Schleimhäute der Nasennebenhöhlen: Ursachen, Symptome, Diagnose, Behandlung

Bei der Mukozele der Nasennebenhöhlen handelt es sich um eine einzigartige Retentionssackzyste einer Nasennebenhöhle, die durch die Obliteration des nasalen Ausführungsgangs und die Ansammlung von Schleim- und Hyalinsekreten in der Nebenhöhle sowie durch Elemente der Epithelabschuppung entsteht.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologie

Mukozele der Nasennebenhöhlen ist eine seltene Erkrankung, die sowohl bei Frauen als auch bei Männern auftritt, bei letzteren häufiger im Alter zwischen 15 und 25 Jahren. Sehr selten tritt eine Mukozele der Nasennebenhöhlen bei Menschen unter 10 und über 45 Jahren auf. Am häufigsten ist die Mukozele der Nasennebenhöhlen in der Stirnhöhle lokalisiert, dann im Siebbeinlabyrinth oder an der Grenze zwischen ihnen, was oft zum Eindringen der "Zyste" in die Augenhöhle führt und Exophthalmus verursacht - eine Tatsache, die ihre häufige Entdeckung durch einen Augenarzt erklärt. Sehr selten ist eine Mukozele in den Keilbein- und Kieferhöhlen lokalisiert. Aber odontogene Zysten sind oft in letzteren lokalisiert.

Ursachen Sinusmukozele

Offensichtliche Ursachen für eine Mukozele der Nasennebenhöhlen sind eine Obstruktion der Ausführungsgänge, die entweder durch einen entzündlichen Prozess, den Einfluss eines Osteoms oder die Folgen eines Traumas entsteht. Mitwirkende Faktoren können verschiedene Anomalien in der Entwicklung des Gesichtsskeletts, einschließlich der Nasennebenhöhlen, sein. Das Fehlen der Drainagefunktion der Nasennebenhöhlen und die Ansammlung von Schleim und seinen Zerfallsprodukten darin, das Fehlen einer Sauerstoffumgebung, die für die normale Funktion der Schleimhaut der Nasennebenhöhlen und ihrer Drüsenelemente so wichtig ist, führt zur Bildung von Kataboliten mit toxischen Eigenschaften, erhöht die Aktivität von Osteoklasten und reizt die Nervenenden des VNS, was die Aktivität der Schleimdrüsen steigert und eine erhöhte Sekretion verursacht. Der daraus resultierende Teufelskreis trägt zur Entwicklung einer chronischen aseptischen Entzündung der Mukozele und ihrer Infektion bei - zu einem akuten Empyem der Nasennebenhöhlen. So führt die fortschreitende Ansammlung von Abfallprodukten der Nasennebenhöhlenschleimhaut und ihrer Drüsenelemente zu einem Druckanstieg auf die Schleimhaut und die Knochenwände, zu deren Atrophie, Ausdünnung und zur Bildung einer Erosion, durch die die Mukozele in benachbarte Hohlräume und anatomische Formationen eindringt.

Pathogenese

Pathogenese der Mukozele der Nasennebenhöhlen. Bei der Pathogenese der Mukozele der Nasennebenhöhlen betrachteten verschiedene Autoren unterschiedliche „Theorien“ ihres Auftretens:

1. Die „monoglanduläre Theorie“ erklärt die Entstehung einer Mukozele durch die Blockade einer Schleimdrüse, die zu ihrer Ausdehnung, einer Proliferation der Epithelschicht und der Bildung eines Schleimsacks führt;
2. Die „morphogenetische Theorie“ geht von einer angeborenen Störung der Entwicklung der Zellen des Siebbeinlabyrinths aus, analog zu odontogenen Zysten.
3. Die „Kompressionstheorie“ begünstigt die banale Verstopfung der Ausführungsgänge, die Bildung aggressiver Mukozeleninhalte und die Aktivierung von Osteoklasten, die zur Knochenzerstörung führen.

Pathologische Anatomie der Mukozele der Nasennebenhöhlen. Histologische Untersuchungen haben gezeigt, dass sich das Flimmerepithel durch die Bildung einer Mukozele in ein mehrschichtiges Plattenepithel ohne Ziliarapparat umwandelt. Beim Austritt der zystischen Formation aus der Nasennebenhöhle in die umgebenden Weichteile ist ihre Membran außen mit einer faserigen Schicht überzogen. Der Inhalt der Mukozele hat eine zähflüssige, gelatineartige Konsistenz, ist gelblich-weiß, aseptisch und geruchlos. Die Knochenwände verkümmern und verdünnen sich, nehmen das Aussehen von Pergamentpapier an und werden anschließend unter Bildung eines Defekts resorbiert. Im Knochengewebe überwiegen Osteoklasten.

Symptome Sinusmukozele

Die Entwicklung einer Mukozele der Nasennebenhöhlen verläuft sehr langsam und durchläuft drei Phasen:

1. Latenzzeit;
2. die Phase der Exterritorialisierung, d. h. der Austritt der Zyste über den Sinus hinaus;
3. Zeitraum der Komplikationen.

Die Latenzzeit ist völlig asymptomatisch, ohne subjektive oder objektive Anzeichen. In seltenen Fällen tritt eine periodische einseitige Rhinorrhoe auf, die durch eine vorübergehende Öffnung des Frontonasalkanals oder einen Durchbruch des Schleiminhalts der Zyste durch die Öffnungen verursacht wird, die die Zellen des Siebbeinlabyrinths mit der Nasenhöhle verbinden. Wenn sich die Zyste während dieser Zeit infiziert, nimmt der klinische Verlauf den Verlauf einer gewöhnlichen akuten eitrigen Sinusitis an.

Die Phase der Exterritorialisierung ist durch subjektive und objektive Symptome gekennzeichnet. Bei frontaler Lokalisation der Mukozele treten am häufigsten verschiedene Augensymptome auf, da bei dieser Lokalisation in den allermeisten Fällen die Zyste in die Orbita prolabiert. In diesem Fall bemerken der Patient und seine Umgebung eine Schwellung im oberen inneren Bereich der Orbita, woraufhin nach einiger Zeit eine Diplopie auftritt, die auf die komprimierende Wirkung der Mukozele auf den Augapfel hinweist. Wenn sich die Zyste zum hinteren Pol des Augapfels ausbreitet, entsteht Druck auf die Sehnerven, was zu einer Abnahme der Sehschärfe und dem Auftreten eines peripheren Skotoms dieses Auges führt. Wenn sich die Zyste nach vorne und unten ausbreitet, tritt Epiphora als Folge einer Funktionsstörung der Tränenwege auf. Bei weiterer Entwicklung des Prozesses treten durch die Kompression der sensorischen Nerven des ersten Vegvi des Trigeminusnervs durch die Zyste neuralgische Schmerzen auf, die in die Augenhöhle, den Oberkiefer und die Zähne der entsprechenden Seite ausstrahlen können.

Die entstandene Schwellung fühlt sich glatt und dicht an und erweckt den Eindruck einer Einheit mit dem umgebenden Knochen. Bei deutlicher Ausdünnung des darüber liegenden Knochens ist das Phänomen des Krepitierens möglich, und wenn sich ein Defekt im Knochen bildet, sind seine Ränder uneben, gezackt und nach außen gebogen. In den meisten Fällen zeigt die vordere Rhinoskopie keine Veränderungen. Manchmal ist bei einem deutlichen Prolaps der Zyste nach unten eine Schwellung im mittleren Nasengang zu sehen, die mit normaler Schleimhaut bedeckt ist und die mittlere Nasenmuschel in Richtung Nasenscheidewand drückt.

Der Komplikationszeitraum ist durch verschiedene sekundäre pathologische Manifestationen gekennzeichnet.

Diagnose Sinusmukozele

Die Diagnose in der Latenzphase kann nur zufällig während einer aus anderen Gründen durchgeführten Röntgenuntersuchung des Schädels gestellt werden. Die in dieser Zeit festgestellten Veränderungen der Nasennebenhöhlen liefern meist keine direkten Hinweise auf das Vorhandensein einer Mukozele. Nur ein erfahrener Radiologe kann das Vorhandensein eines volumetrischen Prozesses in der Nebenhöhle (meistens in der Stirnhöhle) anhand von Anzeichen wie ihrer vollständigen Verschattung oder dem Vorhandensein eines runden Schattens, einer ungewöhnlich großen Nebenhöhle, Ausdünnung und Verdünnung ihrer Wände und einer Verschiebung des Intersinusseptums über die Medianebene hinaus vermuten. Manchmal sind in dieser Phase die Konturen der betroffenen Nebenhöhle verwischt und undeutlich. Manchmal wird eine Verschiebung der Stirnhöhle nach unten in den Bereich des Siebbeinlabyrinths festgestellt. Allerdings können alle diese Anzeichen unbeachtet bleiben, wenn beispielsweise der Zweck der Röntgenuntersuchung die Untersuchung des Schädelinhalts ist, und als „individuelle Variante der Norm“ interpretiert werden, insbesondere wenn neurologische Symptome beobachtet werden, die auf eine Gehirnerkrankung hinweisen und den Arzt von der Beurteilung des Zustands der Nasenhöhle ablenken.

Während der Exterritorialisierung der Mukozele kann die Diagnose „Mukozele“ aufgrund der oben beschriebenen Symptome nur als eine Variante der bestehenden Erkrankung auftreten. Unter anderem ist das Vorhandensein einer primären kongenitalen Orbitalzyste, wie einer Dermoidzyste, Meningozele, Enzephalozele oder eines Neoplasmas, nicht ausgeschlossen. In diesem Fall kann die endgültige Diagnose (nicht immer!) nur durch eine Röntgenuntersuchung (CT, MRT) gestellt werden.

In den allermeisten Fällen von Mukozele der Stirnhöhle treten destruktive Knochenveränderungen im oberen medialen Winkel der Augenhöhle und ihrer oberen Wand auf, die sich radiologisch durch das Vorhandensein eines homogenen, ovalen Schattens mit glatten Konturen, der sich über die Sinushöhle hinaus erstreckt, einer Unterbrechung der Augenhöhlenkonturen und einer Knochenzerstörung (Knochengeweberesorption) im Bereich des Tränenbeins manifestieren. Gleichzeitig kann die Zyste in die vorderen Zellen des Siebbeinlabyrinths eindringen und unter Zerstörung des medialen Teils der oberen Wand der Kieferhöhle in diese Sinus eindringen.

Am häufigsten dehnt sich die Mukozele des Siebbeinlabyrinths jedoch in Richtung Augenhöhle aus, drückt die Papierplatte hinein und zerstört diesen Knochen. Die Lokalisation der Mukozele in der Keilbeinhöhle imitiert in ihren klinischen Manifestationen im Zusammenhang mit Sehstörungen am häufigsten einen Tumor der Schädelbasis oder des Siebbeinlabyrinths oder eine zystische Arachnoiditis im Bereich der Sehnervenkreuzung. In diesem Fall ermöglicht eine gründliche Röntgenuntersuchung (einschließlich CT) oder MRT die definitive Diagnose einer Mukozele. Radiologisch manifestiert sich eine Mukozele der Keilbeinhöhle durch eine Zunahme des Volumens der Kieferhöhle, das Vorhandensein eines homogenen Schattens, Resorptionsherde und eine Ausdünnung der Kieferhöhlenwände, einschließlich des Intersinusseptums.

Differenzialdiagnose

Die Differentialdiagnose wird bei Osteomen im Anfangsstadium der Exterritorialisierung der Mukozele durchgeführt, wenn diese noch von einer dünnen Schicht erweichten Knochens bedeckt ist, die in die Augenhöhle, das Siebbeinlabyrinth oder die Kieferhöhle gedrückt wird. In diesem Stadium sollte die Mukozele auch von Osteosarkom, syphilitischer Osteoperiostitis oder Gumma unterschieden werden, die hauptsächlich in diesem Bereich lokalisiert sind. Während der Exterritorialisierung der Mukozele wird sie von einer angeborenen Orbitalzyste unterschieden, beispielsweise von einer Dermoidzyste oder Mukozele und Enzephalozele, die an denselben Stellen lokalisiert sind, an denen sich die Mukozele normalerweise manifestiert.

Eine Meningozele ist dadurch gekennzeichnet, dass die Hirnhäute über den Schädel hinausragen und einen mit Gehirn-Rückenmarks-Flüssigkeit gefüllten Bandsack bilden. Dieser Sack füllt sich dann allmählich mit Hirnsubstanz und es entsteht eine Enzephalozele. Die Meningozele befindet sich normalerweise in der Mittellinie und nimmt den frontointerorbitalen Raum ein, was sie von der Mukozele der Stirnhöhle unterscheidet. Röntgenologisch ist die Meningozele als schwacher Schatten an der Nasenwurzel darstellbar. Die Mukozele tritt unmittelbar nach der Geburt auf und deformiert während ihres Wachstums das Knochengewebe im frontoethmoidalen und nasalen Bereich, sodass auf Röntgenbildern, die in supraorbitaler Projektion angefertigt werden, der Raum zwischen den Augenhöhlen als deutlich erweitert dargestellt wird. Aufgrund ihrer Lage bedeckt die Mukozele die superomedialen Konturen der Augenhöhle, deformiert ihre Wände und drückt den Augapfel nach vorne, unten und zur Seite, wodurch Exophthalmus und Diplopie verursacht werden. In der frontal-nasalen Projektion stellt sich die Bruchpforte im Röntgenbild als deutlich erweiterte Dehiszenz mit geglätteten Konturen dar.

Komplikationen der Mukozele werden in entzündliche und mechanische unterteilt. Bei einer Infektion der Mukozele bildet sich eine Pyozele, die das Röntgenbild verändert: Es kommt zu einer stärkeren Knochenzerstörung, die die bei der vorherigen, nicht infizierten Mukozele aufgetretenen Komplikationen verstärkt. Darüber hinaus kann sich der Entzündungsprozess auf benachbarte Nebenhöhlen und Gewebe ausbreiten und ein Empyem verursachen.

In einigen Fällen führt die Eiterung der Mukozele zur Bildung einer äußeren Fistel, am häufigsten im Bereich des oberen inneren Augenwinkels. Tritt die Knochenerosion im Bereich der hinteren Wand der Stirnhöhle auf, breitet sich der Entzündungsprozess auf die vordere Schädelgrube aus und verursacht eine oder mehrere intrakraniale Komplikationen gleichzeitig: extra- oder subduraler Abszess, eitrige Meningitis oder Meningoenzephalitis, Hirnabszess oder Thrombose des oberen Sagittal- oder Sinus cavernosus.

Mechanische Komplikationen werden durch den Druck der Mukozele verursacht, den sie auf die anatomischen Strukturen ausübt, die in direktem Kontakt mit ihr stehen. Die Kompression dieser Strukturen führt zu ihrer Atrophie und Degeneration (Bildung von Erosionen im Knochengewebe, degenerativ-dystrophische Veränderungen der Nasennebenhöhlen, Verödung von Blutgefäßen mit Unterbrechung der Ernährung der entsprechenden Strukturen, Trigeminusneuralgie usw.), und der ständige Druck der wachsenden Mukozele auf den Augapfel oder die Tränenorgane führt zu deren Verschiebung, Deformation und Funktionsstörung (Tränenfluss, sekundäre Dakryozystitis, Diplopie, Epiphora usw.). Wie V. Racovenu (1964) feststellt, führen diese mechanischen Komplikationen häufig zu einem Abszess oder einer Phlegmone der Augenhöhle, einer Panophthalmitis usw. oder werden von diesen begleitet.

Behandlung Sinusmukozele

Die Behandlung der Mukozele ist ausschließlich chirurgisch. Üblicherweise wird eine RO an der Stirnhöhle mit vollständiger Kürettage der Schleimhaut und Entfernung des Schleimbeutels empfohlen, da befürchtet wird, dass die verbleibenden Schleimhautteile und ihr Drüsenapparat zu einem Rückfall der Mukozele führen können. Es wird außerdem empfohlen, an der Stelle des obliterierten Frontonasalkanals eine breite Drainage der Nasennebenhöhlen mit der Nasenhöhle zu schaffen. Wie die Erfahrung zahlreicher in- und ausländischer Autoren gezeigt hat, rechtfertigt sich jedoch ein übermäßig radikaler chirurgischer Eingriff bei Mukozele der Stirnhöhle nicht. Es genügt, lediglich die sackförmige Zystenbildung zu entfernen und endonasal einen weiten Übergang der Nasennebenhöhlen zur Nasenhöhle zu schaffen. Einerseits ist keine vollständige Kürettage der Nasennebenhöhlenschleimhaut erforderlich, andererseits ist eine endonasale Eröffnung des Siebbeinlabyrinths mit Drainage und Belüftung der postoperativen Höhle zwingend erforderlich.

Entwickelt sich die Mukozele nur im Siebbeinlabyrinth und prolabiert in die Nasenhöhle, ohne in die Stirnhöhle und insbesondere in die Orbita einzudringen, so beschränkt man sich auf die Eröffnung der Zellen des Siebbeinlabyrinths durch die Bulla ethmoidalis mit möglichst weitgehender Exstirpation der Zellen des Siebbeinlabyrinths.

Bei einer Mukozele der Keilbeinhöhle oder der Kieferhöhle werden diese in üblicher Weise eröffnet, der Schleimbeutel unter begrenztem Ausschaben der Schleimhaut an den Stellen, von denen die Mukozele ausgeht, entfernt und eine stabile Drainageöffnung der Nebenhöhle gebildet.

In der postoperativen Phase wird die Nasennebenhöhle 2-3 Wochen lang endonasal durch die neu gebildete Anastomose mit antiseptischen Lösungen gespült. Treten eitrige Komplikationen auf, wird je nach Lokalisation, Prävalenz und klinischem Verlauf ein umfangreicher chirurgischer Eingriff nach den Grundsätzen der Eiterchirurgie durchgeführt.