Prävention und Behandlung der myelotoxischen Agranulozytose bei Krebspatienten

Myelotoxizität ist die schädigende Wirkung von Chemotherapeutika auf das blutbildende Gewebe des Knochenmarks. Nach den Kriterien des US-amerikanischen National Cancer Institute gibt es vier Grade der Unterdrückung der einzelnen blutbildenden Keime.

Myelotoxizitätskriterien des National Cancer Institute

	Neutrophile	Hämoglobin	Thrombozyten
Grad 1	<2000-1500 pro µl	<120-100 g/l	<150.000–75.000 pro µl
Grad 2	<1500-1000 pro µl	<100-80 g/l	<75.000–50.000 pro µl
Grad 3	<1000-500 pro µl	<80-65 g/l	<50.000–25.000 pro µl
Grad 4	<500 pro µl	<65 g/l	<25.000 pro µl

Neutropenie ist eine schwerwiegende Manifestation der Myelosuppression aufgrund der hohen Mortalität durch infektiöse Komplikationen, die sich vor ihrem Hintergrund entwickeln. Die Hauptaufgabe eines Onkologen besteht daher darin, die Entwicklung einer febrilen Neutropenie zu verhindern und gleichzeitig die maximale Intensität der Chemotherapie aufrechtzuerhalten. Derzeit kann dies durch die Zytokine G-CSF oder Filgrastim erreicht werden.

Die Gabe von G-CSF (Filgrastim) ist die einzige Möglichkeit, Dauer und Schwere einer myelotoxischen Neutropenie sowie die Entwicklung einer febrilen Neutropenie zu verkürzen. Die Gabe von G-CSF vor der ersten Chemotherapie wird als Primärprävention der Neutropenie bezeichnet und ist bei Patienten mit den in der Tabelle aufgeführten Risikofaktoren angezeigt.

Risikofaktoren für die Entwicklung einer febrilen Neutropenie

Besonderheiten des Zustands des Patienten	Merkmale der Grunderkrankung	Assoziierte Krankheiten	Merkmale der Therapie
Alter >65 Jahre	Tumorläsion des Knochenmarks	COPD	Vorgeschichte schwerer Neutropenie nach ähnlichen Chemotherapiezyklen
Weibliches Geschlecht	Häufige Stadien des Tumorprozesses	Herz-Kreislauf-Erkrankungen	Verwendung von Anthrazyklinen
Kachexie	Erhöhte LDH-Werte (bei Lymphomen)	Lebererkrankungen	Geplante relative Dosisintensität >80%
Immunschwächezustände	Onkohämatologische Erkrankung	Diabetes mellitus	Baseline-Neutropenie <1000/µL oder Lymphozytopenie
	Lungenkrebs	Niedriger Hämoglobinspiegel	Vorgeschichte mehrerer Chemotherapie-Kurse
		Offene Wundflächen	Gleichzeitige oder vorherige Anwendung einer Strahlentherapie in Bereichen mit hämatopoetischem Gewebe
		Infektionsherde

Die Verschreibung von G-CSF-Präparaten an Patienten mit einer Vorgeschichte anhaltender schwerer Neutropenie oder einer Episode febriler Neutropenie nach vorangegangenen ähnlichen Chemotherapien wird als Sekundärprävention bezeichnet. Das MASSC-Screening-System kann den Ausgang einer febrilen Neutropenie vorhersagen, um die intensivste etiotrope Therapie und G-CSF-Präparate zu verschreiben.

Screening-System MASSC

Fehlen oder leichte Symptome der Krankheit	5
Keine Hypotonie	5
Keine COPD	4
Solider Tumor ohne Pilzinfektionen in der Vorgeschichte	4
Keine Dehydration	3
Mäßige Krankheitssymptome	3
Ambulante Behandlung	3
Alter <60 Jahre	2

Bei Patienten mit einem Score unter 21 besteht ein hohes Risiko für die negativen Folgen einer febrilen Neutropenie. G-CSF-Präparate müssen verschrieben werden, wenn die Neutropenie länger als 10 Tage anhält, die Neutrophilenzahl unter 100 pro μl liegt und bei Patienten über 65 Jahren mit fortschreitender Krebserkrankung, Lungenentzündung, Hypotonie, Sepsis und invasiven Pilzinfektionen. Darüber hinaus ist eine Hospitalisierung eines Patienten aufgrund einer febrilen Neutropenie eine absolute Indikation für G-CSF.

Das Standarddosierungsschema von Filgrastim zur Vorbeugung und Behandlung einer myelotoxischen Neutropenie beträgt 5,0 µg/kg einmal täglich intravenös oder subkutan.

Um einen stabilen therapeutischen Effekt zu erzielen, muss die G-CSF-Therapie fortgesetzt werden, bis die absolute Neutrophilenzahl das erwartete Minimum überschreitet und 2,0 × 10 ⁹ /l nicht überschreitet. Bei Bedarf kann die Therapiedauer je nach Schwere der Erkrankung und der Schwere der Neutropenie bis zu 12 Tage betragen. Während der Verabreichung von Zytokinen ist eine regelmäßige Überwachung der Neutrophilenzahl im peripheren Blut des Patienten erforderlich. Aufgrund der hohen Empfindlichkeit aktiv proliferierender myeloider Zellen gegenüber diesen ist die Verabreichung von G-CSF-Präparaten im Abstand von einem Tag vor oder nach der Einnahme von Antitumor-Zytostatika wichtig.

G-CSF-Präparate sind zur Behandlung von Neutropenie indiziert, die nach hochdosierter myeloablativer Chemotherapie mit autologer hämatopoetischer Stammzelltransplantation auftritt. In diesen Fällen wird Filgrastim in einer Dosis von 10 µg/kg verabreicht. Nachdem der Moment des maximalen Abfalls der Neutrophilenzahl vorüber ist, wird die Tagesdosis abhängig von der Dynamik ihrer Zahl angepasst. Wenn der Neutrophilengehalt im peripheren Blut drei aufeinanderfolgende Tage lang 1,0 × 10 ⁹ /l überschreitet, wird die Filgrastim-Dosis um das Zweifache (auf 5 µg/kg) reduziert. Wenn dann die absolute Neutrophilenzahl ^{drei aufeinanderfolgende Tage lang 1,0 × 10 9 /l überschreitet, wird Filgrastim abgesetzt. Wenn die absolute Neutrophilenzahl während der Behandlung unter 1,0 × 109} /l sinkt, wird die Medikamentendosis wieder auf 10 µg/kg erhöht.

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