit Schmerzen, Belastungsunfähigkeit und der Bildung einer druckempfindlichen, weichen Schwellung (oft überwärmt).

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Hand-Schüller-Christian-Krankheit

Dieses Syndrom (15–40 % der Histiozytose-X-Fälle) tritt am häufigsten bei Kindern im Alter von 2 bis 5 Jahren auf, seltener bei älteren Kindern und Erwachsenen. Es handelt sich um eine systemische Erkrankung, die typischerweise die flachen Schädelknochen, Rippen, Becken und Schulterblatt betrifft. Seltener sind die langen Knochen und die lumbosacrale Wirbelsäule betroffen; Handgelenke, Hände, Füße und Halswirbel sind selten betroffen. Patienten weisen typischerweise einen Exophthalmus aufgrund einer orbitalen Tumormasse auf. Sehverlust oder Strabismus sind selten und werden durch eine Beteiligung des Sehnervs oder der Orbitalmuskulatur verursacht. Zahnverlust durch apikale und gingivale Infiltration ist bei älteren Patienten häufig.

Typische Manifestationen der Erkrankung sind chronische Mittelohrentzündungen und Außenohrentzündungen, die durch eine Beteiligung des Warzenfortsatzes und des Felsenbeins mit partieller Obstruktion des Gehörgangs verursacht werden. Diabetes insipidus ist die letzte Komponente der klassischen Trias, die eine Beteiligung des flachen Knochens und Exophthalmus umfasst und bei 5-50 % der Patienten diagnostiziert wird, häufiger bei Kindern mit systemischer Beteiligung der Augenhöhle und des Schädels. Bis zu 40 % der Kinder mit systemischer Erkrankung sind durch Kleinwuchs gekennzeichnet. Eine Infiltration des Hypothalamus kann zur Entwicklung von Hyperprolaktinämie und Hypogonadismus führen. In seltenen Fällen sind weitere Symptome möglich.

Letterer-Sieve-Krankheit

Diese systemische Erkrankung (15–40 % der Histiozytose-X-Fälle) ist die schwerste Form. Sie tritt meist bei Kindern unter 2 Jahren als ekzematoider Ausschlag mit schuppiger Exfoliation und Seborrhoe auf, manchmal violett gefärbt. Er betrifft die Kopfhaut, die Gehörgänge und den Bauchraum und ist charakteristischerweise auch von Windelausschlag im Nacken- und Gesichtsbereich gekennzeichnet. Eine Deepithelisierung der Haut kann eine mikrobielle Invasion fördern und zu einer Sepsis führen. Häufig entwickeln sich Otitis, Lymphadenopathie, Hepatosplenomegalie und in schweren Fällen Leberfunktionsstörungen mit Hypoproteinämie und gestörter Synthese von Gerinnungsfaktoren. Anorexie, Reizbarkeit, Entwicklungsstörungen und pulmonale Symptome (z. B. Husten, Tachypnoe, Pneumothorax) sind häufig. Schwere Anämie und manchmal Neutropenie treten auf; eine Thrombozytopenie ist ein schlechtes prognostisches Zeichen. Eltern berichten oft von vorzeitigem Zahnen. Das ist der Zeitpunkt, an dem das Zahnfleisch durchbricht und das unreife Dentin freigelegt wird. Eltern gehen oft nachlässig und grob mit ihrem Kind um.

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Diagnose Histiozytose X

Der Verdacht auf Histiozytose X besteht bei Patienten (insbesondere jungen Patienten) mit ungeklärter Lungeninfiltration, Knochenläsionen, Augenläsionen oder Gesichtsknochenanomalien sowie bei Kindern unter 2 Jahren mit typischem Ausschlag oder schwerer ungeklärter Multiorganpathologie.

Bei charakteristischen Symptomen wird eine Röntgenuntersuchung durchgeführt. Die Knochenläsionen haben meist scharfe Kanten, sind rund oder oval geformt und haben eine abgeschrägte Kante, wodurch ein Eindruck von Tiefe entsteht. Manche Läsionen sind manchmal nicht von Ewing-Sarkomen, Osteosarkomen, anderen gut- und bösartigen Erkrankungen oder Osteomyelitis zu unterscheiden.

Die Diagnose basiert auf einer Biopsie. Langerhans-Zellen sind in der Regel deutlich sichtbar, außer in älteren Läsionen. Diese Zellen werden von einem Pathologen mit Erfahrung in der Diagnose von Histiozytose X anhand ihrer immunhistochemischen Eigenschaften identifiziert, zu denen der Nachweis von Oberflächen-CD1a und S-100 gehört. Sobald die Diagnose gestellt ist, muss das Ausmaß der Erkrankung mithilfe geeigneter Labor- und Bildgebungsverfahren bestimmt werden.

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Behandlung Histiozytose X

Patienten sollten regelmäßig spezialisierte medizinische Einrichtungen aufsuchen, um die Behandlung der Histiozytose X zu korrigieren. Eine allgemeine unterstützende Therapie ist von großer Bedeutung und umfasst sorgfältige persönliche Hygiene, um Schäden an Ohren, Haut und Mundhöhle zu begrenzen. Chirurgische Behandlungen und sogar Resektionen bei schweren Zahnfleischverletzungen begrenzen das Ausmaß der Schädigung der Mundhöhle. Die zweimal wöchentliche Anwendung von selenhaltigen Shampoos ist ein wirksames Mittel gegen seborrhoische Dermatitis der Kopfhaut. Sollte die Anwendung von Shampoo keinen positiven Effekt zeigen, werden Glukokortikoide lokal in geringen Mengen auf kleine Schadstellen aufgetragen.

Viele Patienten benötigen eine Hormonersatztherapie gegen Diabetes insipidus oder andere Manifestationen eines Hypophyseninsuffizienz. Patienten mit systemischen Manifestationen der Erkrankung müssen auf chronische Funktionsstörungen, insbesondere kosmetische oder funktionelle orthopädische und Hautprobleme, Neurotoxizität sowie psychische Probleme überwacht werden und benötigen möglicherweise psychosoziale Unterstützung.

Bei Patienten mit Multiorganbefall ist eine Chemotherapie indiziert. Es werden die von der Histiocytosis Society empfohlenen Protokolle angewendet, unterteilt nach Risikokategorien. Bei fast allen Patienten mit gutem Ansprechen auf die Therapie kann die Behandlung abgebrochen werden. Protokolle für Patienten mit schlechtem Ansprechen auf die Therapie befinden sich in der Entwicklung.

Lokale chirurgische Eingriffe oder Strahlentherapie werden bei Erkrankungen eingesetzt, die einen einzelnen oder, seltener, mehrere Knochenläsionen betreffen. Bei Läsionen in unkritischen Bereichen wird eine chirurgische Kürettage durchgeführt. Ein chirurgischer Eingriff sollte vermieden werden, wenn das Risiko einer Funktionsbeeinträchtigung oder erheblicher kosmetischer oder orthopädischer Komplikationen besteht. Eine Strahlentherapie kann bei Patienten mit dem Risiko von Skelettdeformationen, Sehverlust durch Exophthalmus, pathologischen Frakturen, Zerstörung der Wirbelsäule und Rückenmarksverletzungen oder bei Patienten mit starken Schmerzen angezeigt sein. Die verwendeten Strahlendosen sind vergleichsweise niedriger als bei der Behandlung onkologischer Erkrankungen. Chirurgische Eingriffe und Strahlentherapie sollten von Spezialisten mit Erfahrung in der Behandlung der Histiozytose X durchgeführt werden.

Bei Patienten mit Multiorganbeteiligung und Fortschreiten des Krankheitsverlaufs ist die Standardtherapie wirkungslos, sodass eine aggressivere Chemotherapie erforderlich ist. Patienten, die auf die Zweitlinientherapie (Salvage-Therapie) nicht ansprechen, können sich einer Knochenmarktransplantation, einer experimentellen Chemotherapie oder einer immunsuppressiven und immunmodulatorischen Therapie unterziehen.

Prognose

Die auf Haut, Lymphknoten und Knochen beschränkte Erkrankung bei Patienten unter 2 Jahren hat eine gute Prognose. Bei jungen Patienten mit Multiorganbeteiligung wird ein erhebliches Maß an Morbidität und Mortalität beobachtet. Patienten mit Multiorganbeteiligung gehören zur Hochrisikogruppe. Etwa 25 % der Patienten befinden sich in der Niedrigrisikogruppe. Niedrigrisikokriterien sind ein Alter über 2 Jahre, keine Beteiligung des hämatopoetischen Systems, der Leber, Lunge oder Milz. Risikokriterien sind ein Alter unter 2 Jahren oder eine Beteiligung dieser Organe. Das Gesamtüberleben bei Patienten mit Multiorganbeteiligung unter Behandlung liegt bei etwa 80 %. Todesfälle kommen in der Niedrigrisikogruppe praktisch nicht vor, sind aber in der Hochrisikogruppe von Patienten, die auf die Ersttherapie nicht angesprochen haben, möglich. Rückfälle der Erkrankung sind häufig. Insbesondere bei erwachsenen Patienten kann es zu Phasen der Exazerbation des chronischen Krankheitsverlaufs kommen.

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