Kryptorchismus - Informationen im Überblick

Kryptorchismus (von griechisch kryptos – verborgen, orchis – Hoden) ist eine angeborene urologische Erkrankung, bei der ein oder beide Hoden zum Zeitpunkt der Geburt noch nicht in den Hodensack gewandert sind.

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Epidemiologie

Die Relevanz dieser Erkrankung beruht auf der hohen Häufigkeit unfruchtbarer Ehen bei Patienten mit verschiedenen Formen von Kryptorchismus, die bei 15-60 % liegt. Laut verschiedenen Autoren tritt Kryptorchismus in 3 % der Fälle bei termingerecht geborenen Jungen und in bis zu 30 % der Fälle bei Frühgeborenen auf.

Laut Literatur kommt es in 50 % der Fälle zu einem rechtsseitigen Kryptorchismus, in 30 % zu einem beidseitigen Kryptorchismus und in 20 % zu einem linksseitigen Kryptorchismus.

Der Prozess des Hodenabstiegs ist ein weitgehend unerforschter Aspekt der Geschlechtsdifferenzierung, sowohl im Hinblick auf die Natur der Kräfte, die die Hodenbewegung verursachen, als auch im Hinblick auf die hormonellen Faktoren, die diesen Prozess regulieren.

Es ist üblich, fünf Stadien der Hodenmigration zu unterscheiden:

• Gonaden-Lesezeichen;
• Wanderung des Hodens vom Ort der Keimdrüsenbildung zum Eingang des Leistenkanals;
• Bildung einer Öffnung im Leistenkanal (Scheidenfortsatz), durch die der Hoden die Bauchhöhle verlässt;
• Durchgang der Hoden durch den Leistenkanal in den Hodensack;
• Obliteration des Vaginalfortsatzes des Peritoneums.

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Ursachen Kryptorchismus

Der Prozess des Hodenabstiegs ist ein weitgehend unerforschter Aspekt der Geschlechtsdifferenzierung, sowohl im Hinblick auf die Natur der Kräfte, die die Hodenbewegung verursachen, als auch im Hinblick auf die hormonellen Faktoren, die diesen Prozess regulieren.

Es ist üblich, fünf Stadien der Hodenmigration zu unterscheiden:

• Gonaden-Lesezeichen;
• Wanderung des Hodens vom Ort der Keimdrüsenbildung zum Eingang des Leistenkanals;
• Bildung einer Öffnung im Leistenkanal (Scheidenfortsatz), durch die der Hoden die Bauchhöhle verlässt;
• Durchgang der Hoden durch den Leistenkanal in den Hodensack;
• Obliteration des Vaginalfortsatzes des Peritoneums.

Der Prozess der Hodenwanderung von der Bauchhöhle in den Hodensack beginnt in der 6. Woche der intrauterinen fetalen Entwicklung. Die Hoden erreichen den inneren Ring des Leistenkanals ungefähr in der 18.–20. Woche, und zum Zeitpunkt der Geburt befinden sich die Gonaden am unteren Ende des Hodensacks. Wenn der transabdominale Weg der Hodenwanderung nicht vom Androgenspiegel abhängt und möglicherweise durch intraabdominalen Druck und parakrinen Einfluss von Wachstumspeptiden lokalen oder testikulären Ursprungs vermittelt wird, dann hängt die Passage des Hodens durch den Leistenkanal in ausreichendem Maße von der Konzentration der vom embryonalen Hoden produzierten Androgene ab. Die führende Rolle in dieser Phase spielt jedoch LH, das im letzten Schwangerschaftstrimester aktiv von der Hypophyse des Feten produziert wird.

Viele angeborene Anomalien, die mit einem Defekt in der Testosteronbiosynthese, einer Funktionsstörung der Sertoli-Zellen, die den Anti-Müller-Faktor sezernieren, und einer unzureichenden Gonadotropinproduktion einhergehen, werden von Kryptorchismus begleitet (Kallmann-, Klinefelter-, Prader-Willi-, Noonan-Syndrom usw.). Außerdem ist Kryptorchismus eines der Symptome genetischer Störungen, die mehrere Entwicklungsanomalien verursachen (Carnelius-de-Lange-, Smith-Lepley-Opitz-Syndrom usw.). Einige Patienten mit Kryptorchismus haben jedoch keine primären Störungen der gonadotropen und gonadalen Funktionen, insbesondere nicht in seiner einseitigen Form. Offenbar ist Kryptorchismus eine Folge multifaktorieller Störungen, bei denen ein Hormonmangel nicht immer eine große Rolle spielt. Die Hauptrolle bei der Entwicklung von Kryptorchismus spielen wahrscheinlich genetische Störungen, die zu einem Mangel an parakrinen Faktoren führen, die sowohl von den Hoden als auch von den Zellen der Gefäße, des Samenleiters und des Leistenkanals produziert werden.

Die Hauptfolge von Kryptorchismus ist eine Verletzung der Keimfunktion des Hodens. Die histologische Untersuchung der Hoden zeigt eine Verringerung des Durchmessers der Samenleiter, eine Verringerung der Anzahl der Spermatogonien und Herde interstitieller Fibrose. Ähnliche Erkrankungen bei Hodenhochstand finden sich bei 90 % der Kinder über 3 Jahren. Die Literatur enthält Informationen zu strukturellen Veränderungen der Leydig- und Sertoli-Zellen bei Kryptorchismus bei älteren Jungen. Die Frage, ob diese Veränderungen eine Folge von Kryptorchismus oder dessen Ursache sind, bleibt Gegenstand von Diskussionen. Es gibt Meinungen, dass Veränderungen im Hoden bei Kryptorchismus primär sind. Dies wird durch die Tatsache bestätigt, dass bei Patienten mit Hodenhochstand mit zunehmendem Alter keine pathologischen Veränderungen des Tubulusepithels auftreten. Eine beeinträchtigte Fruchtbarkeit, selbst bei rechtzeitigem Hodenabstieg, wird bei 50 % der Patienten mit beidseitigem und 20 % der Patienten mit einseitigem Kryptorchismus festgestellt.

Das Risiko einer Hodenneoplasie ist bei Patienten mit Kryptorchismus 4-10 mal höher als bei Männern in der Allgemeinbevölkerung. Von allen diagnostizierten Hodenseminomen finden sich 50 % in Hodenhochstand. Hoden in der Bauchhöhle sind anfälliger für Malignität (30 %) als beispielsweise Hoden im Leistenkanal. Das Absenken des Hodens reduziert das Malignitätsrisiko nicht, ermöglicht aber eine rechtzeitige Diagnose der Neoplasie. In 20 % der Fälle entwickeln sich Tumoren bei Patienten mit einseitigem Kryptorchismus im kontralateralen Hoden. Neben Seminomen weisen Männer mit Kryptorchismus eine hohe Inzidenz von Gonozytomen und Karzinomen auf. Die Tatsache, dass sich dieser Tumortyp entwickelt, könnte auch die Theorie der primären Dysgenesie des Hodenhochstandes stützen.

Derzeit schlagen die meisten Forscher vor, Patienten mit Kryptorchismus in zwei Gruppen einzuteilen. Die erste Gruppe umfasst Patienten mit einem kurzen Samenstrang. Die Hauptursachen der Erkrankung sind genetische, hormonelle, rezeptorische und parakrine Ursachen. Die zweite Gruppe umfasst Patienten mit verschiedenen Formen der Ektopie der männlichen Gonaden (inguinal, perineal, femoral, pubisch und heterolateral), die auf der mechanischen Theorie der Hodenmigrationsstörung basieren.

Die Einteilung in Gruppen mit unterschiedlicher Pathogenese ist auf eine grundsätzlich unterschiedliche Herangehensweise an die Behandlungstaktiken von Patienten mit dieser Krankheit zurückzuführen. In der ersten Gruppe, in der das Problem durch eine Hodenretention (Verzögerung der Gonaden auf dem Weg zur Wanderung in den Hodensack) ausgelöst wird, ist eine präoperative Vorbereitung mit Gonadotropinen erforderlich. Der Zweck der Hormontherapie besteht darin, das Leitbündel der männlichen Gonade zu verlängern, wodurch der Hoden mit minimaler Spannung in den Hodensack abgesenkt werden kann. Die Spannung des Leitbündels führt zu einer Verringerung des Durchmessers der die Gonade versorgenden Gefäße und dementsprechend zu einer Verschlechterung des Trophismus des Organs. Die Gefäße, die die Wände der Hauptgefäße des Samenstrangs versorgen, sind ebenfalls betroffen, was zu Ödemen der Gefäßwand und einer Verringerung ihres Durchmessers führt, was wiederum den Blutfluss negativ beeinflusst und zur Ischämie des Hodengewebes beiträgt.

Die negativen Auswirkungen einer kurzfristigen Ischämie auf das Hodengewebe sind inzwischen erwiesen. Nach drei Stunden gonadaler Ischämie kommt es bei einer Torsion des Samenstrangs zu einer diffusen Nekrose des Hodengewebes. Sechs bis acht Stunden nach der Torsion ist fast die gesamte Gonade nekrotisiert.

Eine der wichtigsten Aufgaben des Chirurgen besteht daher darin, die Ischämie des Hodengewebes während der chirurgischen Korrektur des Kryptorchismus zu minimieren. Dementsprechend sollte das gesamte Arsenal bekannter chirurgischer Techniken unter Berücksichtigung der Pathogenese der sekundären Unfruchtbarkeit, die mit einer beeinträchtigten Trophismus der Gonaden einhergeht, eingesetzt werden.

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Symptome Kryptorchismus

Bei der Untersuchung eines Patienten mit der Verdachtsdiagnose Kryptorchismus ist zu beachten, dass in einigen Fällen Kinder mit falschem Kryptorchismus oder einem erhöhten Kremasterreflex identifiziert werden können. Bei solchen Kindern ist der Hodensack in der Regel gut entwickelt. Beim Abtasten in der Leistengegend, in Richtung vom inneren Ring des Leistenkanals zum äußeren Ring, kann die Gonade in den Hodensack abgesenkt werden. Eltern eines solchen Kindes bemerken oft, dass die Hoden beim Baden in warmem Wasser von selbst in den Hodensack absinken. Symptome von Kryptorchismus bei Kindern mit der wahren Form sind, dass der Hoden nicht in den Hodensack abgesenkt werden kann.

In diesem Fall sind eine oder beide Hälften des Hodensacks hypoplastisch, und die Gonade wird in der Leisten-, Oberschenkel-, Scham-, Perinealregion oder in der gegenüberliegenden Hodensackhälfte palpiert. Von besonderem Interesse ist der in der Leistengegend palpierte Hoden, da in diesem Fall eine Differentialdiagnose der inguinalen Ektopie der Gonade mit inguinaler Retention erforderlich ist. Bei jeder Form der Ektopie der Gonade ist eine hormonelle präoperative Vorbereitung praktisch nicht erforderlich, da die Elemente des Samenstrangs gut definiert sind und eine ausreichende Länge für eine freie Absenkung in den Hodensack durch eine Operation aufweisen.

Bei einer inguinalen Retention liegt die Gonade jedoch im Leistenkanal und die Hodengefäße sind nicht lang genug für einen freien Abstieg. Deshalb benötigen Patientinnen mit einer inguinalen Retention der Gonade eine präoperative Hormontherapie.

Leider ist zu beachten, dass eine Hormontherapie nicht immer erfolgreich ist. Einer Version zufolge kann die Ursache eine Blockade der Androgenrezeptoren der Hodengefäße sein, die vollständig oder teilweise sein kann. Dies könnte die Wirksamkeit der Hormontherapie bei einer bestimmten Patientengruppe erklären, einen unbedeutenden Effekt bei Patienten mit partieller Rezeptorblockade und einem völligen Mangel an Dynamik - bei vollständiger Blockade. Es ist zu beachten, dass die Hormontherapie bei Patienten, deren Hoden in der Bauchhöhle liegen, am wenigsten wirksam ist. Vermutlich hängen der Grad der Dysgenesie und die Rezeptoraktivität direkt von der Schwere des pathologischen Prozesses ab.

Oftmals ist es möglich, eine inguinale Ektopie von einer inguinalen Retention durch eine palpatorische Untersuchung zu unterscheiden. In Fällen, in denen sich die in der Leistengegend palpierte Gonade ausschließlich entlang des Kanals verschiebt und dabei ihren anatomischen Verlauf wiederholt, d. h. durch die Wände des Leistenkanals begrenzt ist, kann mit hoher Sicherheit von einer Hodenretention ausgegangen werden. Im Gegenteil, die Verschiebbarkeit der Gonade in fast alle Richtungen weist auf eine inguinale Ektopie hin.

Die schwerste Gruppe sind Patienten mit abdominaler Retention, sowohl aus diagnostischer als auch aus therapeutischer Sicht. Zunächst ist es notwendig, das Geschlecht eines Patienten mit dem Syndrom des nicht tastbaren Hodens zu bestimmen und chromosomale Geschlechtsstörungen auszuschließen. In diesem Fall sollte die Differentialdiagnose primär bei gemischter Gonadendysgenesie durchgeführt werden.

Bei der gemischten Gonadendysgenesie handelt es sich um eine Erkrankung, bei der phänotypische Männer oder Frauen auf der einen Seite einen Hoden und auf der anderen Seite einen Eileiter, ein Ligamentum (Bindegewebsstrang) und manchmal eine rudimentäre Gebärmutter aufweisen. Das Ligamentum ist eine dünne, blasse, längliche, oft ovale Struktur, die sich entweder im Ligamentum latum oder an der Beckenwand befindet und aus dem Stroma des Eierstocks besteht.

Die Karyotypisierung zeigt bei 60 % der Patienten mit dieser Anomalie einen 45XO/46XY-Mosaikismus und bei 40 % der Patienten mit männlichem Typ einen 46XY-Mosaikismus. Am häufigsten weisen die Genitalien eines Patienten mit dieser Anomalie eine bisexuelle Struktur auf. Bei dominantem männlichen Phänotyp wird eine Hypospadie und in der Regel Unfruchtbarkeit diagnostiziert.

In solchen Fällen wird der Patientin das weibliche Geschlecht zugewiesen und es werden feminisierende Operationen mit Entfernung der rudimentären inneren Geschlechtsorgane durchgeführt. Viel seltener, meist aus sozialen Gründen, wird das Geschlecht männlich belassen. Zu diesem Zweck werden Gebärmutter, Eileiter und Hodensack laparoskopisch entfernt und der Hoden entweder entfernt, wodurch das Kind künftig einer Hormonersatztherapie unterzogen wird, oder in den Hodensack versenkt. Die Eltern des Kindes werden vor der hohen Wahrscheinlichkeit einer Gonadenmalignität gewarnt, deren Häufigkeit bei Patienten mit gemischter Gonadendysgenesie 20-30% erreicht.

Der Untersuchungsalgorithmus für Patienten mit dem Syndrom des „nicht tastbaren Hodens“ umfasst eine Ultraschalluntersuchung der Bauchhöhle, doch diese Diagnosemethode ist leider nicht immer zuverlässig.

Moderne medizinische Spitzentechnologien ermöglichen die Diagnose schwerer Formen von Kryptorchismus mithilfe von Radioisotopenmethoden, Angiographie, CT-MRT usw. Die laparoskopische Untersuchung ist jedoch derzeit die objektivste und zuverlässigste Methode zur Diagnose dieser Krankheit. Sie ermöglicht die Beurteilung des Zustands der Gonadengefäße, die genaue Bestimmung der Hodenposition und die Beurteilung des Zustands der Gonaden anhand äußerer Anzeichen. Bei schwerer Hodendysplasie wird eine Orchifunikulektomie durchgeführt. In Zweifelsfällen wird eine Gonadenbiopsie durchgeführt.

Die hormonelle Behandlung mit Gonadotropinen führt nicht immer zum gewünschten Ergebnis, bei einigen Patienten ist jedoch eine Verlängerung der Hodengefäße möglich. Das entscheidende Zeichen für die Wirksamkeit der Therapie ist die Verlagerung der Gonade in den gegenüberliegenden Ring des Leistenkanals während einer wiederholten diagnostischen Laparoskopie.

Eine erneute Laparoskopie wird 1-3 Wochen nach der Hormonbehandlung durchgeführt. In Fällen, in denen ein mehr oder weniger positiver Effekt erzielt wird, wird unmittelbar nach der Beurteilung der Länge der Gonadengefäße eine offene Methode zur chirurgischen Absenkung des Hodens angewendet.

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Behandlung Kryptorchismus

Medikamentöse Behandlung von Kryptorchismus

Die Behandlung von Kryptorchismus erfolgt mit Choriongonadotropinpräparaten. Obwohl die Hormontherapie bei Kryptorchismus seit über 30 Jahren weit verbreitet ist, sind die Informationen über ihre Wirksamkeit äußerst widersprüchlich. Aus Sicht der Endokrinologen wird die Wirksamkeit der Hormontherapie bei Patienten mit Hodenverweildauer im Hodensack bestimmt. Bei der Behandlung von echtem Kryptorchismus liegt die Wirksamkeit bei höchstens 5-10 %. Unter Wirksamkeit versteht man die Bewegung der Gonaden in den Hodensack unter dem Einfluss der Hormontherapie, wobei die Länge der Hodengefäße nicht beurteilt wird.

Es gibt verschiedene Dosierungsschemata und Verabreichungshäufigkeiten von humanem Choriongonadotropin bei der Behandlung von Kryptorchismus, aber es gibt keine verlässlichen Unterschiede in den Ergebnissen der Verwendung verschiedener Behandlungsschemata. Das Standardschema für die Verabreichung von Präparaten mit humanem Choriongonadotropin: Injektionen 2-mal wöchentlich für 5 Wochen intramuskulär. Die Behandlung sollte begonnen werden, nachdem das Kind ein Jahr alt geworden ist, mit den folgenden Dosen von humanem Choriongonadotropin: 1,5 2 Jahre – 300 IE pro Injektion; 2,5 6 Jahre – 500 IE; 7-12 Jahre 1000 IE. Analoga des luteinisierenden Hormon-Releasing-Hormons (LHRH), die in einem gepulsten Modus verabreicht werden, werden ebenfalls zur Behandlung von Kryptorchismus verwendet. Die Wirksamkeit dieser Behandlung unterscheidet sich nicht von der Wirksamkeit der Behandlung mit humanem Choriongonadotropin.

Operationen

Trotz der großen klinischen Erfahrung in der Behandlung einer Krankheit wie Kryptorchismus werden Operationen ohne Einhaltung eines bestimmten Zeitrahmens durchgeführt. Die meisten Kliniker empfehlen, die Behandlung so früh wie möglich zu beginnen: W. Issendort und S. Hofman (1975). R. Petit und Jennen (1976, C. Waaler (1976) – mit 5 Jahren; AG Pugachev und AM Feldman (1979) – mit 3 Jahren; NL Kush (1970) – mit 2 Jahren; TV Semenova, AN Tyulpanov, AP Erokhin, SI Volozhin, AK Faieulin, Berku, Donahoe, Hadziselimovic (2007) – im 1. Jahr; C. Herker (1977) – am 4.-5. Lebenstag.

Langzeitergebnisse der Operation zeigen, dass bei 50-60% der Patienten, die im Alter von über 5 Jahren wegen Kryptorchismus operiert wurden, Unfruchtbarkeit auftritt. In der Ära der konservativen Behandlung von Kryptorchismus mittels Hormontherapie glaubte man, dass diese Behandlung ohne Operation recht effektiv sei. In 90% der Fälle geht Kryptorchismus jedoch nicht mit einem Überwachsen des vaginalen Peritoneumfortsatzes einher. Bei solchen Patienten sind nach der Migration des Hodens in den Hodensack Operationen erforderlich, um die Entwicklung von Leistenhernien und Hydrozelen zu verhindern.

Kliniker stoßen häufig auf eine Situation, in der die Gonade nach mehreren Monaten Hormontherapie wieder auf die Höhe des Leistenkanals gezogen wird. Dieser Umstand zeugt erneut von der Notwendigkeit einer Operation bei Kryptorchismus, um den Vaginalfortsatz des Peritoneums zu ligieren und eine Orchidopexie durchzuführen.

Alle bekannten Operationen bei Kryptorchismus werden in zwei Gruppen unterteilt: einzeitige und zweizeitige. Zu den einzeitigen Methoden gehören Operationen, die die Isolierung und Ligatur des Vaginalfortsatzes des Peritoneums am inneren Ring des Leistenkanals, die Mobilisierung der Samenstrangelemente, das Absenken des Hodens in den Hodensack und die vorübergehende oder dauerhafte Fixierung der Gonade ermöglichen. Zweizeitige Methoden wiederum lassen sich in zwei Untergruppen unterteilen:

• Operationen bei Kryptorchismus, die bei mäßigem Längenmangel der Gonadengefäße durchgeführt werden;
• Operationen bei Kryptorchismus, die bei einer schweren Verkürzung der Gonadengefäße durchgeführt werden.

Die erste Operation bei Kryptorchismus führte 1820 der Münchner Koch durch. Auf Anraten von Cheliusoii öffnete er den Hodensack, führte eine Ligatur durch die Scheidenschleimhaut und legte ein Pellot an, in der Hoffnung, dass der anschließende Zug an der Ligatur den Hoden in den Hodensack absenken würde. Diese Operation führte zum Tod des Patienten an einer Bauchfellentzündung. Die erste erfolgreiche Operation bei Kryptorchismus führte 1879 Annandale an einem dreijährigen Jungen mit rechtsseitiger Dammektopie durch. Annandale nähte den Hoden mit einer subkutanen Katgutnaht am unteren Ende des Hodensacks fest.

Zu den häufigsten Behandlungsmethoden gehören die Methoden von Petriwalasky (1932), Schoemaker (1931), Ombredanne (1910), Welch (1972), Рerrone und Signorelli (1963). In letzter Zeit ist die am weitesten verbreitete Methode die Schoemaker-Petriwalasky-Methode, die es ermöglicht, die Gonade optimal in den Hodensack abzusenken und in einer subkutanen Tasche am unteren Ende des Hodensacks zu fixieren.

Interessant bleibt die Idee von Ombredanne, Welch, Perrone und Signorelli, die auf der Fixierung der abgesenkten Gonade am interskrotalen Septum basiert. Die Methoden unterscheiden sich lediglich in der Beziehung der Gonade zum Septum. Der Nachteil der Methode bei Kryptorchismus ist die Unmöglichkeit, diesen Eingriff aufgrund des ausgeprägten Längenmangels des Samenstrangs durchzuführen.

Der grundlegende Vorteil dieser Technologien liegt in der direkten Ausrichtung des Gefäßbündels des Hodens ohne künstlich erzeugte Knicke. Diese Technik ermöglicht es, den Grad der Ischämie der Gonaden, der durch die Knickung des Samenstrangs entsteht, zu minimieren.

Die erste Untergruppe der zweistufigen Technologien umfasst die Keatley-Baile-Torek-Gertsen-Methode. Die erste Stufe der Methode bei Kryptorchismus basiert auf der Ligatur des vaginalen Processus peritoneum, der Mobilisierung des Gefäßbündels und der Fixierung der Gonade am Ligamentum latum des Oberschenkels unter Bildung einer femoroskrotalen Anastomose. Nach drei Monaten wird die femoroskrotale Anastomose durchtrennt, die Gonade isoliert und vom Ligamentum latum unter Eintauchen in den Hodensack abgeschnitten. Nachteile der Methode:

• Fälle mit einem ausgeprägten Mangel an Länge des Samenstrangs, wenn diese Technologie nicht durchführbar ist;
• Knick des Samenstrangs in Höhe des äußeren Rings des Leistenkanals (kann zu einer Verletzung der Hämodynamik in der Gonade beitragen);
• Der perifokale Narbenprozess im Bereich der Hodenimplantation führt mit hoher Wahrscheinlichkeit zu irreversiblen Veränderungen der Gonaden.

Die zweite Untergruppe umfasst Operationen bei Kryptorchismus, bei denen ein ausgeprägter Längenmangel des Samenstrangs das Absenken der Gonade in den Hodensack verhindert. In diesen Fällen wird eine schrittweise Absenkung durchgeführt. Im ersten Schritt wird der vaginale Fortsatz des Bauchfells behandelt und der Hoden an der Stelle der maximalen Absenkung fixiert. Anschließend, 3–6 Monate nach der ersten Phase der Kryptorchismus-Operation, wird die Gonade vom umgebenden Gewebe isoliert und in den Hodensack abgesenkt. Der Nachteil dieser Methode ist die ausgeprägte Narbenbildung, die sich nach der ersten Operation um die abgesenkte Gonade bildet und die Funktion des Organs langfristig beeinträchtigen kann.

In dieselbe Gruppe gehört auch die von R. Fowler und FD Stephens im Jahr 1963 entwickelte und durchgeführte Operation bei Kryptorchismus „lange Schleife des Ductus“. Das Prinzip der Operation besteht darin, die Gefäße des Hodens zu kreuzen und dabei die Kollateraläste und Gefäße des Samenleiters zu erhalten.

Die Häufigkeit einer verminderten Fruchtbarkeit bei Patienten mit Kryptorchismus hängt nicht immer vom Grad der Gonadendysgenesie ab. Die Ursache der Unfruchtbarkeit kann häufig eine pathogenetisch ungerechtfertigte Methode der Kryptorchismus-Operation sein, die zu einer Ischämie des Hodengewebes führt.

Die von Mixter (1924) entwickelte Methode ist mit der Operation bei Kryptorchismus verwandt und basiert auf dem Prinzip der temporären Fixierung des Hodens. Die Operation beginnt mit derselben Inzision wie bei der Herniotomie. Die Aponeurose des äußeren schrägen Muskels wird Schicht für Schicht freigelegt. Die Vorderwand des Leistenkanals wird präpariert und ihre Revision wird durchgeführt. Am häufigsten befindet sich der Hoden entlang des Leistenkanals oder an seinem äußeren Ring. In einigen Fällen kann der Hoden bei inguinaler Retention wandern und sich entweder in der Bauchhöhle oder im Leistenkanal befinden. Aus diesem Grund ist es nicht immer möglich, die Gonade im Leistenkanal zu palpieren. In Fällen, in denen sich der Hoden in der Bauchhöhle befindet, wird er zuerst herausgeführt und dann der Bruchsack isoliert.

Durch den Einsatz mikrochirurgischer Instrumente und optischer Vergrößerung wird der Vaginalfortsatz optimal offen isoliert. Eine Gewebehydropräparation ist möglich. Der isolierte Bruchsack wird am inneren Ring des Leistenkanals vernäht und ligiert, woraufhin mit der Mobilisierung der Samenstrangelemente begonnen wird.

Ein wichtiger Punkt bei der Operation bei Kryptorchismus des Hodenabstiegs ist die maximale Isolierung der Samenstrangelemente mit Dissektion der die Gefäße begleitenden Faserstränge, wodurch die Länge des Gefäß-Nerven-Bündels deutlich vergrößert werden kann. Bei Bedarf wird die Mobilisierung retroperitoneal durchgeführt, bis der Hoden den Hodensack erreicht. Manchmal bleiben die Hodengefäße trotz der präoperativen hormonellen Vorbereitung kurz. In dieser Situation wird eine Dissektion der unteren epigastrischen Gefäße vorgenommen. Diese Art von Eingriff wurde von Prentiss (1995) vorgeschlagen. Das Prinzip dieser Manipulation besteht darin, den Abstand vom Beginn der Hodengefäße bis zum Hodensack zu verringern, indem der Winkel im Schema des chirurgischen Samendreiecks verkleinert wird. Der Hoden kann auch auf kürzerem Weg passiert werden, wobei die epigastrischen Gefäße erhalten bleiben. Zu diesem Zweck wird mit einer gebogenen Bilroth-Klemme stumpf eine Öffnung in der hinteren Wand des Leistenkanals geschaffen. Die Klemme wird unter den epigastrischen Gefäßen hindurchgeführt, an den Membranen oder an den Resten des Hunterschen Rückenmarks gefasst und durch die neu entstandene Öffnung in der hinteren Wand des Leistenkanals geführt.

Das Prinzip der Fixierung des verkleinerten Hodens im Hodensack nach Mikster besteht in der Anbringung einer durch die Hodensackhaut geführten und an der Oberschenkelhaut fixierten Nahtligatur. Die Fixierligatur erfolgt im Übergangsbereich der Eiweisshülle zur Hodenhülle am unteren Pol. Die Wahl des distalen Fixationspunktes erfolgt durch eine Vorprobe, um eine starke Spannung der Samenstrangelemente zu vermeiden. Anschließend wird der Leistenkanal von oben nach unten vernäht. Der äußere Ring des Leistenkanals darf die Samenstrangelemente nicht komprimieren. Zu diesem Zweck wird die letzte Naht an der Vorderwand des Leistenkanals unter Kontrolle der Fingerkuppe angelegt. Die Wunde wird schichtweise dicht vernäht. Die Fixierligatur und die Hautnähte werden entfernt.

Tag 7 nach der Operation. Die Keetley-Torek-Kryptorchismus-Operation unterscheidet sich von dieser Technik durch die Fixierung des Hodens an der Fascia lata des Oberschenkels mittels einer femoroskrotalen Anastomose. Nach der Behandlung des vaginalen Peritoneumfortsatzes und der Mobilisierung der Gonaden wird eine Leash-Ligatur an den Resten des Hunter-Strangs angelegt. Der Hodensack wird an der tiefsten Stelle präpariert, wobei ein 2–3 cm langer Schnitt gemacht wird. Eine Bilroth-Klemme wird durch den Schnitt geführt, die Ligatur gegriffen und der Hoden herausgeführt. Die Anprobemethode bestimmt den Grad der Fixierung der Gonaden an der Oberschenkelinnenfläche. Anschließend wird am Oberschenkel ein quer verlaufender Schnitt, ähnlich dem Hodensack, gesetzt.

Nach der Keetley-Methode wird der Hoden nicht aus dem Hodensack entfernt, sondern mit separaten Nähten an den Resten des Hunterschen Strangs an der breiten Faszie des Oberschenkels fixiert. Die Ränder der Hodenhautinzision werden mit den Rändern der Oberschenkelhautinzision vernäht, wodurch eine femoroskrotale Anastomose entsteht. Nach der Torek-Methode wird am Hodensack ein Bett für den Hoden angelegt, anschließend wird die Gonade an der breiten Faszie des Oberschenkels fixiert und anschließend eine femoroskrotale Anastomose angelegt. Die Wunde in der Leistengegend wird nach der oben beschriebenen Methode vernäht.

Nach 6–8 Wochen wird die Anastomose getrennt und der Hoden in den Hodensack gelegt.

Die Fowler-Methode (1972) gilt als einer der Versuche, die Methoden der starren Fixierung der Gonaden am Oberschenkel aufzugeben. Das Prinzip der Operation bei Kryptorchismus besteht darin, eine Fixierligatur durch den unteren Teil des Hodensacks zu führen und eine Dammnaht hinter dem Hodensack anzubringen, so dass beim Binden keine ausgeprägte Traktion der Hodengefäße auftritt. Bei der Fixierung nach Fowler wird der Hoden immer leicht an die Rückseite des Hodensacks gezogen, ohne dass seine Konturen charakteristisch hervortreten. Die Fixierligatur und die Hautnähte werden am 7. Tag entfernt.

Das Prinzip der Gonadenfixierung nach der Bevan-Methode (1899) besteht darin, dass beide Enden der Fixierligatur durch die Haut des Hodensacks herausgeführt und an einem Schlauch befestigt werden. Schlauch und Faden werden am 7. Tag entfernt.

Das Durchführen der Fixierligatur durch die Haut des Hodensacks ist ein Merkmal der Orchidopexie nach Sokolov. Die Ligatur wird dann hochgezogen und auf einer Rolle befestigt. Die Fadenenden werden an einem Gummiende befestigt, das an einer Schiene am gegenüberliegenden Oberschenkel befestigt ist. Ligatur und Hautnähte werden am siebten Tag entfernt.

In Fällen, in denen es nicht möglich ist, den Hoden in einem Schritt in den Hodensack zu verlagern, wird das Prinzip der schrittweisen Gonadenverlagerung angewendet. Im ersten Schritt wird der Hoden unter der Haut, im Schambereich, am Leistenband oder im oberen Teil des Hodensacks fixiert. Voraussetzung ist eine minimale Spannung der Hodengefäße, um eine Ischämie des Hodengewebes zu verhindern. Nach 6–12 Monaten wird versucht, die Gonade in den Hodensack zu verlagern.

Operationen bei Kryptorchismus nach dem Prinzip der permanenten Fixierung. Die Operation von Schoemaker (1931) und Petriwalsky (1931) hat sich aufgrund ihrer originellen Methode zur Fixierung der Gonaden im Hodensack weltweit verbreitet. Im Gegensatz zu vielen der oben genannten Methoden ermöglicht diese Technologie eine „sanfte“ Traktion der Gonaden.

Die Operation bei Kryptorchismus wird über den inguinalen Zugang durchgeführt. Der Leistenkanal wird geöffnet, der Scheidenfortsatz des Bauchfells behandelt und die Elemente des Samenstrangs werden mithilfe der oben beschriebenen Technologie mobilisiert. Die Methode zur Fixierung der Gonade im Hodensack ist grundsätzlich anders. Zu diesem Zweck wird der Zeigefinger zum unteren Ende des Hodensacks geführt, wodurch ein Tunnel entsteht, durch den anschließend die Gonade geführt wird. Im mittleren Drittel des Hodensacks, auf Höhe der Fingerspitze, wird ein etwa 10 mm langer Querschnitt vorgenommen. Die Tiefe des Schnitts sollte die Dicke der Hodensackhaut selbst nicht überschreiten. Dann wird mithilfe einer in der Sagittalebene gebogenen Moskitoklemme ein Hohlraum zwischen der Haut und der fleischigen Membran des Hodensacks geschaffen. Das Volumen des gebildeten Hohlraums sollte dem Volumen der heruntergeführten Gonade entsprechen.

Anschließend wird eine mückenartige Klammer mit dem Finger von der Wunde im Hodensack zur Leistenwunde geführt, die Membranen der Gonaden werden gegriffen und durch die Hodeninzision herausgeführt, sodass die Öffnung im Dartos die Elemente des Samenstrangs ungehindert passieren lässt. Diese Technik ermöglicht die Schaffung eines zusätzlichen Haltemechanismus für den Hoden, der als Dämpfer mit mäßiger Spannung auf die Gonaden wirkt. Der Hoden wird mit zwei oder drei Nähten an den Resten des Vaginalfortsatzes am Dartos fixiert.

Im nächsten Schritt werden die Hydatiden entfernt und der Hoden in den Vaginalsack gelegt, der mit dem Samenstrang vernäht wird. Die Gonade wird in das geformte Bett eingetaucht; die Haut des Hodensacks wird mit einer Knoten- oder fortlaufenden Naht vernäht. Die Wunde im Leistenbereich wird Schicht für Schicht vernäht. Bei der Bildung des äußeren Rings des Leistenkanals ist an die mögliche Kompression der Elemente des Samenstrangs zu denken.

Operation bei Kryptorchismus Ombredanna

Die Vorderwand des Leistenkanals wird durch einen Schnitt in der Leistengegend geöffnet und der Samenstrang mobilisiert. Der Zeigefinger wird durch die untere Ecke der Wunde in den Hodensack eingeführt und die Haut auf der gegenüberliegenden Seite durch dessen Septum gezogen. Anschließend wird die Haut eingeschnitten und das Hodenseptum oberhalb der Fingerspitze durchtrennt. Der Hoden wird mithilfe einer Ligatur, die zuvor durch den Rest des Hunterschen Samenstrangs genäht wurde, durch den Schnitt herausgeführt. Der Schnitt im Septum wird mit dem Samenstrang vernäht, und der Hoden wird in den Hodensack versenkt. Der Leistenkanal wird wie bei einer Herniotomie vernäht. Die Hodenwunde wird fest vernäht.

Operation bei Kryptorchismus Chukhrienko-Lyulko

Die Inzision erfolgt wie bei einer Herniotomie. Nach der Mobilisierung des Samenstrangs wird der Vaginalfortsatz quer präpariert. Der proximale, zur Bauchhöhle führende Teil des Fortsatzes wird mit einer Tabaksbeutelnaht vernäht und mit einer fortlaufenden Lavsannaht abgebunden. Anschließend wird an der Vorderseite der entsprechenden Hodensackhälfte eine bis zu 6 cm lange oberflächliche Hautinzision gesetzt. Der Dartos wird stumpf von der Hodenhaut getrennt. In der oberen Ecke des Hodensacks wird ein Einschnitt im Dartos gesetzt, durch den der Hoden geführt wird. Die Wunde des Dartos wird mit Lavsannähten vernäht. Zusätzlich wird der Dartos mit einer Lavsannaht an der gegenüberliegenden Hodensackwand fixiert, beginnend am Samenstrang bis zum unteren Ende des Hodensacks. Der Hoden wird mit den freien Enden der Fäden, mit denen der distale Teil des Vaginalfortsatzes vernäht wird, an der so entstandenen dichten Wand fixiert. Der Leistenkanal und die Hodenwunde werden vernäht. Dadurch wird der Hoden im untersten Teil des Hodensacks zwischen seiner Haut und der doppelten Wand des Dartos fixiert.

Operation bei Kryptorchismus Vermuten

Das Hodenbett wird nicht durch die Erweiterung des Hodensacks, sondern mittels einer Klammer geschaffen. Die Fäden, mit denen die Reste der Hunter-Nabelschnur vernäht sind, werden mit geraden Nadeln durch das geformte Bett des Hodensacks geführt und verknotet. Ein elastischer Zug wird an der Innenseite des gegenüberliegenden Oberschenkels, wie bei der Gross-Operation, oder seitlich, wie bei der Sokolov-Orchidopexie, angelegt. Der Hoden wird im untersten Teil des Hodensacks zwischen der fleischigen Membran und der Hodenhaut fixiert.

Derzeit werden Operationen bei Kryptorchismus – die Funiculopexie – immer häufiger durchgeführt.

Absenkung des Hodens in den Hodensack mit Bildung eines neuen arteriovenösen Gefäßstiels (testikuläre Autotransplantation nach Kirpatovsky). Sie erfolgt durch Durchtrennung des Hodengefäßstiels, wobei im Gegensatz zur Fowler- und Stephens-Methode jedoch ein neuer Gefäßstiel gebildet wird. Dazu werden die Gefäße an eine neue Blutversorgungsquelle angeschlossen, in der Regel die unteren epigastrischen Gefäße, wodurch der neu gebildete Gefäßstiel verlängert wird. Der einzige Unterschied zwischen dieser Operation und einer typischen Transplantation bei Kryptorchismus besteht darin, dass der Samenleiter nicht durchtrennt und keine vasovasalen Anastomosen gebildet werden, da seine Länge für die Absenkung des Hodens ausreicht. Die Transplantation des Hodens auf einen arteriovenösen Stiel wird bei den schwersten Formen des Kryptorchismus bei starker abdominaler Retention angewendet. Wenn sich der Hoden am unteren Nierenpol auf einem kurzen Hauptgefäßstiel befindet oder anstelle eines Hauptgefäßes nur ein arterielles Netzwerk vorhanden ist.

In diesem Fall beschränkt sich die Operation bei Kryptorchismus auf die Kreuzung von Hodenarterie und -vene und der Samenleiter wird über seine gesamte Länge bis zum Eingang des kleinen Beckens mobilisiert. Der Hoden wird durch eine künstlich geschaffene Öffnung in der medialen Leistengrube aus der Bauchhöhle entfernt und durch die oberflächliche Öffnung des Leistenkanals in den Hodensack verlagert. Im Leistenkanal werden die unteren epigastrischen Gefäße isoliert – eine Arterie und eine Vene, die gekreuzt und deren zentrale Enden in den Leistenkanal verlagert werden. Die Blutversorgung des abgesenkten Hodens wird wiederhergestellt, indem die Hodenarterie und -vene mithilfe mikrochirurgischer Techniken mit den unteren epigastrischen Gefäßen verbunden werden.

Der Einsatz mikrochirurgischer Techniken ermöglicht die Verlagerung des Hodens in den Hodensack durch Autotransplantation, wenn die unzureichende Länge des Hodengefäßstiels eine Orchidopexie ausschließt. Es ist vorzuziehen, die Arteria und Vena testicularis mit der Arteria und Vena epigastrica inferior zu verbinden. A. Haertig et al. (1983) empfehlen, den Eingriff auf die Anlage einer arteriellen Anastomose zu beschränken, da der venöse Abfluss durch die V. deferentialis ausreichend ist. TI Shioshvili hält dies beispielsweise bei einer Anomalie der V. testicularis für eine notwendige Maßnahme, da sich postoperativ eine Periorchitis entwickeln kann.

Van Kote (1988) glaubt, dass eine Hodenautotransplantation nur bei 20 % der Patienten mit abdominalem Kryptorchismus erfolgversprechend ist. Das optimale Alter wird mit zwei Jahren angegeben, aber eine solche Operation bei Kryptorchismus wurde bisher nur bei zwei Jungen im Alter von zwei Jahren erfolgreich durchgeführt. Eine mikrochirurgische Autotransplantation des in der Bauchhöhle befindlichen Hodens bis zum Alter von zwei Jahren ist aufgrund der geringen Größe der Hodengefäße mit einem Durchmesser von 0,4 bis 0,6 mm schwierig.

Darüber hinaus ist es notwendig, sich an die anatomischen Besonderheiten des Hodentrophismus zu erinnern. Offenbar ist es kein Zufall, dass die Hodenarterie links von der Nierenarterie und rechts von der Bauchaorta abgeht und unmittelbar vor dem Eintritt in die Gonade einen gewundenen Verlauf hat. Der lange Hauptweg und die mehrfache Windung des Gefäßes wirken wie ein Dämpfer, der es ermöglicht, das optimale Temperaturregime der Gonade aufrechtzuerhalten. Derzeit ist nicht bekannt, wie sich künstliche Veränderungen des Blutflusses auf die funktionelle Bedeutung der Gonade auswirken.

In den letzten Jahren sind Arbeiten erschienen, die endoskopische Methoden der Orchidopexie beschreiben. Die Operation wird bei Kindern mit abdominalem Kryptorchismus laparoskopisch durchgeführt.

Die am häufigsten angewandte endoskopische Methode ist die Orchidopexie nach Fowler-Stephens. Sie wird durchgeführt, wenn der Hoden hoch in der Bauchhöhle liegt und der gegenüberliegende Hoden fehlt oder unvollständig ist. Diese Operationen bei Kryptorchismus werden in zwei Schritten durchgeführt. Anatomische Voraussetzung für den Erfolg der Orchidopexie bei Kryptorchismus nach Fowler-Stephens ist eine lange Samenleiterschlinge und ein kurzes Gefäßbündel.

Nachdem während der Laparoskopie die Lage des Hodens und sein Zustand bestimmt wurden, werden hämostatische Clips angebracht, die die inneren Samengefäße auf Distanz ligieren. Damit ist die erste Phase der Operation abgeschlossen. JA Pascuale et al. (1989) fanden in einem Experiment heraus, dass beim Ligatur der Samengefäße der Blutfluss zum Hoden in der ersten Stunde um 80 % abnimmt, sich aber bis zum 30. Tag normalisiert. Sechs Monate nach dem laparoskopischen Clipping der Gefäße wird der Patient der zweiten Phase der Orchidopexie unterzogen. Die Samengefäße werden ligiert und proximal von den Clips getrennt. Dann wird eine breite Manschette vom Peritoneum des Hodens und des Samenleiters isoliert und dieser Komplex nach der Mobilisierung in den Hodensack abgesenkt. Ein wichtiger Aspekt ist die breite Isolierung der paratestikulären Schicht des Peritoneums. Erstens ermöglicht diese Technik, eine Torsion der Gonade beim Absenken in den Hodensack auszuschließen; zweitens bleibt die Möglichkeit der Blutversorgung der Gonade über die einzelne Arterie des Samenleiters erhalten. Bei einer Atrophie des in der Bauchhöhle befindlichen Hodens wird eine laparoskopische Orchiektomie durchgeführt.

Der Schwerpunkt der Prävention der Geburt von Kindern mit Kryptorchismus liegt weiterhin auf dem Ausschluss von Störfaktoren aus der Ernährung schwangerer Frauen und der Entwicklung strenger Indikationen für den Einsatz einer Hormontherapie während der Schwangerschaft.