Korrektur des Blutverlustes in der Chirurgie

Blutverlust bei Operationen ist ein unvermeidlicher Aspekt chirurgischer Eingriffe. Dabei ist nicht nur der Ort des Eingriffs wichtig, sondern auch das Volumen, die Diagnose, das Vorhandensein begleitender Pathologien und der Ausgangszustand der Blutparameter. Daher ist es notwendig, das zu erwartende Volumen des Blutverlusts, das Blutungsrisiko und die Kompensationskapazität des Körpers vorherzusagen. All dies beeinflusst die Prognose und den Ausgang der Erkrankung für den jeweiligen Patienten. Daher ist die Strategie einer rechtzeitigen und präzisen Korrektur des Blutzustands in der perioperativen Phase von großer Bedeutung.

Ein erhöhter Blutverlust ist typisch für eine Reihe chirurgischer Fachrichtungen. Dazu zählen insbesondere die Neurochirurgie, Herzchirurgie, Onkologie, Urologie, Geburtshilfe und Traumatologie. Daher gibt es bestimmte Aspekte, die bei der Kompensation und Korrektur der Bluthomöostase während chirurgischer Eingriffe berücksichtigt werden müssen.

Die erfolgreiche Lösung dieser Aufgabe hängt von der Notwendigkeit ab, sich auf eine Reihe von Schlüsselpositionen zu konzentrieren. In dieser Situation geht es um die rechtzeitige Kompensation des Blutverlustes unter Beachtung des physiologischen Verhältnisses von Plasma und gebildeter Zellzusammensetzung des Blutes, um das onkotische Gleichgewicht zwischen dem Volumen des vaskulären und extravaskulären Bettes aufrechtzuerhalten, Schäden an der Gefäßwand zu verhindern und Gerinnungsstörungen vorzubeugen und zu behandeln. Jede nosologische Einheit hat ihre eigenen Merkmale und Schadensmechanismen, die bei der Wahl der Taktik des Transfusiologen berücksichtigt werden müssen.

Eines der zugänglichsten und am weitesten verbreiteten Verfahren ist die Verwendung gefrorener autologer Erythrozyten. Die Möglichkeit der Langzeitlagerung kryokonservierter autologer Erythrozyten kann die Ergebnisse geplanter chirurgischer Eingriffe bei Patienten mit erhöhten Anforderungen an die Qualität der transfundierten Medien verbessern. Das Komponentenprinzip der Transfusionstherapie ist durchaus auf autologe Transfusionen anwendbar. Die Fraktionierung des aufbereiteten Eigenbluts zur Gewinnung von autologer Erythrozytenmasse (Auto-EM) und frisch gefrorenem Autoplasma (Auto-FFP) erhöht deren therapeutische Wirkung beim Ausgleich chirurgischer Blutverluste deutlich. Die Aufbereitung von frisch gefrorenem Autoplasma in der Bluttransfusionsabteilung (oder Praxis) einer medizinischen Einrichtung mittels Plasmapherese ermöglicht es, es in den erforderlichen Mengen anzureichern und sowohl zum Ausgleich des intravaskulären Volumens als auch zum Ausgleich des Mangels an Plasmagerinnungsfaktoren zu verwenden. Die Gabe von 1–3 Dosen autologem gefrorenem Frischplasma bietet zusätzliche Möglichkeiten zur Korrektur akuter Gerinnungsstörungen bei massivem intraoperativem Blutverlust und/oder intraoperativem Rückfluss von Erythrozyten. Aufgetaute und gewaschene Erythrozyten sind areaktogen, enthalten keine Plasmaproteine, Leukozyten und Thrombozyten, daher sind ihre Transfusionen insbesondere bei reaktiven, alloimmunisierten Patienten indiziert.

Empfehlungen der ESMO (European Society for Medical Oncology) zur Erythrozytentransfusion: Abfall des Hämoglobins auf unter 80 g/l, ASCO (American Society for Clinical Oncology) – Vorhandensein klinischer kardialer Anzeichen einer Anämie (Tachykardie), bei Anpassung an niedrige Hämoglobinwerte (80 g/l) kann es zu keiner Tachykardie kommen, hier werden nicht die festgelegten Referenzwerte beurteilt, sondern der Zustand der Patienten.

Der klinische Einsatz von Erythropoietin hat mit der Einbeziehung pharmakologischer Wirkstoffe in Blutkonservierungsstrategien eine neue Ära der Transfusionsmedizin eingeläutet. Rekombinantes humanes Erythropoietin kann bei elektiven Operationen mit erheblichem Blutverlust, einschließlich komplexer Revisionsoperationen und bilateralem Gelenkersatz, eine wichtige Rolle spielen. Die präoperative Anwendung von Erythropoietin (Epoetin alfa) erhöht die Möglichkeit einer präoperativen autologen Blutentnahme und perioperativen Gewinnung roter Blutkörperchen.

Klinische Empfehlungen für die Arbeit mit Erythropoietinen weisen auf die Vorteile ihrer Verwendung bei Hämoglobinwerten von 90 bis 110 g / l hin. Bei niedrigeren Werten ist eine vorläufige Transfusion von Erythrozytenmasse mit anschließender Verabreichung von Erythropoietinen erforderlich, da die mit der Erythrozytenmasse eingeführten Erythrozyten zerstört werden und der Patient erneut an Anämie erkrankt. Es gibt eine Taktik der frühzeitigen Intervention, d. h. je früher (bei Hämoglobinwerten von 90-110 g / l) mit der Verabreichung von Erythropoietinen begonnen wird, desto besser, ohne zu warten, bis der Hämoglobinwert auf 80-90 g / l sinkt, insbesondere bei Herz-Kreislauf-Erkrankungen oder bei Vorliegen von Herzsymptomen einer Anämie (Tachykardie). Die intravenöse Verabreichung von Erythropoietinen trägt nicht nur dazu bei, die Wirksamkeit der Anämiebehandlung zu erhöhen, sondern verringert auch die Thrombosehäufigkeit. Es besteht ein Zusammenhang zwischen Thrombose und Anämie. Organhypoxie erhöht die Thrombosehäufigkeit. Die alleinige Behandlung mit Erythropoietinen ist jedoch ein Faktor für die Entstehung von Thrombosen. Am 7.-10. Tag der Behandlung mit Erythropoietinen muss intravenös Eisen verabreicht werden, da das Eisen keine Zeit hat, das Depot zu verlassen und ins Blut übergeht und das körpereigene Eisen des Patienten bereits aufgebraucht ist, sodass ein funktioneller Eisenmangel auftritt. Es bildet sich ein Plateau – das Hämoglobin scheint einzufrieren, was als Unwirksamkeit der Behandlung mit Erythropoietinen angesehen wird, und die Therapie wird abgebrochen. Der Hauptzweck von Erythropoietinen ist nicht die Wiederherstellung des Hämoglobinspiegels, sondern die Beseitigung anderer möglicher Ursachen von Anämie. Erreicht der Spiegel des endogenen Erythropoietins 1 IE, löst die externe Zufuhr das Problem nicht; bei einem Mangel ist dies eine absolute Indikation für die Zufuhr. Das Problem der Anämie ist nicht nur ein Problem des abnehmenden Hämoglobins, sondern auch des Überlebens der roten Blutkörperchen. Dies gilt insbesondere für Krebspatienten. Die mögliche Sorge, dass Erythropoietine Pro-Onkogene seien, ist unbegründet, da Erythropoietine kein Substrat und keine Expressionsrezeptoren für dieses Substrat besitzen.

Damit werden drei Apologeten für die Behandlung des perioperativen Blutverlusts untermauert: Erythrozytenmasse, Erythropoietine und intravenöses Eisen.

Eine der am einfachsten umzusetzenden, kostengünstigsten und wirksamsten Methoden zur Blutkonservierung ist jedoch die akute isovolämische Hämodilution (AIHD). Die Methode der isovolämischen Hämodilution wird derzeit breit und erfolgreich in verschiedenen Bereichen der Chirurgie eingesetzt, darunter in der Neurochirurgie, wo ein erheblicher Blutverlust anhand klinischer und radiologischer Daten vorhergesagt wird - großes Tumorvolumen, Nähe zu großen Gefäßen, ausgeprägte Kontrastmittelansammlung (Computertomographie, Magnetresonanztomographie), Vorhandensein eines tumoreigenen Gefäßnetzes (zerebrale Angiographie), intraventrikuläre Tumoren sowie bei Patienten mit umfangreichen Kranioplastik-Rekonstruktionen. Mit dieser Methode lässt sich das Volumen des tatsächlichen chirurgischen Blutverlusts und dementsprechend die erforderliche Transfusionsbelastung des Patienten deutlich reduzieren.

Dieses Problem ist besonders relevant bei neurochirurgischen Eingriffen bei Kindern – niedrige absolute BCC-Werte und Toleranz gegenüber Blutverlust, schnelle Entwicklung einer Kreislaufdekompensation, systemische hämodynamische und metabolische Störungen. Bei Kindern wurde aufgrund des massiven Blutverlusts eine Kombination aus isovolämischer Hämodilution und der Methode der Hardware-Reinfusion von Autoerythrozyten (Cell Saver Fresenius CATS) angewendet. Diese Methode ermöglicht es, das Volumen des tatsächlichen chirurgischen Blutverlusts und dementsprechend die notwendige Transfusionsbelastung des Patienten deutlich zu reduzieren.

Die Hämotransfusion ist auch heute noch eine der wichtigsten Methoden zur Behandlung von akutem Blutverlust, da sie das einzige Transfusionsmedium ist, das Hämoglobin enthält.

Von den vier Hauptarten der Bluttransfusion (Transfusion von konserviertem Blut, direkte Transfusion, Reinfusion und Eigenbluttransfusion) ist die direkte Bluttransfusion derzeit gemäß der Verordnung Nr. 363 des russischen Gesundheitsministeriums verboten. Die Blutreinfusion verringert das Risiko von Komplikationen bei der Bluttransfusion, eliminiert das Risiko einer Ansteckung des Patienten mit durch Blut übertragbaren Infektionen und erweitert die Möglichkeiten zur Durchführung umfangreicher chirurgischer Eingriffe. Die Eigenbluttransfusion oder Rücktransfusion von zuvor aufbereitetem Blut hat in den letzten Jahren in der geburtshilflichen Praxis zunehmend an Bedeutung gewonnen. Dies umfasst sowohl die Gewinnung von autologem Plasma (die Entnahme beginnt in der Regel 1–2 Monate vor der abdominalen Entbindung mittels Plasmapherese) als auch die Kryokonservierung von Erythrozyten durch Anlage einer Eigenblutbank vor der Schwangerschaft.

Zu den natürlichen Trägern von Blutgasen zählen Erythrozytenmasse und Erythrozytensuspension: Eine Dosis Spendererythrozyten erhöht den Hämoglobinwert um 10 g/l und den Hämatokritwert um 3–4 %. Die folgenden Hämogrammwerte weisen auf ein ausreichend aufgefülltes Volumen zirkulierender Erythrozyten hin, was einen effektiven Sauerstofftransport gewährleistet: Hämatokrit – 27 %, Hämoglobin – 80 g/l.

Derzeit wird der Erythrozytensuspension der Vorzug gegeben, da bei der Verwendung von Erythromasse zur Behandlung von akutem Blutverlust der darin enthaltene 2,3-Diphosphoglyceratspiegel am 2.-3. Tag der Lagerung stark abfällt; unter Bedingungen einer generalisierten Endothelschädigung, die bei dekompensiertem Schock auftritt, erscheint es sehr schnell im Interstitium; das Risiko, ein akutes Lungenverletzungssyndrom (ALIS) zu entwickeln, steigt bei der Anwendung im Falle eines massiven Blutverlusts im Vergleich zu Vollblut um das 2-3-fache.

Plasma und Albumin spielen eine besondere Rolle bei der Wiederauffüllung des BCC. Zu den Vorteilen von Plasma gehört die Tatsache, dass es ein universeller Hämokoagulationskorrektor ist. Ein negativer Aspekt ist die Kontamination des Patientenplasmas mit Mikrokoageln, Blutzellaggregaten und deren Fragmenten, die die Blockade der Mikrozirkulation und die Funktionsstörung der Zielorgane verstärken; eine Erhöhung der Konzentration gerinnungsaktiver Phospholipidmatrizen im Plasma, die die Hyperkoagulation auch vor dem Hintergrund einer intensiven Antikoagulanzientherapie aufrechterhalten; sowie eine Erhöhung des Antiplasmin- und Gewebeplasminogenaktivatorspiegels.

Albumin hat eine hohe onkotische Aktivität und hält den kolloidosmotischen Druck gut aufrecht, was die hohe hämodynamische Wirkung des Arzneimittels bestimmt. Die Fähigkeit des Arzneimittels, verschiedene Substanzen, einschließlich Bilirubin, zu binden (Albumin mit erhöhter Sorptionskapazität ist dabei besonders wirksam), bestimmt seine Transportfunktion und macht es unverzichtbar für die Ausscheidung von Fremdstoffen und Zerfallsprodukten. Die Wirkung von 100 ml einer 20%igen Albuminlösung entspricht der onkotischen Wirkung von etwa 400 ml Plasma. Es ist zu beachten, dass die Anwendung von Albumin bei stark beeinträchtigter Gefäßpermeabilität aufgrund einer Änderung des Reflexionswinkels infolge einer schweren Hypoproteinämie zu einem Lungenödem und einer Verschlechterung der Hypovolämie aufgrund von Flüssigkeitsmigration ins Interstitium führen kann.

Von den Blutersatzstoffen und Sauerstoffträgern sind Hämoglobinlösungen ohne Stroma (Erygem) und Fluorkohlenwasserstoffe (Perftoran, Perfukol) die wichtigsten. Ihre Anwendung wird jedoch noch immer durch praktische Nachteile wie geringe Sauerstoffkapazität, kurze Zirkulationszeit im Körper und Reaktogenität eingeschränkt. Angesichts der zunehmenden AIDS-Gefahr und zahlreicher Mängel bei Blutkonserven gehört die Zukunft in der Transfusiologie den Sauerstoffträgern.

Bei der Behandlung einer Hypovolämie mit Kolloiden oder Kristalloiden empfiehlt es sich, folgende Regel einzuhalten: Kolloidale Lösungen sollten mindestens 25 % des infundierten Volumens ausmachen.

Eine zusätzliche hämodynamische und inotrope Unterstützung mit den Adrenomimetika Dopamin und Dopamin wirkt sich positiv auf den Nierenblutfluss aus und minimiert Mikrozirkulationsstörungen. Außerdem ist eine kurze Behandlung mit Glukokortikoiden und, falls angezeigt, mit Fibrinolysehemmern und rekombinanten Blutgerinnungsfaktoren (Novoseven) erforderlich.

Es ist wichtig, die Notwendigkeit einer fein abgestimmten individuellen Kombination optimaler Behandlungsmethoden für Anämie während der Operation für den Patienten zu berücksichtigen, die in der Fähigkeit besteht, kontinuierlich dynamisch zu reagieren. So ist die Korrektur des Blutverlustes in der perioperativen Phase eine eher heikle Angelegenheit in den geschickten Händen eines Bluttransfusionsspezialisten, in dessen Rolle sich meist ein Anästhesist-Reanimator erweist, unter Beibehaltung der Konstanten der klassischen Bluttransfusion, die nicht stören, sondern sich organisch mit der Freiheit des kreativen Experimentierens verbinden.

Doktor der medizinischen Wissenschaften, Professor Ziyatdinov Kamil Shagarovich. Korrektur des Blutverlusts in der Chirurgie // Praktische Medizin. 8 (64) Dezember 2012 / Band 1

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