Nierenversagen bei Krebs

Fast ein Drittel der Patienten mit onkologischen Erkrankungen, die auf die Intensivstation eingeliefert werden, weisen eine Nierenfunktionsstörung auf. In diesem Fall werden am häufigsten, in etwa 80 % der Fälle, verschiedene tubuläre Funktionsstörungen beobachtet. In 10 % der Fälle manifestiert sich die Nephropathie als schweres akutes Nierenversagen oder chronisches Nierenversagen, dessen Behandlung eine Nierenersatztherapie beinhaltet.

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Ursachen für Nierenversagen bei Krebs

Eine Nephropathie entsteht als Folge verschiedener Operationen, starker Blutverluste, der Einnahme nephrotoxischer Medikamente und spezifischer Ursachen bei onkologischen Erkrankungen:

• Bei einem chirurgischen Eingriff mit Resektion einer einzelnen Niere (Nephrektomie) erhöht sich die Funktionsbelastung der verbleibenden Niere.
• Durch Resektion und plastische Chirurgie der Harnleiter und der Blase kommt es zu Störungen des Abflusses und der Aufnahme von Harn aus dem Darm.
• Die Resektion und plastische Chirurgie der unteren Hohlvene und der Nierenvenen aufgrund einer Tumorthrombose oder retroperitonealer Tumoren führt während der Operation zu thermischer Ischämie und/oder zu Durchblutungsstörungen in der postoperativen Phase.
• Ein chirurgischer Eingriff, der mit ausgedehnten Gewebetraumata, Blutverlust und instabiler Hämodynamik einhergeht und die Verwendung von Katecholaminen während der Operation und in der frühen postoperativen Phase erfordert, trägt zur Entwicklung einer Nephropathie bei.
• Verwendung nephrotoxischer Medikamente (Antibiotika, Dextrane usw.). Die Nephropathie äußert sich in einem Anstieg des Kreatinin- und Harnstoffspiegels (um das 1,5- bis 2-fache) und einer Abnahme der Diureserate auf 25-35 ml/h. Seltener wird ein moderater Anstieg des K+-Spiegels beobachtet, der 5,5-6 mmol/l nicht überschreitet.
• Spezifische Ursachen einer Nephropathie bei Tumorerkrankungen sind meist mit einer Obstruktion der Harnwege oder großer Nierengefäße durch den Tumor, nephrotoxischen Wirkungen von Antitumormitteln und Medikamenten zur unterstützenden Therapie, Störungen des Elektrolyt- und Purinstoffwechsels während der Antitumorbehandlung, dem Ersatz des Nierenparenchyms durch Tumorgewebe und Strahlenschäden an den Nieren verbunden.

Mögliche Ursachen für Nierenversagen im Zusammenhang mit dem Vorliegen einer Tumorerkrankung

	Tumorbedingte Ursachen	Ursachen im Zusammenhang mit der Antitumorbehandlung
Prärenal	Hypovolämie und kritische Hypotonie (Blutungen, extrarenaler Flüssigkeitsverlust durch Erbrechen oder Durchfall, Flüssigkeitsextravasation durch Polyserositis etc.) Verschluss der Gefäße des Nierenstiels durch einen Tumorknoten oder einen Tumorthrombus der Nierenvenen	Komplikationen der postoperativen Phase, die zur Entwicklung eines Schocks führen Schwere Sepsis, extrarenaler Flüssigkeitsverlust durch Erbrechen oder Durchfall Thrombotische Mikroangiopathie Hepatorenale Thrombose
Nieren	Tubulointerstitielle Nephritis (mit Hyperkalzämie und Hyperurikämie) Infiltration der Nieren durch einen Tumor (Nierenkrebs, Lymphom, Leukämie) Glomerulonephritis Amyloidose	Nephrektomie oder Resektion der einzigen funktionierenden Niere Nephrotoxische Wirkung von Chemotherapeutika (Cisplatin, Methotrexat usw.), Adjuvanzien (Amphotericin B, Aminoglykoside, Bisphosphonate, hyperosmolare Röntgenkontrastmittel) Harnsäurenephropathie beim schnellen Tumorlysesyndrom
Postrenal	Verschluss der Harnwege durch einen Tumor (Retroperitoneal- und Beckentumoren, Prostatakrebs, Blasenkrebs) Tamponade der Blase aufgrund einer Tumorblutung Hoher intraabdominaler Druck (Aszites)	Nephrolithiasis aufgrund von Hyperkalzämie, Hyperurikämie Blasentamponade

Die Ursachen des akuten Nierenversagens sind in der Regel dieselben wie bei der Nephropathie, wirken jedoch stärker. Die akute Tubulusnekrose liegt den meisten Fällen des akuten Nierenversagens zugrunde, insbesondere in 80 % der Fälle auf Intensivstationen. Die Ursache des akuten Nierenversagens ist in 50 % der Fälle eine ischämische, in 35 % eine toxische Nierenschädigung. Die Hauptursache der akuten Tubulusnekrose bei Sepsis ist eine schwere Nierenhypoperfusion.

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Wie entsteht Nierenversagen bei Krebs?

Die pathophysiologische Grundlage des akuten Nierenversagens bei Krebserkrankungen sind lokale hämodynamische und ischämische Störungen sowie toxische Schäden an Tubuluszellen. Entsprechend dieser Störungen nimmt die glomeruläre Filtrationsrate infolge intrarenaler Vasokonstriktion mit Abnahme des glomerulären Filtrationsdrucks, Tubulusobstruktion, transtubulärem Filtratleck und interstitieller Entzündung ab.

Bei einer Tubulusnekrose ist in der Regel nach 2–3 Wochen die Nierenfunktion wiederhergestellt, die Harnstoff- und Kreatininwerte nehmen zunehmend ab und das klinische Bild verbessert sich.

Das klinische Bild eines akuten Nierenversagens äußert sich in einem Anstieg des Kreatinin- und Harnstoffspiegels (mehr als 2-3 Mal), einem Anstieg des Kaliumspiegels im Blut (mehr als 6 mmol/l) und einer Verringerung der Diureserate (weniger als 25 ml/h).

Einstufung

In der postoperativen Phase auftretende Nierenfunktionsstörungen werden in zwei große Gruppen eingeteilt, die die weitere Diagnose- und Behandlungstaktik auf der Intensivstation bestimmen: Nephropathie und akutes Nierenversagen bei Krebs.

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Diagnose von Nierenversagen bei Krebs

Die Diagnose wird nicht nur durch die Ergebnisse der klinischen und instrumentellen Untersuchung erleichtert, sondern auch durch Daten, die durch die Erhebung der Anamnese und die Analyse früherer Behandlungen gewonnen werden.

Zu den Diagnosetaktiken für Nephropathie gehören:

• Durchführung einer biochemischen Blutuntersuchung (Harnstoff- und Kreatininwerte),
• Analyse des Säure-Basen-Haushalts im Blut (pH-Wert und Elektrolytwerte),
• allgemeine Urinanalyse,
• Bestimmung der Kreatinin-Clearance (als dynamischer Indikator und zur Berechnung von Arzneimitteldosen),
• Ultraschall der Nieren (mit Beurteilung des Zustandes der Nierendurchblutung, des Nierenparenchyms und des Nierenbeckensystems),
• bakteriologische Untersuchung des Urins (um eine Verschlimmerung einer chronischen Pyelonephritis auszuschließen).

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Indikationen für die Konsultation anderer Spezialisten

Eine adäquate Beurteilung der Ursache des akuten Nierenversagens, der Umfang zusätzlicher Untersuchungen und eine wirksame Behandlung erfordern eine koordinierte Zusammenarbeit von Intensivmedizinern, Nephrologen (Festlegung des nephrologischen Versorgungsumfangs und Durchführung einer Nierenersatztherapie) und Onkologen. Weniger als die Hälfte der Fälle eines schweren akuten Nierenversagens sind jedoch mit spezifischen (Tumor-)Ursachen verbunden; in 60–70 % der Fälle eines akuten Nierenversagens entwickelt es sich als Folge eines Schocks und einer schweren Sepsis.

Behandlung von Nierenversagen bei Krebs

Die Hauptbedingung für eine erfolgreiche Behandlung von Nephropathie und akutem Nierenversagen bei operierten Patienten ist die Beseitigung oder Minimierung der maximal möglichen Ursachen, die zu ihrer Entwicklung beitragen. Bei der Behandlung von akutem Nierenversagen sollte auf die Rate des Kreatinin- und Kaliumanstiegs, die Gesamtharnmenge und das Vorhandensein klinischer Daten zur Volumenüberlastung des Patienten, d. h. der Gefahr einer OL, geachtet werden.

Nichtmedikamentöse Behandlung

Die Intensivtherapie des akuten Nierenversagens umfasst neben konservativen Methoden bei Nephropathie die extrakorporale Entgiftung. Die Wahl der extrakorporalen Entgiftungsmethode, ihre Dauer und Häufigkeit hängen von der klinischen Situation ab:

• isoliertes OPN - GD,
• ARF als Teil von PON, vor dem Hintergrund einer Sepsis, mit der Ergänzung von ARDS - HDF,
• Prävalenz einer Flüssigkeitsüberladung beim Patienten (einschließlich der Gefahr einer akuten Lungenembolie) – isolierte UF.

Die Wahl zwischen einer verlängerten oder diskreten extrakorporalen Entgiftung wird in erster Linie durch die Schwere des akuten Nierenversagens sowie den Zustand der Hämostase (Hypokoagulation, Thrombozytopenie) und des hämodynamischen Systems (Bedarf an Katecholaminen, Herzrhythmusstörungen) bestimmt.

Medikamentöse Behandlung

Wichtige Punkte zur Korrektur einer Nephropathie im Rahmen der Intensivtherapie:

• Aufrechterhaltung eines ausreichenden Nierenblutflusses, ausreichendes zirkulierendes Blutvolumen, Epiduralblockade.
• Verbesserung der rheologischen Eigenschaften des Blutes (Disaggregationsstoffe, niedermolekulare Heparine).
• Verordnung spezifischer Aminosäurelösungen und enteraler Ernährung („-nephro“, „-renal“).
• Einnahme von Lactulosepräparaten möglichst oral.
• Stimulation der Diurese nach Bedarf (Furosemid oder osmotische Diuretika).

Die Gabe von Dopamin in der sogenannten „Nierendosis“ (1–3 µg/kg x min) führt zwar nicht zu einer Senkung des Kreatininspiegels, verursacht aber bei den meisten älteren Patienten mit renaler Gefäßarteriensklerose eine Steigerung der Diureserate (Steigerung der Wasserausscheidungsfunktion), was bei der Durchführung einer Infusionstherapie wichtig ist.

Korrektur von PON, wie Hypotonie, Atem- und Leberversagen, Pankreatitis, Anämie (weniger als 8–8,5 g/dl), da eine Organfunktionsstörung die Nephropathie verschlimmert und zur Entwicklung von ARF führt.

Sanierung extrarenaler und renaler Infektionsherde.

Verschreibung nephrotoxischer Medikamente nur, wenn es unbedingt notwendig ist.

Prognose des Nierenversagens bei Krebs

Die Dauer der Nephropathie beträgt in der Regel nicht mehr als 5–7 Tage. Die weitere Entwicklung der klinischen Situation führt entweder zu ihrer Abheilung oder zur Entwicklung eines akuten Nierenversagens. Laut einer französischen Multicenterstudie wird bei 48 % der septischen Patienten ein akutes Nierenversagen diagnostiziert, die Sterblichkeitsrate beträgt in dieser Gruppe 73 %. Sepsis bleibt eine der Hauptursachen für akutes Nierenversagen. Trotz erheblicher Fortschritte in der Intensivmedizin hat sich die Sterblichkeitsrate von Patienten mit dieser Erkrankung in den letzten Jahrzehnten nicht verändert und ist weiterhin sehr hoch.