Takayasu-Syndrom

Das Takayasu-Syndrom ist eine granulomatöse Entzündung der Aorta und ihrer Hauptäste, die normalerweise vor dem 50. Lebensjahr beginnt. Die Krankheit wurde erstmals von D. Savon (1856) beschrieben, erhielt ihren Namen jedoch dank der Arbeit japanischer Augenärzte, zu denen auch M. Takayasu (1908) gehörte.

Epidemiologie

Das Takayasu-Syndrom tritt vor allem in asiatischen und südamerikanischen Ländern auf, doch auch in anderen Regionen der Welt, darunter Russland, wurden zahlreiche Fälle der Krankheit registriert. Die jährliche Inzidenz des Takayasu-Syndroms liegt zwischen 0,12 und 0,63 Fällen pro 100.000 Einwohner. Junge und Frauen mittleren Alters sind am anfälligsten für die Krankheit.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Wie äußert sich das Takayasu-Syndrom?

Der Verlauf des Takayasu-Syndroms verläuft in einem bestimmten Stadium. Im Frühstadium der Erkrankung oder während ihrer Exazerbationen umfasst das klinische Bild unspezifische Symptome, die durch den systemischen Entzündungsprozess verursacht werden (Gewichtsverlust, Schwäche, Schläfrigkeit, Myalgie und Arthralgie, Bauchschmerzen). Zu Beginn des Takayasu-Syndroms treten häufig über einen längeren Zeitraum unerklärliches Fieber, erhöhte BSG und Anämie auf. Während dieser Zeit zeigen bis zu 10 % der Patienten keinerlei Beschwerden.

Im fortgeschrittenen Stadium des Takayasu-Syndroms treten infolge einer fortschreitenden okklusiven Arterienschädigung Anzeichen einer Ischämie einzelner Organe und Gewebe auf. Das Fehlen systemischer Entzündungsreaktionen schließt eine aktive Gefäßentzündung nicht aus, die zu Schmerzen an der Projektionsstelle des betroffenen Gefäßes oder zu Druckempfindlichkeit beim Abtasten führt. Anzeichen einer Gefäßentzündung treten bereits im ersten Jahr nach Ausbruch der Erkrankung auf. Am häufigsten (40 %) werden Schwächegefühl, Müdigkeit und Schmerzen in den Unterarm- und Schultermuskeln festgestellt, die überwiegend einseitig sind und bei körperlicher Anstrengung stärker ausgeprägt sind. In 15–20 % der Fälle kommt es jedoch zu einem Fehlen des Pulses oder einer Abnahme seiner Füllung und Spannung an einem der Arme sowie zu einer Asymmetrie des systolischen Blutdrucks an den Arteria brachialis.

Bei 7–15 % der Patienten mit Takayasu-Syndrom treten Nackenschmerzen, Schwindel, vorübergehende Sehstörungen, erhöhter Blutdruck, Dyspnoe und Herzklopfen auf. In 70 % der Fälle ist ein systolisches Geräusch in den gemeinsamen Halsschlagadern zu hören, und bei 15 % der Patienten treten Schmerzen (Karotidynie) auf. Ähnliche physikalische Daten werden häufig bei der Auskultation und Palpation der Bauchaorta festgestellt, insbesondere bei den anatomischen Typen II und III der Erkrankung.

In der dritten Phase des Takayasu-Syndroms überwiegen Anzeichen einer Fibrose in den Gefäßen, es treten Gefäßstenosen und Anzeichen einer Gefäßinsuffizienz auf. In dieser Zeit treten im Vergleich zum Frühstadium der Erkrankung Symptome einer Claudicatio intermittens der oberen und unteren Extremitäten sowie Schäden des Herz-Kreislauf-Systems, des Gehirns und der Lunge deutlich häufiger auf (50–70 %). Klinische Anzeichen einer Lungenschädigung finden sich bei weniger als einem Viertel der Patienten. Es treten Brustschmerzen, Kurzatmigkeit, unproduktiver Husten und selten Hämoptyse auf.

Patienten berichten von Schmerzen in den Muskeln der proximalen Armpartien, häufiger der linken. Bei geringerer körperlicher Anstrengung, in Ruhe oder im Schlaf, nimmt die Handkraft ab. Manchmal breitet sich der Schmerz in die linke Schulter, den Unterkiefer, den Nackenbereich und die linke Brusthälfte aus. Bei 85–90 % der Patienten mit Takayasu-Syndrom verschwindet der Puls in den Unterarmarterien, und es treten Unterschiede im systolischen Blutdruck in den Arteria brachialis auf.

Mit fortschreitendem Entzündungsprozess in den Gefäßen nehmen sowohl die Häufigkeit als auch die Schwere klinischer Symptome zu, die durch ischämische Ereignisse in einzelnen Organen oder Systemen verursacht werden. Trotz Verschluss der Arteria subclavia oder der Arteria axillaris wird jedoch selten ein kritischer Grad an Armischämie beobachtet, der mit dem langsamen Fortschreiten der Stenose und der Bildung von Kollateralen verbunden ist.

Einstufung

Es wurden mehrere Klassifikationen pathologischer Veränderungen der Blutgefäße beim Takayasu-Syndrom vorgeschlagen; die Unterschiede zwischen ihnen sind nicht grundlegend. Es gibt vier anatomische Typen der Erkrankung. Der erste Typ umfasst Veränderungen des Aortenbogens und der von ihm abzweigenden Arterien. Bei dieser Variante kommt es häufig zu einer gleichzeitigen Schädigung der linken Arteria subclavia und der Arteria carotis communis. Der zweite Typ der Erkrankung führt zu isolierten Schäden an der Brust- und/oder Bauchaorta und ihren Ästen. Der dritte Typ umfasst einen pathologischen Prozess im Aortenbogen und/oder seinen Ästen, kombiniert mit Veränderungen der Brust- oder Bauchaorta. Der vierte Typ umfasst einen pathologischen Prozess, der im Hauptpulmonalstamm oder seinem Ast lokalisiert ist, in Kombination (oder ohne) mit einer der ersten drei Varianten.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Wie erkennt man das Takayasu-Syndrom?

In der Regel werden normochrome normozytäre Anämie, mittelschweres Thrombozytom und Hypergammaglobulinämie nachgewiesen. Besonders charakteristisch ist der Anstieg der BSG, dessen Ausmaß von der entzündlichen Aktivität der Erkrankung abhängt. Bei einem Drittel der Patienten kann die BSG jedoch trotz klinischer Anzeichen einer entzündlichen Aktivität im Normbereich bleiben. Bei Urinuntersuchungen werden eine mäßige Proteinurie (bis zu 1 g/Tag) und Mikrohämaturie festgestellt. Ein Anstieg der CRP-Konzentration wird in 60-70 % der Fälle beobachtet. Bei ophthalmologischen Untersuchungen werden eine oft einseitige Abnahme der Sehschärfe und ein Verlust des Gesichtsfeldes festgestellt.

Instrumentelle Forschung

Eine der wichtigsten instrumentellen Untersuchungsmethoden bei Patienten mit Takayasu-Syndrom ist die Angiographie. Ihre Ergebnisse sind sowohl für die Bestätigung der Diagnose als auch für die Beurteilung der Dynamik und Prävalenz des Entzündungsprozesses wichtig. Laut Angiographie zeigen sich bei fast 60 % der Patienten Veränderungen der Pulmonalarterie. Es überwiegen Stenose und/oder Verschluss der Lappen- und Subsegmentäste, insbesondere derjenigen, die den Oberlappen der rechten Lunge versorgen. Pulmonale Hypertonie, Dilatation und Aneurysmen des Truncus pulmonalis sowie isolierte Veränderungen, die klinisch einer Lungenembolie ähneln, sind selten. Die Ergebnisse der Angiographie erlauben keine Differenzierung zwischen dem Vorhandensein oder Fehlen eines aktiven Entzündungsprozesses in der Wand der Pulmonalarterie. Zu diesen Zwecken werden vorzugsweise CT- und MRT-Angiographien eingesetzt. Die Ultraschall-Angio-Doppler-Graphie ist für die Untersuchung wichtiger.

Die Diagnose des Takayasu-Syndroms kann anhand der Klassifikationskriterien des American College of Rheumatology und der von anderen Autoren vorgeschlagenen Kriterien gestellt werden.

Wie behandelt man das Takayasu-Syndrom?

Die Behandlung des Takayasu-Syndroms umfasst Prednisolon (1 mg/kg Körpergewicht pro Tag, nicht mehr als 60 mg/Tag), wodurch 60 % der Patienten eine Remission erreichen und die Medikamentendosis reduzieren können. Bei Patienten, die auf Prednisolon nicht ansprechen, werden Methotrexat, Cyclophosphamid und Azathioprin eingesetzt. Methotrexat (17,5 mg/Woche) in Kombination mit niedrigen Dosen Prednisolon ermöglicht 81 % der Patienten eine Remission, eine schnellere Reduzierung der Glukokortikosteroid-Dosis und eine längere Aufrechterhaltung der Remission. Monatliche Pulstherapien mit Methylprednisolon und Cyclophosphamid werden verwendet, um den Entzündungsprozess zu lindern. Aufgrund der langfristigen Entzündung der Arterienwand sollte die Dauer mindestens 6-9 Monate betragen.

Um proliferative Veränderungen in den Arterien zu reduzieren, sind Acetylsalicylsäure (in einer Dosis von 100 mg/Tag) und Statine angezeigt. Die Dauer der Erhaltungstherapie mit Glukokortikosteroiden hängt von der Dynamik der wichtigsten klinischen Symptome und der Akute-Phase-Indikatoren (BSG, CRP) ab und beträgt in der Regel mindestens 2–5 Jahre.

Chirurgische Behandlung des Takayasu-Syndroms

Chirurgische Eingriffe an der Aorta und den Hauptgefäßen sollten innerhalb der ersten fünf Jahre nach der Diagnose durchgeführt werden. Indikationen dafür sind eine Verengung des Arterienlumens um 70 % oder mehr in Kombination mit einer Ischämie. Auch unter diesen Bedingungen sollte die Operation jedoch im inaktiven Stadium des Takayasu-Syndroms durchgeführt werden.

Vorhersage

Beim Takayasu-Syndrom liegt die 15-Jahres-Überlebensrate bei 80–90 %. Die häufigsten Todesursachen sind Schlaganfall (60 %) und Herzinfarkt (ca. 25 %), seltener die Ruptur eines Aortenaneurysmas (5 %). Bei einer koronaren Herzkrankheit liegt die Mortalität in den ersten zwei Jahren nach Auftreten der kardialen Symptome bei 56 %. Das Takayasu-Syndrom hat eine ungünstige Prognose bei Patienten mit Komplikationen wie Retinopathie, arterieller Hypertonie, Aorteninsuffizienz und Aortenaneurysma. Bei Patienten mit zwei oder mehr dieser Symptome beträgt die 10-Jahres-Überlebensrate nach Diagnose 58,6 %, wobei die meisten Todesfälle in den ersten fünf Krankheitsjahren auftreten.

[ 15 ]