Subdurale und epidurale Abszesse der Wirbelsäule

Bei einem spinalen Subdural- und Epiduralabszess handelt es sich um eine Eiteransammlung im Subdural- oder Epiduralraum, die eine mechanische Kompression des Rückenmarks verursacht.

Spinale subdurale und epidurale Abszesse treten meist im Brust- und Lendenbereich auf. Ein Infektionsherd lässt sich meist identifizieren. Er kann entfernt (z. B. Endokarditis, Furunkel, Zahnabszess) oder proximal (z. B. Wirbelosteomyelitis, Dekubitus, retroperitonealer Abszess) liegen. Sie können spontan auftreten, sich hämatogen ausbreiten und sind oft sekundär zu einer Harnwegsinfektion, die sich über den Batson-Plexus in den Epiduralraum ausbreitet. Epidurale Abszesse treten am häufigsten nach Rückenmarksoperationen, einschließlich Operationen und epiduralen Nervenblockaden, auf. Die Literatur legt nahe, dass Steroidinjektionen in den Epiduralraum zu einer Immunsuppression und einer erhöhten Inzidenz epiduraler Abszesse führen. Obwohl theoretisch plausibel, lässt die statistische Evidenz (angesichts der Tatsache, dass in den USA täglich Tausende von Epiduralinjektionen durchgeführt werden) diese Annahme in Frage stellen. In etwa einem Drittel der Fälle lässt sich die Ursache nicht ermitteln. Die häufigste Ursache für spinale subdurale und epidurale Abszesse ist Staphylococcus aureus, gefolgt von Escherichia coli und gemischter anaerober Flora. In seltenen Fällen kann ein tuberkulöser Abszess im Brustbereich (Morbus Pott) die Ursache sein. Er kann in allen Teilen der Wirbelsäule und des Schädels auftreten.

Die Symptome beginnen mit lokalen oder radikulären Rückenschmerzen und Klopfschmerz, die sich allmählich verstärken. In der Regel tritt Fieber auf. Eine Kompression des Rückenmarks und der Wurzelwurzeln kann sich entwickeln und eine Parese der unteren Extremitäten verursachen (Cauda-equina-Syndrom). Neurologische Defizite können sich über Stunden und Tage verschlimmern. Subfebrile Temperatur und allgemeine Symptome wie Unwohlsein und Appetitlosigkeit entwickeln sich zu einer schweren Sepsis mit hohem Fieber, Muskelsteifheit und Schüttelfrost. Zu diesem Zeitpunkt entwickelt der Patient motorische und sensorische Defizite sowie Symptome einer Blasen- und Darmschädigung infolge der Nervenkompression. Mit der Ausbreitung des Abszesses wird die Blutversorgung des betroffenen Rückenmarksbereichs unterbrochen, was zu Ischämie und, unbehandelt, zu Infarkt und irreversiblen neurologischen Defiziten führt.

Die Diagnose wird klinisch durch Rückenschmerzen, die sich in Rückenlage verstärken, Beinlähmung, Funktionsstörungen des Rektums und der Blase, insbesondere in Kombination mit Fieber und Infektionen, bestätigt. Die Diagnose erfolgt mittels MRT. Die Untersuchung der Bakterienkultur im Blut und der Entzündungsherde ist notwendig. Eine Lumbalpunktion ist kontraindiziert, da sie zu einem Abszessvorfall mit verstärkter Kompression des Rückenmarks führen kann. Eine Routine-Röntgenaufnahme ist zwar angezeigt, zeigt aber nur bei einem Drittel der Patienten eine Osteomyelitis.

Bei allen Patienten mit Verdacht auf einen Epiduralabszess sollten Laboruntersuchungen durchgeführt werden, darunter Blutbild, Blutsenkungsgeschwindigkeit und Blutchemie. Außerdem sollten bei allen Patienten mit einem präpositiven Epiduralabszess Blut- und Urinkulturen angelegt werden, um während der laufenden Diagnostik sofort mit der Antibiotikatherapie beginnen zu können. Gram-Färbung und Kultur sind notwendig, die Antibiotikatherapie sollte jedoch nicht verschoben werden, bis diese Ergebnisse vorliegen.

Ein sofortiger Behandlungsbeginn ist unerlässlich, um Folgeschäden wie irreversible neurologische Defizite oder Tod zu verhindern. Die Behandlung eines Epiduralabszesses verfolgt zwei Ziele: die Behandlung der Infektion mit Antibiotika und die Drainage des Abszesses, um den Druck auf die Nervenstrukturen zu verringern. Da die meisten Fälle eines Epiduralabszesses durch Staphylococcus aureus verursacht werden, sollte unmittelbar nach der Gewinnung von Blut- und Urinkulturen mit einer Antibiotikatherapie wie Vancomycin, das gegen Staphylokokken wirksam ist, begonnen werden. Die Antibiotikatherapie kann je nach Kultur- und Sensitivitätsergebnis angepasst werden. Wie bereits erwähnt, sollte die Antibiotikatherapie nicht bis zur endgültigen Diagnose verschoben werden, wenn ein Epiduralabszess in die Differentialdiagnose einbezogen wird.

Antibiotika allein sind selbst bei frühzeitiger Diagnose selten wirksam; für eine effektive Genesung ist die Drainage des Abszesses erforderlich. Die Drainage eines epiduralen Abszesses erfolgt üblicherweise durch dekompressive Laminektomie und Evakuierung des Inhalts. Chirurgische Radiologen konnten in jüngster Zeit Epiduralabszesse erfolgreich perkutan mit Drainagekathetern unter CT- und MRT-Kontrolle drainieren. Serielle CT- und MRT-Untersuchungen sind für die spätere Abheilung hilfreich; die Untersuchung sollte beim ersten Anzeichen einer neurologischen Verschlechterung sofort wiederholt werden.

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Differentialdiagnose

Die Diagnose eines Epiduralabszesses sollte bei allen Patienten mit Rückenschmerzen und Fieber vermutet und ausgeschlossen werden, insbesondere wenn sich der Patient einer Wirbelsäulenoperation oder einer Epiduralblockade zur chirurgischen Anästhesie oder Schmerzkontrolle unterzogen hat. Weitere pathologische Zustände, die differenzialdiagnostisch berücksichtigt werden sollten, sind Erkrankungen des Rückenmarks selbst (demyelinisierende Erkrankungen, Syringomyelie) und andere Prozesse, die das Rückenmark und die Nervenwurzeln komprimieren können (metastasierender Tumor, Morbus Paget und Neurofibromatose). Generell gilt, dass ohne eine begleitende Infektion keine dieser Erkrankungen in der Regel Fieber verursacht, sondern nur Rückenschmerzen.

Wird ein Epiduralabszess nicht diagnostiziert und nicht rechtzeitig und gründlich behandelt, kann dies sowohl für den Arzt als auch für den Patienten verheerende Folgen haben.

Das asymptomatische Auftreten neurologischer Defizite im Zusammenhang mit einem Epiduralabszess kann den Arzt in Sicherheit wiegen, was zu irreversiblen Schäden beim Patienten führen kann. Bei Verdacht auf einen Abszess oder eine andere Ursache einer Rückenmarkkompression sollte der folgende Algorithmus befolgt werden:

• Sofortige Entnahme von Blut und Urin zur Kultur
• Sofortiger Beginn einer hochdosierten Antibiotikatherapie, die Staphylococcus aureus abdeckt
• Sofortiger Einsatz verfügbarer bildgebender Verfahren (MRT, CT, Myelographie), die das Vorhandensein einer Rückenmarkkompression (Tumor, Abszess) bestätigen können
• Sollte eine der genannten Maßnahmen nicht zum Erfolg führen, ist ein sofortiger Transport des Patienten in ein hochspezialisiertes Zentrum erforderlich.
• Erneute Untersuchung und chirurgische Konsultation bei Verschlechterung des neurologischen Zustands des Patienten

Eine verzögerte Diagnose birgt für Patient und Arzt ein hohes Risiko für einen schlechten Behandlungserfolg. Der Arzt sollte bei allen Patienten mit Rückenschmerzen und Fieber einen epiduralen Abszess in Betracht ziehen, bis eine andere Diagnose bestätigt ist, und entsprechend behandeln. Sich zu sehr auf ein einzelnes negatives oder zweifelhaftes Bildgebungsergebnis zu verlassen, ist ein Fehler. Bei jeder Verschlechterung des neurologischen Zustands des Patienten sind serielle CT- und MRT-Untersuchungen angezeigt.

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