Koronare Herzkrankheit und Angina pectoris bei Patienten mit rheumatoider Arthritis

Die Prävalenz der ischämischen Herzkrankheit (KHK) bei Patienten mit rheumatoider Arthritis (RA) ist nicht bekannt. In der überwiegenden Mehrheit der Studien wurde die Mortalität von Herz-Kreislauf-Erkrankungen, einschließlich KHK, bei RA-Patienten untersucht. Das Risiko eines Myokardinfarkts ist bei Frauen mit RA 2-mal höher als bei Frauen ohne RA. Bei Patienten mit RA treten asymptomatischer Myokardinfarkt und plötzlicher Tod mit hoher Häufigkeit auf; gleichzeitig ist Angina pectoris viel seltener als bei Nicht-RA-Patienten.

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Symptome von Angina bei rheumatoider Arthritis

Symptome von Angina pectoris (hauptsächlich: klinische Form der ischämischen Herzkrankheit) sind bei Patienten mit RA seltener als bei Patienten ohne RA. Die Erosion der Symptome von Angina kann auf die Einnahme von NSAIDs zurückzuführen sein. Die Verwendung spezieller Fragebögen (z. B. Der Rose-Fragebogen) zur Diagnose von Angina pectoris ist bei RA nicht ganz korrekt. Das zugrundeliegende Merkmal der Angina pectoris ist der Zusammenhang mit körperlicher Anstrengung - aufgrund einer Abnahme der körperlichen Aktivität und häufiger Unfähigkeit, die zur Feststellung einer Angina pectoris notwendige Belastung (z. B. Treppensteigen) ausreichend zu bestimmen. Es ist wichtig sich zu erinnern, dass die rheumatoide Arthritis öfter bei den Frauen des jungen und mittleren Alters beobachtet wird; Die meisten Ärzte neigen dazu, das Auftreten von Schmerzen oder Beschwerden in der Brust einer Frau als Symptom des Bewegungsapparates oder der Menopause zu betrachten.

Von großer Bedeutung ist die Identifizierung von kardiovaskulären Risikofaktoren, sowohl traditionell als auch spezifisch für RA.

Risikofaktoren für koronare Herzkrankheit bei Patienten mit rheumatoider Arthritis

Risikofaktor	Kommentar
Alter	Männer> 55 Jahre, Frauen> 65 Jahre
Sex	Weibliches Geschlecht ist ein Faktor der ungünstigen Prognose von RA im jungen mittleren Alter
Body-Mass-Index (BMI)	Fettleibigkeit BMI <30 kg / m 2 ) Mangel an Körpergewicht (BMI <20kg / m 2 )
Lipidprofil	Verminderte Gesamtcholesterin- und Lipoprotein-Cholesterinwerte erhöhen die Triglyzeridspiegel im Blut
Das Niveau der Lipoproteine hoher Dichte	Es ist umgekehrt proportional zu den Spiegeln von Entzündungsmarkern (SRV und ESR)
Arterielle Hypertension	Es wird bei 70% der RA-Patienten beobachtet
Rheumafaktor	Seropositivität für Rheumafaktor
RA-Aktivität	Hohe klinische und Laboraktivität von RA
Die Anzahl der geschwollenen Gelenke	2 und mehr

Kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität nehmen mit zunehmendem Alter sowohl bei RA-Patienten als auch in der Allgemeinbevölkerung zu. Das weibliche Geschlecht ist ein Faktor der ungünstigen Prognose bei RA im jungen und mittleren Alter. Es ist notwendig, die Dauer des Rauchens und die Anzahl der gerauchten Zigaretten zu berücksichtigen.

Adipositas [Body-Mass-Index (BMI)> 30 kg / m ² ] sowie ein Body-Mass-Defizit (BMI <20 kg / m ² ) sind Risikofaktoren bei RA-Patienten. Das Lipidprofil bei RA ist durch eine Abnahme des Gesamtcholesterins und des Lipoprotein-Cholesterins hoher Dichte (HDL) sowie durch einen Anstieg der Bluttriglyceride gekennzeichnet. Zusätzlich gibt es eine Zunahme der Anzahl von feinen dichten Cholesterolpartikeln von Lipoproteinen mit niedriger Dichte. Bei RA ist der Spiegel von HDL-Cholesterin umgekehrt proportional zu den Spiegeln von Entzündungsmarkern (CRP und ESR); während die krankheitsmodifizierende Behandlung von RA zusammen mit einer Abnahme von ESR und CRP zu einem Anstieg des HDL-Cholesterins führt.

Arterielle Hypertonie (AH) wird bei 70% der RA-Patienten beobachtet, ist unzureichend diagnostiziert und nicht wirksam behandelt. Es sollte angemerkt werden, dass die Verabreichung von NSAIDs und Glukokortikoiden Hypertonie verschlimmert und die Wirksamkeit der antihypertensiven Behandlung verringert.

In mehreren Studien wurden die Faktoren der ungünstigen Prognose für kardiovaskuläre Erkrankungen, charakteristisch für RA, aufgedeckt. Seropositiv für Rheumafaktor, besonders in frühen RA (weniger als ein Jahr), erhöht das Risiko von kardiovaskulären Ereignissen um 1,5-2 mal. Eine hohe klinische und Laboraktivität der Erkrankung dient auch als Prädiktor für eine ungünstige Prognose. Das Risiko kardiovaskulärer Mortalität bei RA-Patienten mit zwei oder mehr geschwollenen Gelenken beträgt 2,07 (95% -Konfidenzintervall - 1,30-3,31) im Vergleich zu Patienten ohne geschwollene Gelenke. Das hohe Niveau der SOE (> 60 mm / h, aufgezeichnet mindestens dreimal) und das Ausgangsniveau der CRP> 5 mg / l - unabhängige Prädiktoren für Tod durch Herz-Kreislauf-Erkrankungen bei Patienten mit RA und bei seropositiven Patienten mit hohem CRP relativem Risiko von 7 , 4 (95% Konfidenzintervall - 1,7-32,2). Extraartikuläre Manifestationen (rheumatoide Vaskulitis und Lungenschädigung) dienen als Prädiktoren für die kardiovaskuläre Mortalität.

Klassifizierung

Die Klassifikation von IHD bei Patienten mit rheumatoider Arthritis unterscheidet sich nicht von der in der klinischen Praxis verwendeten. Die funktionelle Klasse der Angina wird durch die kanadische Klassifikation bestimmt. Bei Vorliegen von Dyslipidämie und arterieller Hypertonie müssen sie bei der Diagnose indiziert sein.

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Diagnose von IHD und Angina bei rheumatoider Arthritis

Gemäß den aktuellen europäischen und russischen Empfehlungen sollte das SCORE-Modell verwendet werden, um das Risiko eines tödlichen kardiovaskulären Ereignisses, einschließlich bei RA-Patienten, zu beurteilen.

Zur Bestimmung des Risikos werden folgende Faktoren herangezogen: Geschlecht, Alter, Rauchen, systolischer Blutdruck und Gesamtcholesterin. Hoch berücksichtigen Sie das Risiko eines tödlichen Ereignisses (5% oder mehr) in den nächsten 10 Jahren.

Leider kann die SCORE-Risikobewertung das Risiko für viele RA-Patienten unterschätzen, insbesondere wenn eine Version mit einem gemeinsamen Cholesterin verwendet wird. Zum Beispiel Nichtraucher 59 Jahre alte Frau leidet RA, wenn der Blutdruck 140/85 mm Hg Arzt messen, Gesamtcholesterin - 5,1 mmol / l (HDL-Cholesterin 0,85 mmol / l). Nach Einschätzung von SCORF beträgt das Risiko 2%. Jedoch im Patienten 16 geschwollene Gelenke, Seropositivität für Rheumafaktor, ESR - 75 mm / h, SRV - 54 mg / l. Ist diese Patientin ein geringes Risiko für ein tödliches kardiovaskuläres Ereignis? Das tatsächliche Risiko kann 5% übersteigen. Offensichtlich ist für RA-Patienten neben SCORE eine umfangreiche Untersuchung mit instrumentellen Methoden und eine anschließende Verfeinerung der Risikokategorie notwendig. Ein Anstieg des Intima-Media-Komplexes, der als subklinische Atherosklerose gilt, wurde bei Patienten mit RA im Vergleich zu Kontrollpersonen gezeigt. Dieser Ansatz begrenzt das Fehlen einer einheitlichen Methodik; Darüber hinaus ist die Korrelation zwischen der Schwere der Karotis und der Koronaratherosklerose sehr moderat.

Die Echokardiographie mit einer Auswertung der systolischen und diastolischen Funktionen des linken Ventrikels sowie die Berechnung des linksventrikulären Myokardmassenindex ist eine gebräuchliche und wertvolle diagnostische Methode. Die Hypertrophie des linken Ventrikels, seine systolische Dysfunktion und Remodellierung erlauben die Beurteilung des Risikos einer chronischen Herzinsuffizienz (CHF).

Elektronenstrahl- oder Multispiral-Computertomographie ermöglicht es, die Schwere der Koronararterienverkalkung zu beurteilen, die die Schwere der Atherosklerose widerspiegelt. Bei Patienten mit RA ist die Verkalkung der Koronararterien im Verlauf eines langen Krankheitsverlaufs am ausgeprägtesten, bei der Beurteilung der Schwere der Verkalkung ist es leider nicht möglich, die Rolle der Koronararterienentzündung und Plaquestabilität zu berücksichtigen; Es kann angenommen werden, dass der Vorhersagewert der Elektronenstrahl- oder Multispiral-Computertomographie in Bezug auf akute Koronarereignisse bei RA-Patienten niedrig sein wird, obwohl dieses Problem in prospektiven Studien untersucht werden muss. Darüber hinaus sind beide Methoden in der Praxis nicht immer verfügbar.

Belastungstests (Fahrrad- oder Laufband-Ergometrie) sind bei Patienten mit RA aufgrund der objektiven Unmöglichkeit, eine submaximale Herzfrequenz und eingeschränkte Funktionalität der Patienten zu erreichen, begrenzt anwendbar. Der letztere Umstand erschwert die Interpretation der Holter-Überwachung des EKG, das zur Diagnose einer asymptomatischen Myokardischämie verwendet wird.

Studien mit Koronarangiographie zeigten, dass bei RA-Patienten mehr als drei Herzkranzgefäße häufiger betroffen sind als bei Kontrollpersonen. Die Koronarangiographie, der "Goldstandard" der Diagnostik, erlaubt es, atherosklerotische Stenosen der Koronararterien nachzuweisen, ist aber nicht für die Beurteilung des Zustandes des Mikrozirkulationsweges und der Entzündung der Arterienwand geeignet.

Eine mögliche effektive Methode zur Diagnose von Mikrozirkulationsstörungen ist die Myokardszintigraphie. In Einzelstudien wurde eine hohe Inzidenz von Myokardperfusionsdefekten (bis zu 50%) bei RA-Patienten nachgewiesen. Das Verfahren ist wegen der Komplexität und der hohen Kosten begrenzt.

Mit der täglichen Überwachung des Blutdrucks können Patienten mit unzureichendem Blutdruckabfall in der Nacht identifiziert werden, während die tagsüber gemessenen Blutdruckwerte die Norm nicht überschreiten, AG in der Nacht ist ein unabhängiger Faktor der ungünstigen Prognose.

Eine mögliche Methode zur Abschätzung des Risikos kardiovaskulärer Ereignisse bei RA-Patienten ist die gleichzeitige Untersuchung von Entzündungsmarkern und Aktivität des sympathischen Nervensystems. Hohes CRP und niedrige Herzfrequenzvariabilität (die das Vorherrschen der sympathischen Aktivität widerspiegelt) haben zusammen einen hohen prädiktiven Wert für Myokardinfarkt und Tod; individuell wird der Vorhersagewert der Faktoren reduziert. Laut einer Studie in der Abteilung für Fakultäts-Therapie durchgeführt. Acad. A.I. Nesterov RSMU. Niedrige Herzfrequenzvariabilität (mit Langzeit-EKG-Überwachung) ist eindeutig mit einer hohen entzündlichen Aktivität der Erkrankung bei RA-Patienten assoziiert. Die Variabilität der Herzfrequenz nimmt mit der Progression der Koronaratherosklerose ab und kann als Prädiktor für lebensbedrohliche Arrhythmien dienen. Gleichzeitig wird bei RA eine hohe Inzidenz von plötzlichem Tod beobachtet. Daher kann die gleichzeitige Bewertung der entzündlichen Aktivität der RA und der Herzfrequenzvariabilität eine zusätzliche Methode zur Identifizierung von Patienten mit einem hohen Risiko kardiovaskulärer Ereignisse sein.

Der neue Faktor einer ungünstigen kardiovaskulären Prognose ist das obstruktive Schlafapnoesyndrom (OSAS). Für das Screening können Sie Fragebögen verwenden (z. B. Die Skala von EpFort). Der "Goldstandard" der Diagnostik ist die Polysomnographie, deren Umsetzung mit vielen materiellen und technischen Schwierigkeiten verbunden ist. Verfügbare Alternative - kardio Überwachung von Patienten schlafen, während der aufgezeichneten drei Parameter - Luftsättigung O ₂ ) und Herzfrequenz. Die Ergebnisse der kardiorespiratorischen Überwachung korrelieren gut mit Polysomnographiedaten, diese Methode kann im ambulanten Stadium zur Diagnose von OSAS verwendet werden.

Einigen Daten zufolge wird OSAS häufig bei RA-Patienten beobachtet - fast in 50% der Fälle.

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Klinische Beobachtung

Patient Z., 56 Jahre alt, trat in die Abteilung für Rheumatologie des Staatlichen Klinischen Krankenhauses № 1 ein. NI Pirogov März 2008 mit Beschwerden und Morgensteifigkeit für 1,5 Stunden, Schmerzen, Bewegungseinschränkungen in den metacarpophalangeal, Handgelenk-, Knie- und Knöchelgelenken, aber trockener Mund, Schmerzen und Halsschmerzen.

Aus der Anamnese ist bekannt, dass die Patientin seit September 1993 krank ist, als sie begann, sich über Schmerzen in den Metakarpophalangealen, Handgelenken und Morgensteifigkeit zu sorgen. Beriet Rheumatologen, führte eine Umfrage durch, diagnostiziert mit "rheumatoider Arthritis, seropositiv." Sulfasalazin wurde ohne Wirkung behandelt. In 1995-1996 Jahren. Wurden mit taursdon behandelt (damals war das Medikament in der Russischen Föderation registriert) mit einem positiven Effekt, aber das Medikament wurde aufgrund der Entwicklung von Nephropathie abgebrochen. Da der grundlegenden Auswirkungen zugewiesen Hydroxychloroquin (Plaquenil) Die Behandlung mit Hydroxychloroquin Fortschreiten der Krankheit festgestellt wurde Medikament zurückgezogen, und 1999 begann er eine Behandlung mit Methotrexat in einer Dosis von 7,5 mg / Woche. Im Zusammenhang mit der Erhöhung der Leberenzyme (ACT, ALT) nach 6 Monaten wurde das Medikament abgebrochen.

Bis 2003 erhielt der Patient keine krankheitsmodifizierende Behandlung. Im Jahr 2003, und die Assoziation von hoher Krankheitsaktivität, begann Prednisolon zu verwenden. Seit 2005 in einer Basistherapie zugeordnet leflupomid 20 mg, die bis in den Herbst genommen wird 2007 Im Oktober 2007 g. Patient entwickelte eine akute laryngotracheitis diathesis rezidivierende polychondritis angenommen, und deshalb wurde die Behandlung im Krankenhaus durchgeführt und begann eine Dosis von Methylprednisolon zu geben 24 mg / Tag. Die Diagnose ist nicht bestätigt, aber es gab ein Gefühl von Schweiß im Hals, Halsschmerzen. Die Dosis von Methylprednisolon wurde schrittweise reduziert, und ab Februar 2008 erhielt der Patient 9 mg / Tag. In der Zeit von 2004 bis heute nahm der Patient HIIBC (Diclofenac) nach innen Kurse.

Seit Februar 2008 begannen die Schmerzen in den Gelenken, Morgensteifigkeit, in Verbindung mit denen der Patient in einem Krankenhaus hospitalisiert wurde.

Bei der Aufnahme ist der Zustand des Patienten zufriedenstellend. Bei der Untersuchung: Hypersthenikörper. Höhe 160 cm, Gewicht 76 kg. Der Taillenumfang beträgt 98 cm, der Hüftumfang beträgt 106 cm, der Halsumfang beträgt 39 cm, die Haut ist von gewöhnlicher Farbe, die Schwellung des Gesichts ist bekannt. Lymphknoten sind nicht greifbar. In der Lunge ist der Atem blasig, das Keuchen ist zu hören. Die Atemfrequenz beträgt 17 pro Minute. Die Herztöne sind gedämpft, der Rhythmus stimmt. HR von 100 pro Minute. Blutdruck 130/80 mm Hg Der Bauch ist weich, schmerzlos, wenn er palpiert wird. Am Rande des Rippenbogens ist die Leber schmerzlos fühlbar; die Milz ist nicht spürbar. Peripheres Ödem fehlt.

Status Heide. Erkannt Zartheit und Bewegungen in den Metakarpophalangealgelenke (1,3, 4-m - rechts und 2., 3. - links), 3. Proximalen interphalangealen Gelenk des rechten Hand und Fußgelenke und Gelenke plyusnefalangonyh beide Füße. Defiguratsiya aufgrund exsudativ-proliferative Veränderungen in der 1., 3. Metakarpophalangealgelenke rechts, 3., 4. Fingermittel rechts, beide Sprunggelenke. Mangel an Handgelenken aufgrund proliferativer Veränderungen. Hypotrophie der Interkostalmuskeln, die Kraft der Kompression der Hand in die Faust ist auf beiden Seiten reduziert. Beugekontraktur des linken Ellenbogengelenks. Schmerz auf der visuellen Analogskala (VASH) - 55 mm. Die Zahl der geschwollenen Gelenke (Konto von 44 Gelenken) ist 6. Richies Index ist 7.

Der Bluttest bei Aufnahme Hb - 141 m / l, WBC wird nicht geändert, ESR - 55 mm / h, Gesamtprotein - 67,0 g / l, Harnstoff - 5,1 mmol / L, Bilirubin - 1.7,2-0 -17,2 μmol / l, erhöhte Enzyme (ACT - 50 U / l, ALT - 48 U / l), Gesamtcholesterin auf 7,1 mmol / l. Der Blutzucker beträgt 4,5 mmol / l. SRV - negativ. Latex-Test 1:40.

Auf den Röntgenaufnahmen der Bürsten wurde eine ausgeprägte Osteoporose des Mittelhandknochens, der Phalanx und der Handknochen beobachtet. Brush Erleuchtung und multiple Erosionen der Gelenkflächen der Knochen des Handgelenks, mehr auf der linken Seite. Subchondrale Sklerose. Spürbare Verengung der Handgelenkschlitze, weniger - interphalangeale und metakarpophalangeale Gelenke. Subluxation in Metacarpophalangeal Artikulation 1 Finger nach rechts.

Auf den Röntgenaufnahmen der Kniegelenke in zwei Projektionen wurde eine ausgeprägte fokale Osteoporose festgestellt. Subchondrale Sklerose. Spürbare ungleiche Verengung der interartikulären Risse, mehr rechts.

Im EKG ist eine ausgeprägte Sinustachykardie bemerkbar. Herzfrequenz beträgt 130 pro Minute. Normalposition der elektrischen Achse des Herzens, ohne pathologische Veränderungen.

Die Krankheitsaktivität für DAS28 und DAS4 betrug 4,24 bzw. 2,92, was einer moderaten Aktivität entspricht.

Klinische Diagnose: rheumatoide Arthritis seropositiv, Spätstadium, Aktivität II (DAS28 4,24), erosiv (radiologische Stufe III), II FC,

Patienten durchgeführt, zusätzliche Forschungsmethoden (Echokardiographie, EKG-Holter-Monitoring Herzfrequenzvariabilitätsanalyse, die tägliche Überwachung von Blutdruck, Carotis-Duplex Ultraschall-Scan-Arterien Herz-Lungen-Überwachung). Ein 10-Jahres-Risiko der Entwicklung von kardiovaskulären Ereignissen nach dem SCORE-Score wird geschätzt.

Ergebnisse der Umfrage: Das Risiko tödlicher kardiovaskulärer Erkrankungen gemäß der SCORE-Skala betrug 1,4%. Verwendung Echokardiographie installierte Anzeichen einer linksventrikulären Hypertrophie (linksventrikuläre Myokard - Mass - Index von - 100 g / m ² ), diffuser Abnahme der Kontraktilität - Ejektionsfraktion (EF) von 45%. Duplex - Scannen Karotisarterie: direkt an der Gabelung der Arteria carotis communis ergab , Atherom, das Lumen Stenose von 20% (Abbildung 1-3.).

Langzeit-EKG-Überwachung mit Analyse der Herzfrequenzvariabilität: Es wurde ein Sinusrhythmus mit einer durchschnittlichen Herzfrequenz von 100 pro Minute pro Tag aufgezeichnet. Es gab einen Rückgang von SDNN, rMSSD. PNN50 innerhalb der Norm (SDNN - 67 ms, rMSSD = 64 ms, pNN50 = 12,1%).

Tägliche Überwachung des Blutdrucks: Die mittleren Blutdruckwerte für den Tag waren 146/86 mm Hg. Der Anstieg des Blutdrucks während der Nacht wurde aufgezeichnet: Die mittleren BP-Werte betrugen 162/81 mm Hg.

Die kardiorespiratorische Überwachung zeigte eine akute OSA schweren Schweregrades (Apnoe-Hypopnoe-Index 49, Norm kleiner als 5).

Bei einem Nichtraucher-Patienten ohne Beschwerden über Schmerzen oder Unwohlsein und Brust, ohne Vorgeschichte von AH und normalen Blutdruckwerten, gemessen von einem Arzt, das Gesamtrisiko

Herz-Kreislauf-Erkrankungen waren gering. Mit einer erweiterten klinischen und instrumentellen Untersuchung wurden jedoch sowohl die subklinische Karotisarteriosklerose als auch die folgenden ungünstigen Prognosefaktoren identifiziert:

• Hypertrophie des linken Ventrikels;
• Nacht AG;
• verringerte Herzfrequenzvariabilität;
• OSAS.

So wird im betrachteten Fall aufgrund einer aufwendigen Analyse ein hohes Risiko für kardiovaskuläre Komplikationen festgestellt, in dessen Zusammenhang dem Patienten nicht-medikamentöse Maßnahmen und medikamentöse Maßnahmen zur Risikominimierung aufgezeigt werden.

Das vorliegende klinische Beispiel zeigt die Notwendigkeit, moderne Methoden zur Beurteilung des kardiovaskulären Risikos in dieser Patientengruppe einzusetzen.

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Behandlung von Angina bei rheumatoider Arthritis

Angina Behandlung von RA Patienten sollte nicht nur angianginalnye Mittel umfassen, aber Medikamente, die die Prognose [Statine, Aspirin, ACE-Hemmer (Ramipril, Perindopril), Beta-Blocker im Fall von Myokardinfarkt] verbessern.

Bei Patienten, die keine klinischen Manifestationen von IHD haben, sind die Korrektur traditioneller Risikofaktoren und die Kontrolle der Krankheitsaktivität durch krankheitsmodifizierende Wirkung notwendig. Statine sollten Patienten mit Dyslipidämie und / oder dokumentierter subklinischer Atherosklerose verschrieben werden; Es gibt Beweise für ihre entzündungshemmende Wirkung bei Patienten mit RL. ACE-Hemmer verbessern nach mehreren kleinen Studien die Endothelfunktion bei RA-Patienten. In jedem Fall ist bei Bluthochdruck eine antihypertensive Behandlung erforderlich. Es ist nötig die möglichen Interaktionen der Medikamente (mit NSAIDs) und die Besonderheiten des Tagesrhythmus des BP bei einem bestimmten Patienten zu berücksichtigen.

Die Behandlung von OSAS mit Geräten, die im Schlaf einen konstanten positiven Atemwegsdruck erzeugen, ist bei Patienten in der Allgemeinbevölkerung wirksam und kann Patienten mit RA empfohlen werden.

Prognose

IHD ist in 35-50% der Fälle die Todesursache bei Patienten mit rheumatoider Arthritis. Die Prognose ist bei hoher RA-Aktivität und mit extraartikulären Manifestationen schlechter.

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