Karotis-Schwellkörper-Kreuzung.

Bei der Karotis-Kavernen-Fistel handelt es sich um eine pathologische Fistel, die durch eine Schädigung der inneren Halsschlagader an der Stelle entsteht, an der sie durch den Sinus cavernosus verläuft.

Die häufigste Ursache für die Bildung einer Karotis-Kavernen-Fistel ist ein Schädel-Hirn-Trauma, seltener sind Infektionsprozesse und Entwicklungsanomalien der inneren Halsschlagader.

Eine arteriovenöse Fistel ist eine abnormale Verbindung zwischen einer Arterie und einer Vene. Das Blut in der betroffenen Vene wird arteriell, der Venendruck steigt, und die Drainagefunktion der Vene ist in Volumen und Richtung beeinträchtigt. Eine Karotis-Kavernen-Fistel ist eine solche Verbindung zwischen der Halsschlagader und dem Sinus cavernosus. Wenn arterielles Blut in die Augenvenen abfließt, werden die Augensymptome durch venöse und arterielle Stauungen um die Augen und die Augenhöhle, erhöhten Druck in den Episkleralvenen und verminderten arteriellen Blutfluss zu den Hirnnerven im Sinus cavernosus verursacht.

Die Klassifizierung der Karotis-Kavernen-Anastomose basiert auf: Ätiologie (spontan und traumatisch), Hämodynamik (hoher und niedriger Blutfluss), Anatomie (direkt oder indirekt).

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Symptome einer Karotis-Kavernen-Fistel

Symptome, die in direktem Zusammenhang mit dem Übergang zwischen Halsschlagader und Kaverne stehen:

• Aneurysma-Lärm (Zuglärm);
• pulsierender Exophthalmus;
• Erweiterung und Pulsation der Venen im Gesicht und im Schädeldach;
• Phänomene der Blutstauung im Augapfel, Schwellung der Bindehaut (Chemosis);
• Krampfadern, Blutstauungen und Netzhautgefäße;
• erhöhter Augeninnendruck;
• eingeschränkte Beweglichkeit des Augapfels;
• Diplopie;
• Herabhängen des oberen Augenlids (Ptosis).

Sekundäre Symptome, die durch die Dauer der bestehenden Stauung im Sinus cavernosus, Orbita und Venensystem des Gehirns, A. carotis interna verursacht werden

• Atrophie des retrobulbären Gewebes;
• Blutung in das retrobulbäre Gewebe;
• Hornhautgeschwüre;
• Trübung der transparenten Medien des Auges;
• Panophthalmitis;
• Thrombophlebitis der Augenhöhlenvenen und akutes Glaukom;
• Sehnervenatrophie und Blindheit;
• Blutungen aus den Gefäßen des Augapfels, Nasenbluten;
• Atrophie angrenzender Knochengewebebereiche;
• Komplikationen, die auf einer Störung der Hirndurchblutung beruhen (Psychose, Demenz usw.).

Symptome, die nicht durch die Fistel selbst verursacht werden, sondern durch die Gründe, die zu ihrem Auftreten geführt haben:

• Sehnervschädigung;
• Schädigung der Oculomotoriusnerven;
• Trigeminusnervverletzung;
• allgemeine zerebrale Symptome im Zusammenhang mit den Folgen eines Schädel- und Gehirntraumas.

Im klinischen Bild der Karotis-Kavernen-Fistel werden 3 Perioden unterschieden:

1. Akut (es bildet sich eine Fistel und die Hauptsymptome treten auf).
2. Kompensationsphase (die Zunahme der Symptome stoppt und sie entwickeln sich teilweise rückwärts).
3. Die Phase der Sub- und Dekompensation (es kommt zu einer langsamen oder schnellen Zunahme von Phänomenen, die zu Sehverlust, tödlichen Blutungen, zerebralem Kreislaufversagen und psychischen Störungen führen können),

Direkte Karotis-Kavernen-Anastomose

Dieser Typ tritt in 70–90 % der Fälle auf und stellt eine direkte Verbindung zwischen der Halsschlagader und dem Sinus cavernosus mit hoher Blutflussgeschwindigkeit aufgrund eines Defekts in der Wand des intrakavernösen Abschnitts der Halsschlagader und aus den folgenden Gründen dar.

• Trauma (75 % der Fälle): Eine Schädelbasisfraktur kann zu einem Riss im intrakavernösen Teil der inneren Halsschlagader mit plötzlicher und dramatischer Entwicklung von Symptomen und Anzeichen führen.
• Spontane Ruptur eines intrakavernösen Karotisaneurysmas oder einer atherosklerotischen Plaque. Die Risikogruppe sind hypertensive Frauen nach der Menopause. Die Blutflussgeschwindigkeit bei spontaner Anastomose ist geringer als bei traumatischer Anastomose, und die Symptome sind weniger ausgeprägt.

Symptome einer direkten Karotis-Kavernen-Fistel

Symptome können Tage oder Wochen nach einer Kopfverletzung mit der klassischen Trias auftreten: pulsierender Exophthalmus, Bindehautchemosis und Tinnitus.

Die Anzeichen treten normalerweise auf der Seite der Anastomose auf, können aber aufgrund der Verbindung zwischen den Blutflüssen beider Sinus cavernosus durch die Mittellinie auch bilateral und sogar kontralateral sein.

1. Veränderungen vom vorderen Abschnitt
   • Ptosis und Chemosis.
   • Pulsierender Exophthalmus mit Geräuschen und Flattern, der verschwindet, wenn die ipsilaterale Halsschlagader komprimiert wird. Es kann auch ein Tinnitus auftreten.
   • Erhöhter Augeninnendruck aufgrund eines erhöhten Drucks in den episkleralen Venen und einer Stauung in der Augenhöhle.
   • Eine Ischämie des vorderen Augenabschnitts äußert sich in einer Ödembildung des Hornhautepithels, dem Vorhandensein von Zellen und Flair in der Feuchtigkeit, einer Atrophie der Iris, der Entwicklung von Katarakten und einer Rubeose der Iris.
2. Ophthalmoplegie tritt in 60–70 % der Fälle aufgrund einer Schädigung des N. oculomotorius während eines Traumas, eines intrakavernösen Aneurysmas der Halsschlagader oder der Anastomose selbst auf. Der VI. Nerv ist aufgrund seiner freien Lage im Sinus cavernosus am häufigsten betroffen. Die Nerven III und IV befinden sich in der Seitenwand des Sinus und werden seltener geschädigt. Blutgetränkte und ödematöse Extraokularmuskeln tragen ebenfalls zu eingeschränkter Mobilität bei. c) Stauung der Sehnervenpapille, erweiterte Venen und intraretinale Blutungen sind aufgrund von venöser Stase und Durchblutungsstörungen in der Netzhaut am Fundus sichtbar. Präretinale Blutungen und Glaskörperblutungen sind selten.

Spezielle Untersuchungsmethoden. CT und MRT zeigen eine hervortretende obere Augenhöhlenvene und eine diffuse Verdickung der äußeren Augenmuskulatur. Eine genaue Diagnostik basiert auf einer Angiographie mit isolierter Kontrastmittelinjektion in die inneren und äußeren Halsschlagadern sowie in das spinale Blutkreislaufsystem.

Die Prognose ist schlecht: 90 % der Patienten erleiden einen erheblichen Sehverlust.

• Ein sofortiger Verlust des Sehvermögens kann eintreten, wenn der Sehnerv zum Zeitpunkt der Verletzung beschädigt ist.
• Ein verzögerter Sehverlust kann aufgrund verschiedener Komplikationen auftreten: Expositionskeratopathie, sekundäres Glaukom, Zentralvenenverschluss der Netzhaut, Ischämie des vorderen Augenabschnitts oder ischämische Neuropathie.

Behandlung der direkten Karotis-Kavernen-Fistel

In den meisten Fällen ist eine Karotis-Kavernen-Fistel nicht lebensbedrohlich. Am stärksten betroffen ist das Auge. Ein chirurgischer Eingriff ist angezeigt, wenn sich die Fistel aufgrund einer Sinus-cavernosus-Thrombose nicht spontan verschließt. Posttraumatische Fisteln verschließen sich aufgrund der höheren Blutflussgeschwindigkeit seltener als spontan auftretende Fisteln.

1. Indikationen: Sekundärglaukom, Diplopie, unerträglicher Lärm oder Kopfschmerzen, schwerer Exophthalmus mit Keratopathie und Ischämie des vorderen Augenabschnitts.
2. Interventionelle Radiologie: Verwendung eines temporären Ballons zum Verschluss des Foramens. Der Ballon wird durch das Foramen der Arteria carotis interna (arterieller Weg) oder durch den Sinus petrosus inferior oder die Vena ophthalmica superior (venöser Weg) in den Sinus cavernosus eingeführt.

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Indirekte Karotis-Kavernen-Fistel

Bei einer indirekten Karotis-Kavernen-Fistel (Dural-Shunt) ist der intrakavernöse Anteil der inneren Halsschlagader intakt. Arterielles Blut gelangt indirekt, jedoch über die meningealen Äste der äußeren und inneren Halsschlagadern, in den Sinus cavernosus. Aufgrund der schwachen Durchblutung sind die klinischen Symptome weniger ausgeprägt als bei einer direkten Fistel, sodass der Zustand möglicherweise falsch beurteilt oder gar nicht bemerkt wird.

Arten der indirekten Karotis-Kavernen-Fistel

• Zwischen den meningealen Ästen der Arteria carotis interna und dem Sinus cavernosus.
• Zwischen den meningealen Ästen der Arteria carotis externa und dem Sinus cavernosus.
• Zwischen den meningealen Ästen beider (äußeren und inneren) Halsschlagadern und dem Sinus cavernosus.

Ursachen der indirekten Karotis-Kavernen-Fistel

• eine angeborene Entwicklungsanomalie, bei der das Auftreten von Symptomen mit einer intrakraniellen Gefäßthrombose verbunden ist;
• spontaner Riss, der bei leichten Traumata oder Belastungen auftreten kann, insbesondere bei Patienten mit Bluthochdruck.

Es äußert sich in einer allmählichen Rötung eines oder beider Augen aufgrund einer Überfüllung der Bindehautgefäße mit Blut.

Symptome einer indirekten Karotis-Kavernen-Anastomose

• Erweiterte Bindehaut- und Episkleralgefäße.
• Erhöhte Pulsation des Augapfels, am besten mit Applanationstonometrie sichtbar.
• Erhöhter Augeninnendruck.
• Leichter Exophthalmus, normalerweise verbunden mit einem leisen Herzgeräusch.
• Ophthalmoplegie, meist aufgrund einer Lähmung des sechsten Hirnnervenpaares.
• Das Fundusbild kann normal sein oder durch eine mäßige Venenerweiterung gekennzeichnet sein.

Zu den Differentialdiagnosen zählen chronische Konjunktivitis, Schilddrüsenerkrankungen des Auges, Glaukom anderer Ätiologie und arteriovenöse Anomalien der Orbitaentwicklung, die ein ähnliches Bild wie Durashunts aufweisen können.

Zur Behandlung wird die „interventionelle Radiologie“ eingesetzt, um die zuführenden Gefäße zu verschließen. Manche Patienten erholen sich jedoch spontan.

Behandlung der Karotis-Kavernen-Fistel

Destruktive Eingriffe:

• Ligatur der Halsschlagadern am Hals, obere Augenvene;
• Ausschluss der Arteria carotis interna oberhalb und unterhalb der Anastomoseebene: Clipping im Schädelraum und Ligatur am Hals;
• Anbringen von Clips an der Arteria carotis interna mit anschließender Embolisation der Anastomose;
• direkte Eingriffe an der Anastomose (Sinustamponade oder Anlegen von Clips an der Anastomose).

Rekonstruktive Eingriffe:

• Brooks-Anastomose-Embolisation;
• Verschluss der Anastomose mit einem Ballonkatheter nach der F. Sorbtsiya-Methode;
• Embolisation mit Coils
• Embolisation mit spinalen Embolisationskompositen;
• Embolisation (Spiral-Embolisationsmischungen).

Wie ist die Prognose bei einem Karotis-Kavernen-Übergang?

Die Prognose der Karotis-Kavernen-Fistel ist relativ ungünstig. Eine spontane Fistelthrombose erholt sich nur in 5–10 % der Fälle, 10–15 % der Patienten sterben an intrakraniellen und nasalen Blutungen, und 50–60 % erkranken aufgrund von Sehverlust und psychischen Störungen an Behinderungen.