Disseminiertes intravasales Gerinnungssyndrom (DIC): Ursachen, Symptome, Diagnose, Behandlung

Die disseminierte intravaskuläre Gerinnung (DIC, Verbrauchskoagulopathie, Defibrinationssyndrom) ist eine Erkrankung mit ausgeprägter Bildung von Thrombin und Fibrin im zirkulierenden Blut. Dabei kommt es zu einer erhöhten Thrombozytenaggregation und einem Verbrauch von Gerinnungsfaktoren. Eine sich langsam entwickelnde DIC (über Wochen oder Monate) verursacht vorwiegend venöse Thrombosen und embolische Manifestationen; eine plötzlich auftretende DIC (über Stunden oder Tage) äußert sich primär in Blutungen. Eine schwere, plötzlich auftretende DIC wird bei Thrombozytopenie, verlängerter PTT und PT, erhöhten Fibrinabbauprodukten und vermindertem Fibrinogen diagnostiziert. Die Behandlung umfasst die Behebung der zugrunde liegenden Ursache der DIC und den Ersatz von Thrombozyten, Gerinnungsfaktoren (Frischplasma) und Fibrinogen (Kryopräzipitat) zur Kontrolle schwerer Blutungen. Heparin wird zur Therapie (Prophylaxe) der Hyperkoagulation bei Patienten mit sich langsam entwickelnder DIC eingesetzt, die eine venöse Thromboembolie entwickelt haben (oder bei denen das Risiko einer solchen besteht).

Ursachen DIC

DIC ist in der Regel die Folge der Freisetzung von Gewebefaktor ins Blut, der die Gerinnungskaskade einleitet. DIC tritt in folgenden klinischen Situationen auf:

• geburtshilfliche Komplikationen wie Plazentaablösung, medikamentöse Abtreibung durch Kochsalzlösung;
• intrauteriner Fruchttod; Fruchtwasserembolie. Eintritt von Plazentagewebe mit Gewebefaktoraktivität in den mütterlichen Blutkreislauf;
• Infektionen, insbesondere solche, die durch gramnegative Mikroorganismen verursacht werden. Gramnegatives Endotoxin erzeugt Gewebefaktoraktivität in Phagozyten, Endothel- und Gewebezellen;
• Tumoren, insbesondere mucinproduzierende Adenokarzinome der Bauchspeicheldrüse und der Prostata, Promyelozytenleukämie, die die Aktivität von Gewebefaktoren freisetzen;
• Schock jeglicher Ursache, der zu einer ischämischen Gewebeschädigung und Freisetzung von Gewebefaktor führt.

Zu den weniger häufigen Ursachen einer DIC zählen schwere Gewebeschäden durch Kopfverletzungen, Verbrennungen, Erfrierungen oder Schusswunden; Komplikationen bei Prostataoperationen mit Freisetzung von Prostatamaterial mit Gewebefaktoraktivität (Plasminogenaktivatoren) in den Blutkreislauf; Schlangenbisse, bei denen Enzyme in die Blutbahn gelangen und einen oder mehrere Gerinnungsfaktoren aktivieren und Thrombin erzeugen oder Fibrinogen direkt in Fibrin umwandeln; schwere intravaskuläre Hämolyse; Aortenaneurysma oder kavernöses Hämangiom (Kasabach-Merritt-Syndrom), verbunden mit einer Schädigung der Gefäßwand und einem Bereich mit Blutstauung.

Eine sich langsam entwickelnde DIC manifestiert sich überwiegend im klinischen Bild einer venösen Thromboembolie (z. B. tiefe Venenthrombose, Lungenembolie), manchmal kommt es zu einer Vegetation der Mitralklappe; schwere Blutungen sind selten. Im Gegensatz dazu kommt es bei einer schweren, plötzlich auftretenden DIC zu Blutungen aufgrund einer Thrombozytopenie und einer Abnahme der Plasmagerinnungsfaktoren und des Fibrinogenspiegels. Blutungen in Organe zusammen mit mikrovaskulären Thrombosen können hämorrhagische Gewebenekrosen verursachen.

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Symptome DIC

Bei einer langsamen Entwicklung einer DIC können die Symptome die Entwicklung einer Venenthrombose und einer Lungenembolie umfassen.

Bei schwerer, plötzlich auftretender DIC kommt es zu anhaltenden Blutungen aus Hautpunktionsstellen (z. B. intravenös oder arterielle Punktionen), Blutungen an parenteralen Injektionsstellen und möglicherweise zu schweren gastrointestinalen Blutungen. Die langsame Zerstörung der Fibrinfasern durch das Fibrinolysesystem kann zur mechanischen Zerstörung der Erythrozyten und zu leichter intravaskulärer Hämolyse führen. Gelegentlich führen mikrovaskuläre Thrombosen und hämorrhagische Nekrosen zu Organdysfunktion und Multiorganversagen.

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Diagnose DIC

Der Verdacht auf eine DIC besteht bei Patienten mit ungeklärten Blutungen oder venösen Thromboembolien. In solchen Fällen werden folgende Untersuchungen durchgeführt: Thrombozytenzahl, PT, PTT, Fibrinogenspiegel und Plasma-D-Dimer (Hinweis auf Fibrinablagerung und -abbau).

Eine sich langsam entwickelnde DIC führt zu einer leichten Thrombozytopenie, normalen oder geringfügig erhöhten Prothrombinzeiten (das Ergebnis wird üblicherweise als INR angegeben) und PTT, einer normalen oder mäßig verminderten Fibrinogensynthese und erhöhten Plasma-D-Dimer-Spiegeln. Da verschiedene Erkrankungen eine erhöhte Fibrinogensynthese als Akute-Phase-Marker stimulieren, kann der Nachweis verminderter Fibrinogenwerte bei zwei aufeinanderfolgenden Messungen die Diagnose einer DIC unterstützen.

Eine schwere, sich abrupt entwickelnde DIC führt zu einer stärkeren Thrombozytopenie, einem stärkeren Anstieg von PT und PTT, einem schnellen Abfall der Plasmafibrinogenkonzentration und hohen Plasma-D-Dimer-Werten.

Faktor-VIII-Spiegel können hilfreich sein, um eine schwere, akute DIC von einer massiven Lebernekrose zu unterscheiden, die ähnliche Gerinnungsstörungen verursachen kann. Bei einer Lebernekrose können die Faktor-VIII-Spiegel erhöht sein, da Faktor VIII in Hepatozyten produziert und bei deren Zerstörung freigesetzt wird. Bei einer DIC sind die Faktor-VIII-Spiegel erniedrigt, da die thrombininduzierte Bildung von aktiviertem Protein C zur Proteolyse von Faktor VIII führt.

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Behandlung DIC

Die rasche Behebung der zugrundeliegenden Ursache hat Priorität (z. B. Breitbandantibiotika bei Verdacht auf gramnegative Sepsis, Hysterektomie bei Plazentaablösung). Bei wirksamer Behandlung klingt die DIC rasch ab. Bei schweren Blutungen ist eine adäquate Substitutionstherapie erforderlich: Thrombozytenmasse zur Korrektur der Thrombozytopenie; Kryopräzipitat als Ersatz für Fibrinogen und Faktor VIII; gefrorenes Frischplasma zur Erhöhung anderer Gerinnungsfaktoren und natürlicher Antikoagulanzien (Antithrombin, Protein C und S). Die Wirksamkeit der Infusion von Antithrombinkonzentrat oder aktiviertem Protein C bei schwerer, sich rasch entwickelnder DIC wird derzeit untersucht.

Heparin ist bei DIC in der Regel nicht indiziert, außer bei intrauterinem Fruchttod der Frau und etablierter DIC mit fortschreitendem Abfall der Thrombozyten-, Fibrinogen- und Gerinnungsfaktorwerte. In diesen Fällen wird Heparin mehrere Tage lang verabreicht, um die DIC zu kontrollieren, die Fibrinogen- und Thrombozytenwerte zu erhöhen und den schnellen Verbrauch der Gerinnungsfaktoren vor einer Hysterektomie zu reduzieren.