Phlebitis des Sinus sigmoideus: Ursachen, Symptome, Diagnose, Behandlung

Nach Angaben von VT Palchun et al. (1977) sind der Sinus sigmoideus und der Sinus transversus am häufigsten betroffen (79 %), dann der Bulbus jugularis (12,5 %), die restlichen Fälle betreffen den Sinus cavernosus und den Sinus petrosus.

Pathologische Anatomie. Der Entzündungsprozess in der Nebenhöhle kann je nach Infektionsweg mit einer Periphlebitis oder Endophlebitis beginnen.

Eine Periphlebitis tritt auf, wenn eine Infektion direkt aus dem betroffenen Bereich des Mittelohrs eindringt. In diesem Fall ändert sich die Farbe der Nebenhöhlen von bläulich nach gelbgrau, ihre Außenwand kann mit Granulationen und fibrinösen Plaques bedeckt sein, und in der Nähe kann sich ein Abszess bilden. Die Periphlebitis kann begrenzt oder ausgedehnt sein. Im letzteren Fall breitet sich der Entzündungsprozess auf den Bulbus der Jugularvene und darunter sowie aufwärts entlang des Sinus transversus zur Dura mater aus, die das Kleinhirn bedeckt, was zu einer Pachymeningitis der hinteren Schädelgrube führt. Manchmal breitet sich die Periphlebitis entlang der Kollateralen der Sinus transversus und des Sinus sigmoideus (Felsen- und Sagittalsinus, Emissärvenen des Mamillarfortsatzes) aus, und infolge einer nekrotischen Perforation der Dura mater tritt eine SDA auf.

Eine Endophlebitis tritt am häufigsten auf, wenn eine Infektion über einen Abgangsweg in die Nasennebenhöhle eindringt, beispielsweise über die Vena mastoidea, die direkt in den Sinus sigmoideus mündet. Eine Endophlebitis kann als Folge einer durch eine Periphlebitis verursachten Schädigung der Sinuswand auftreten. Voraussetzung für das Auftreten einer Endophlebitis ist eine Schädigung der Sinuswand in ihrer gesamten Dicke, die die Bildung zunächst eines parietalen (parietale Endophlebitis) und dann eines totalen Thrombus (obliterierende Endophlebitis) ermöglicht. Einmal gebildet, wächst der Thrombus in beide Richtungen weiter, erreicht manchmal einerseits den gegenüberliegenden lateralen Sinus und wandert, nachdem er den Bulbus der Drosselvene und die Vena jugularis interna durchdrungen hat, in die Vena anonyma. Der Thrombus kann sich in einen faserigen Pfropf verwandeln, der fest mit der Sinuswand verwachsen ist (Sinusobliteration), was häufig bei Operationen am Warzenfortsatz mit Freilegung der Sinus entdeckt wird. Häufiger jedoch entzündet sich der Thrombus und eitert, was oft zu sehr gefährlichen Komplikationen führt (Meningitis, Hirnabszess, Septikopyämie, Lungenabszesse). Eitrige Embolien, die in den systemischen Kreislauf gelangen, können eitrige Entzündungen in verschiedenen Körperteilen und inneren Organen verursachen. Laut verschiedenen Autoren liegt die Häufigkeit metastasierter Abszesse bei einer Thrombophlebitis des Sigmas zwischen 30 und 50 %.

Pathogenese der Sinusphlebitis. Die häufigste Ursache einer Sinusphlebitis und einer Venenentzündung des Bulbus jugularis ist eine chronische eitrige Mittelohrentzündung (Karies, Cholesteatom, Mastoiditis). In selteneren Fällen können eine akute eitrige Mittelohrentzündung und eine akute Mastoiditis eine sinusojuguläre Venenentzündung verursachen. Intraoperative und häusliche Traumata bei chronischer eitriger Mittelohrentzündung können zu einer Sinusphlebitis beitragen.

Die Symptome einer Thrombophlebitis des Sinus sigmoideus (lateral) bestehen aus lokalen und allgemeinen Symptomen. Lokale Symptome sind schwach ausgeprägt: leichte Schwellung im Bereich der Ohrspeicheldrüse (Griesinger-Symptom), Schmerzen bei tiefer Palpation des hinteren Randes des Warzenfortsatzes und der Austrittsstelle seiner Abgesandten, Schmerzen, Schwellungen und Hyperämie der Haut entlang der gemeinsamen Drosselvene, wenn sich die Phlebitis auf diese Vene ausbreitet; Wenn sich Phlebitis und Thrombus auf den oberen Längssinus ausbreiten, kommt es zu einem Überlauf von Blut in den Abgesandten zur konvexen Oberfläche des Kopfes und zu einem Überlauf der Venen der Kopfoberfläche, ihrer Ausdehnung und erhöhten Tortuosität (Medusa-Kopf-Symptom). Allgemeine Symptome sind typisch für eine Phlebitis eines intrakraniellen Sinus und spiegeln den allgemeinen septischen Zustand des Körpers wider.

Die Erkrankung beginnt gewöhnlich plötzlich: Vor dem Hintergrund einer akuten oder sich verschlimmernden chronischen eitrigen Mittelohrentzündung treten starke Schüttelfrostanfälle mit Temperaturanstieg auf bis zu 40°C auf. Manchmal nimmt die Intensität des Schüttelfrosts zusammen mit dem Anstieg der Körpertemperatur von Anfall zu Anfall allmählich zu und erreicht bei einer Temperatur von 40°C ihren Höhepunkt. Manchmal geht dem Schüttelfrost eine zunehmende Hemikranie auf der Seite des betroffenen Ohrs voraus, was als frühes Anzeichen für den Beginn einer Phlebitis der Hirnhöhle dienen kann. Nach dem Debüt etabliert sich ein charakteristisches klinisches Bild, das bei einer Phlebitis der Seitenhöhle (Sigmoid) in mehreren Formen auftreten kann – von latent und der leichtesten bis hin zu schwerer septischer Form.

Die latente Form tritt ohne Septikämie mit sehr spärlichen Symptomen auf. Es wird oft nur während einer Operation am Warzenfortsatz entdeckt. Manchmal leichte Anzeichen des Griesinger-Symptoms, Quekenstedt (ein Zeichen einer gestörten Zirkulation der Zerebrospinalflüssigkeit im Sigma und den Sinus transversus: Bei gesunden Menschen erhöht die Kompression der Jugularvene den Hirndruck, was sich an der erhöhten Häufigkeit von Tropfen während der Lumbalpunktion zeigt; bei einem Verschluss des Sigmas durch Thrombose oder Tumor wird dies nicht beobachtet) mit einem positiven Stacky-Test (Stacky-Symptom - beim Drücken durch die Bauchdecke auf die untere Hohlvene steigt der Druck der Zerebrospinalflüssigkeit). Bei dieser Form ist die Größe des Thrombus im Sigma auf die Stelle der Ostitis der Knochenwand des Sinuskanals beschränkt, und sein proximales Ende bleibt nicht infiziert.

Die pyämische Form ist durch septisches Fieber, starken Schüttelfrost und Anzeichen einer Sepsis gekennzeichnet.

Die Typhusform unterscheidet sich von den vorherigen durch eine konstant hohe Körpertemperatur ohne ausgeprägte Schwankungen. Der Patient entwickelt einen allgemein schweren Zustand mit periodischem Bewusstseinsverlust, Schlaflosigkeit, toxischen Störungen der Herz-Kreislauf- und Atemaktivität, einer vergrößerten Milz und mehreren intradermalen Blutungen.

Die meningeale Form ist durch Anzeichen einer Meningitis und entzündliche Veränderungen der Gehirn-Rückenmarks-Flüssigkeit gekennzeichnet.

Eine Thrombose des Bulbus jugularis tritt am häufigsten bei akuter Mittelohrentzündung bei Kindern auf. Sie äußert sich in einer schmerzhaften Schwellung und Hyperämie der Haut im Bereich der Spitze des Warzenfortsatzes, hinter dem Unterkieferwinkel, am oberen Ende des Musculus sternocleidomastoideus. Diese Phänomene können leicht mit einer beginnenden Mastoiditis verwechselt werden, was die wahre Diagnose einer Thrombophlebitis des Bulbus jugularis verzögert. Wenn sich die Infektion in Richtung der zerrissenen Öffnung ausbreitet, können die hier liegenden Nerven (Glossopharyngeus, Vagus, Hypoglossus) am Entzündungsprozess beteiligt sein, der sich in Teilsymptomen des Berne-Syndroms äußert (alternierende Lähmung aufgrund einer Schädigung der Pyramidenbahn in der Medulla oblongata, manifestiert durch kontralaterale spastische Hemiparese, homolaterale Lähmung des weichen Gaumens, der Schluck- und Kehlkopfmuskulatur). Manchmal manifestiert sich eine Thrombophlebitis des Bulbus jugularis nicht mit lokalen Symptomen; Ihr Vorhandensein kann nur aufgrund einer Septikopyämie vermutet und bei einer Operation am Warzenfortsatz festgestellt werden.

Eine Jugularvenenthrombose äußert sich in Nackenschmerzen auf der Seite der Entzündung beim Drehen des Kopfes sowie in einer Schwellung des Gewebes entlang der Jugularvene, die sich entlang der Außenkante des Musculus sternocleidomastoideus ausbreitet, dem Vorhandensein eines dichten und beweglichen Strangs in diesem Bereich (Verdichtung der Vene und des umgebenden Gewebes). Erstreckt sich der Jugularvenenthrombus bis zum Zusammenfluss mit der Vena subclavia, können Anzeichen für die Entwicklung eines Kollateralkreislaufs festgestellt werden, die sich in einer Zunahme des Venenmusters in der entsprechenden Halshälfte sowie im Fehlen eines Blasgeräusches während der Auskultation der Jugularvene äußern.

Die Diagnose einer lateralen Sinusthrombophlebitis bereitet keine besonderen Schwierigkeiten, wenn sie sich als Folge einer Mittelohrentzündung, einer Mastoiditis, entwickelt und sich mit den oben beschriebenen Symptomen manifestiert. Die Differentialdiagnose erfolgt mit anderen otogenen intrakraniellen Komplikationen, Mastoiditis und deren zervikalen Komplikationen.

Die Behandlung der otogenen Sinusthrombose richtet sich nach dem Zustand der primären Infektionsquelle, der Schwere des allgemeinen septischen Syndroms und dem Vorhandensein oder Fehlen von pyämischen Komplikationen. In fast allen Fällen beginnt die Behandlung nach entsprechender präoperativer Rehabilitationsvorbereitung mit der Notfalleliminierung der primären Infektionsquelle. Integraler Bestandteil der Behandlung sind nicht-chirurgische Maßnahmen, darunter eine massive Antibiotikatherapie (intravenös oder intraarteriell), die Normalisierung der rheologischen Blutparameter und des Elektrolytgehalts, die Entgiftung des Körpers, die Vitaminsättigung und die Stärkung des Immunsystems. In schweren Fällen greifen sie auf die Herstellung und Verwendung antitoxischer und antimikrobieller Seren zurück, die spezifisch für pathogene Mikrobiota sind.

Chirurgische Behandlung einer Sigmathrombose. Diese Behandlung ist bereits beim geringsten Verdacht auf diese Erkrankung dringend erforderlich. Bei jedem Eingriff am Mittelohr und Warzenfortsatz ist es notwendig, alle Zellen des Warzenfortsatzes und den gesamten pathologisch veränderten Knochen möglichst vollständig zu entfernen und den Sigmasinus mit seinen pathologischen Veränderungen freizulegen und zu öffnen. Nach der Öffnung des Sinus richtet sich der weitere Verlauf des chirurgischen Eingriffs nach den pathologischen Veränderungen im Sinus und dem Allgemeinzustand des Patienten. Dabei sind verschiedene Optionen möglich.

1. Der Sinus ist äußerlich normal: Seine Pulsation ist bestimmt, seine Farbe ist bläulich, es gibt keine fibrinösen Ablagerungen oder Granulationen auf seiner Oberfläche. In diesem Fall sind zwei Wege möglich:
   1. weitere Eingriffe an der Nasennebenhöhle werden abgebrochen und die Operation mit einer erweiterten RO abgeschlossen; bei dieser Alternative besteht das Risiko einer späteren Entwicklung einer Sinusthrombose;
   2. Es wird eine Sinuspunktion durchgeführt, nachdem die Wunde mit einer sterilen antiseptischen Lösung (Furacilin, Rivanol) und einer Lösung des entsprechenden Antibiotikums gespült und die Sinusoberfläche mit einer schwachen alkoholischen Jodlösung behandelt wurde. Wenn bei der Sinuspunktion normales venöses Blut gefunden wird, wird die Sinus nicht geöffnet.
2. Die Sinusoberfläche ist hyperämisch, mit Granulation oder fibrinöser Plaque bedeckt, es gibt keine Pulsation, eine Sinuspunktion ist obligatorisch. Das Auftreten von frischem Blut in der Spritze weist darauf hin, dass der pathologische Prozess auf eine parietale Phlebitis und möglicherweise einen parietalen Thrombus beschränkt ist. In diesem Fall wird der Sinus nicht geöffnet und die Wunde offen behandelt. Wenn es nicht möglich ist, den Inhalt des Sinus durch Absaugen zu erhalten oder Eiter durch die Nadel freigesetzt wird, hängt der weitere chirurgische Eingriff von den allgemeinen klinischen Symptomen einer Sinusthrombophlebitis ab:
   1. in Abwesenheit einer Septikämie empfehlen einige Autoren, die Nebenhöhlen nicht zu öffnen und den Thrombus nicht zu entfernen, der in diesem Fall zunächst eine biologisch schützende Rolle spielt, da er eine Barriere gegen Infektionen darstellt, sondern eine abwartende Haltung einzunehmen; im Falle einer eitrigen Schmelze nur des zentralen Teils des Thrombus (ohne Anzeichen einer Septikämie) beinhaltet diese Taktik die Entfernung des eitrigen Fokus durch Absaugen durch Punktion;
   2. bei Vorliegen einer Septikämie wird die Nebenhöhle geöffnet oder ein Teil ihrer Wand entfernt (Fenster), wobei der Thrombus über seine gesamte Länge entfernt wird, bis in seinem proximalen Teil frisches Blut erscheint; ist der Thrombus groß genug, um seine vollständige Entfernung zu verhindern, wird nur der am stärksten infizierte zentrale Teil entfernt; der Thrombus wird erst entfernt, nachdem die Nebenhöhle durch Tamponade ihres oberen und unteren Endes vom Blutkreislauf ausgeschlossen wurde, begrenzt durch die Größe des Längsschnitts in der Nebenhöhlenwand; hierzu wird eine Ohrgaze-Turunda zwischen die Nebenhöhle und die äußere Knochenwand eingeführt, bis die Nebenhöhle vollständig komprimiert ist; die Operation wird mit einer lockeren Tamponade der Operationswunde mit Jodoform abgeschlossen; in der Regel werden die Nebenhöhlen nach einer solchen Operation leer und sklerotisch; wenn die Anzeichen einer Septikämie nicht innerhalb weniger Tage verschwinden, wird die krankhaft veränderte innere Drosselvene abgebunden und entfernt.

Die Prognose für eine begrenzte Thrombophlebitis des Sinus sigmoideus und eine rechtzeitige Operation sowie eine wirksame komplexe medikamentöse Behandlung ist lebenslang günstig. Die Prognose ist bei Septikämie und Septikopyämie vorsichtig und sogar fragwürdig, insbesondere wenn entfernte Infektionsherde in inneren Organen auftreten. Oft führen solche Infektionsherde zu einer chronischen Sepsis, deren Behandlung viele Monate dauern kann.

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