Trikuspidale Regurgitation: Ursachen, Symptome, Diagnose, Behandlung

Bei der Trikuspidalklappeninsuffizienz handelt es sich um eine Insuffizienz der Trikuspidalklappe, die zu einem Blutfluss vom rechten Ventrikel in den rechten Vorhof während der Systole führt. Die häufigste Ursache ist eine Dilatation des rechten Ventrikels. Symptome einer Trikuspidalklappeninsuffizienz fehlen in der Regel, eine schwere Trikuspidalklappeninsuffizienz kann jedoch zu Halsvenenpulsationen, einem holosystolischen Herzgeräusch und einer rechtsventrikulären Herzinsuffizienz oder Vorhofflimmern führen. Die Diagnose wird durch körperliche Untersuchung und Echokardiographie gestellt. Eine Trikuspidalklappeninsuffizienz ist in der Regel gutartig und bedarf keiner Behandlung. Bei manchen Patienten ist jedoch eine Anuloplastie, eine Klappenreparatur, ein Klappenersatz oder eine Klappenexzision erforderlich.

Ursachen der Trikuspidalinsuffizienz

Am häufigsten wird eine Trikuspidalklappeninsuffizienz durch eine Dilatation des rechten Ventrikels (RV) mit Funktionsstörung der normalen Klappe verursacht. Solche Situationen treten bei pulmonaler arterieller Hypertonie aufgrund einer Funktionsstörung des rechten Ventrikels, bei Herzinsuffizienz (HF) und bei einer Obstruktion des pulmonalarteriellen Ausflusstrakts auf. Seltener tritt eine Trikuspidalklappeninsuffizienz als Folge einer infektiösen Endokarditis bei intravenösen Drogenkonsumenten, eines Karzinoid-Syndroms, rheumatischem Fieber, idiopathischer myxomatöser Degeneration, ischämischer Papillarmuskelfunktionsstörung, angeborenen Defekten (z. B. gespaltene Trikuspidalklappe, Endokarddefekte), einer Epstein-Malformation (Abwärtsverschiebung abnormaler Trikuspidalklappensegel in den rechten Ventrikel), des Marfan-Syndroms und der Einnahme bestimmter Medikamente (z. B. Ergotamin, Fenfluramin, Phentermin) auf.

Eine schwere Trikuspidalinsuffizienz kann langfristig zu einer Funktionsstörung des rechten Ventrikels, Herzinsuffizienz und Vorhofflimmern (VHF) führen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Symptome einer Trikuspidalinsuffizienz

Eine Trikuspidalklappeninsuffizienz verursacht in der Regel keine Symptome. Bei manchen Patienten kommt es jedoch aufgrund des erhöhten Drucks in der Jugularvene zu Pulsationen in der Halsvene. Eine akute oder schwere Trikuspidalklappeninsuffizienz kann aufgrund einer RV-Dysfunktion zu einer Herzinsuffizienz führen. Vorhofflimmern oder Vorhofflattern können auftreten.

Das einzige sichtbare Zeichen einer mittelschweren bis schweren Trikuspidalklappeninsuffizienz ist eine Jugularvenenerweiterung mit einer deutlich abgeflachten CV- (oder S-)Welle und einem steilen Abfall des y-Werts. Bei schwerer Trikuspidalklappeninsuffizienz kann ein Schwirren der rechten Jugularvene, ein systolischer Leberpuls und rechtsventrikuläre Kontraktionen am linken unteren Sternalrand tastbar sein. Bei der Auskultation kann der erste Herzton (S1) normal oder abgeschwächt sein, wenn ein Trikuspidalklappengeräusch vorliegt.

Der zweite Herzton (S2) kann gespalten (mit einer lauten Lungenkomponente P bei pulmonalarterieller Hypertonie) oder aufgrund des schnellen Schließens der Pulmonalklappe einzeln sein und mit P und der Aortenkomponente (A) zusammenfallen.

Bei Herzinsuffizienz aufgrund einer rechtsventrikulären Dysfunktion oder einer RV-Hypertrophie können ein dritter Herzton (S3), ein vierter Herzton (S4) oder beide rechtsventrikuläre Töne auftreten. Diese Töne unterscheiden sich von den linksventrikulären Herztönen, da sie im vierten Interkostalraum links vom Brustbein lokalisiert sind und bei Inspiration an Intensität zunehmen.

Das Trikuspidalklappeninsuffizienzgeräusch ist ein holosystolisches Geräusch. Es ist am besten rechts oder links vom Brustbein in Höhe der Mitte oder im Oberbauch durch ein Stethoskop mit Zwerchfell hörbar, wenn der Patient aufrecht sitzt oder steht. Das Geräusch kann hochfrequent sein, wenn die Trikuspidalklappeninsuffizienz funktionell ist oder durch pulmonale Hypertonie verursacht wird, oder mittelfrequent, wenn die Trikuspidalklappeninsuffizienz schwer ist und andere Ursachen hat. Das Geräusch verändert sich mit der Atmung und wird lauter beim Einatmen (Carvalho-Zeichen) und bei anderen Manövern, die den venösen Zufluss erhöhen (Beinheben, Leberkompression, nach ventrikulärer Extrasystole). Das Geräusch strahlt normalerweise nicht aus, ist aber manchmal über der Leber zu hören.

Diagnose einer Trikuspidalinsuffizienz

Eine leichte Trikuspidalinsuffizienz wird am häufigsten während einer Echokardiographie entdeckt, die aus anderen Gründen durchgeführt wird. Die Diagnose einer bedeutenderen oder schwereren Trikuspidalinsuffizienz wird aufgrund der Anamnese, der körperlichen Untersuchung und der Doppler-Echokardiographie vermutet. Oft werden ein EKG und eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs durchgeführt. Das EKG ist normalerweise normal, kann aber gelegentlich hohe, spitze P-Wellen zeigen, die durch eine Vergrößerung des rechten Vorhofs verursacht werden, oder hohe R- oder QR-Wellen in Ableitung V1, die auf eine Hypertrophie des rechten Ventrikels oder Vorhofflimmern hindeuten. Die Röntgenaufnahme des Brustkorbs ist normalerweise normal, kann aber gelegentlich eine vergrößerte obere Hohlvene, einen vergrößerten rechten Vorhof, eine vergrößerte Silhouette des rechten Ventrikels (hinter dem oberen Brustbein in der seitlichen Ansicht) oder einen Pleuraerguss in Fällen einer Hypertrophie des rechten Ventrikels oder einer Herzinsuffizienz aufgrund einer Funktionsstörung des rechten Ventrikels zeigen.

Eine Herzkatheteruntersuchung ist selten indiziert. Wird sie durchgeführt (z. B. zur Beurteilung der Koronaranatomie), zeigen sich Befunde wie eine ausgeprägte systolische V-Welle im Vorhof während der Ventrikelsystole und ein normaler oder erhöhter systolischer Vorhofdruck.

[ 7 ], [ 8 ]

Prognose und Behandlung der Trikuspidalinsuffizienz

Da eine isolierte schwere Trikuspidalinsuffizienz nur bei einer kleinen Anzahl von Patienten auftritt, gibt es nur wenige zuverlässige Daten zur Prognose.

Eine Trikuspidalklappeninsuffizienz wird in der Regel gut vertragen und bedarf keiner Behandlung. Die Behandlung der Ursachen (z. B. Herzinsuffizienz, Endokarditis) ist indiziert. Eine chirurgische Behandlung ist bei Patienten mit mittelschwerer bis schwerer Trikuspidalklappeninsuffizienz und linksseitigen Klappenläsionen (z. B. Mitralstenose) angezeigt, die zu pulmonaler arterieller Hypertonie und hohem rechtsventrikulärem Druck führen (was eine Mitralklappenreparatur erforderlich macht). Bei solchen Patienten kann eine Operation den Tod durch Herzschwäche verhindern. Eine chirurgische Behandlung kann auch bei Patienten mit schwerer symptomatischer Mitralklappeninsuffizienz angezeigt sein, wenn der linksatriale Druck < 60 mmHg beträgt.

Zu den chirurgischen Optionen gehören Anuloplastie, Klappenreparatur und Klappenersatz. Eine Anuloplastie, bei der der Trikuspidalklappenring an einen künstlichen Ring genäht oder der Anulusumfang reduziert wird, ist angezeigt, wenn die Trikuspidalklappeninsuffizienz auf eine Anulusdilatation zurückzuführen ist. Eine Klappenreparatur oder ein Klappenersatz ist angezeigt, wenn die Trikuspidalklappeninsuffizienz auf eine primäre Klappenerkrankung zurückzuführen ist oder eine Anuloplastie technisch nicht durchführbar ist. Ein Trikuspidalklappenersatz wird durchgeführt, wenn die Trikuspidalklappeninsuffizienz auf ein Karzinoid-Syndrom oder Morbus Epstein zurückzuführen ist. Eine Schweineklappe wird verwendet, um das Risiko einer Thromboembolie zu reduzieren, die mit niedrigem Durchfluss und Druck in der rechten Herzhälfte einhergeht; im Gegensatz zur linken Herzhälfte funktionieren Schweineklappen in der rechten Herzhälfte länger als 10 Jahre.

Bei einer Schädigung der Trikuspidalklappe durch eine Endokarditis, die nicht mit Antibiotika geheilt werden kann, wird die Klappe vollständig entfernt und erst nach 6–9 Monaten eine neue implantiert; die Patienten vertragen diesen Eingriff gut.