Ursachen für einen Mitralklappenprolaps

Je nach Ursache unterscheidet man den primären Mitralklappenprolaps (idiopathisch, hereditär, angeboren), eine eigenständige, nicht mit einer Krankheit assoziierte Pathologie, die durch ein genetisches oder angeborenes Bindegewebsversagen verursacht wird. Der Mitralklappenprolaps bei differenzierten TSDS (Marfan-Syndrom, Ehlers-Danlos-Syndrom (Typ I-III), Osteogenesis imperfecta (Typ I und III), elastisches Pseudoxanthom, erhöhte Hautdehnbarkeit (Cutis laxa)) wird derzeit als Variante des primären Mitralklappenprolaps klassifiziert.

Ein sekundärer Mitralklappenprolaps entsteht als Folge einiger Erkrankungen und macht 5 % aller Klappenprolapsfälle aus.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Ursachen des sekundären Mitralklappenprolaps

• Rheumatische Erkrankungen.
• Kardiomyopathie.
• Myokarditis
• Ischämische Herzkrankheit.
• Primäre pulmonale Hypertonie.
• Aneurysma des linken Ventrikels.
• Herzverletzung.
• Hämatologische Erkrankungen (von-Willebrand-Krankheit, Thrombozytopathie, Sichelzellenanämie).
• Gemischt mit dem linken Vorhof.
• Myasthenia gravis.
• Thyreotoxikose-Syndrom.
• „Sportliches“ Herz.
• Primäre Gynomastie.
• Erbkrankheiten (Klinefelter-Syndrom, Shereshevsky-Turner, Noonan).

Aufgrund struktureller Veränderungen der Mitralklappensegel unterscheidet man:

• klassischer Mitralklappenprolaps (Klappensegelverschiebung >2 mm, Klappensegeldicke >5 mm);
• nicht-klassisches PMC (Flügelverschiebung >2 mm, Flügeldicke <5 mm).

Nach Lokalisation des Mitralklappenprolaps:

• PMC der vorderen Schärpe;
• PMC des hinteren Fensterflügels;
• PMC beider Klappen (Gesamt-PMC).

Je nach Grad des Prolaps:

• Prolaps 1. Grades: Auslenkung der Klappe um 3–5 mm;
• Prolaps Grad II: Auslenkung der Klappe um 6–9 mm;
• Prolaps Grad III: Auslenkung der Klappe um mehr als 9 mm.

Je nach Grad der myxomatösen Degeneration des Klappenapparates:

• myxomatöse Degeneration Grad 0 – es liegen keine Anzeichen einer myxomatösen Läsion der Mitralklappe vor;
• myxomatöse Degeneration Grad I – minimal. Verdickung der Mitralklappensegel (3–5 mm), bogenförmige Deformation der Mitralklappenöffnung innerhalb von 1–2 Segmenten, keine Störung des Segelschlusses;
• myxomatöse Degeneration Grad II – mittelschwer. Verdickung der Mitralklappensegel (5–8 mm), Verlängerung der Segel, Deformation der Kontur der Mitralöffnung über mehrere Segmente. Dehnung der Sehnen (einschließlich einzelner Rupturen), mäßige Dehnung des Mitralrings, Störung des Segelverschlusses;
• Myxomatöse Degeneration Grad III – ausgeprägt. Verdickung der Mitralklappensegel (> 8 mm) und Verlängerung, maximale Tiefe des Segelprolaps, multiple Sehnenrupturen, signifikante Erweiterung des Mitralklappenrings, kein Verschluss der Segel (inkl. signifikanter systolischer Trennung). Ein multivalvulärer Prolaps und eine Dilatation der Aortenwurzel sind möglich.

Nach hämodynamischen Merkmalen:

• ohne Mitralklappeninsuffizienz;
• mit Mitralklappeninsuffizienz.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Ursachen des primären Mitralklappenprolaps

Das Auftreten eines primären Mitralklappenprolaps wird durch myxomatöse Degeneration der Mitralklappensegel sowie anderer Bindegewebsstrukturen des Mitralkomplexes (Faserring, Sehnen) verursacht – ein genetisch bedingter Defekt in der Kollagensynthese, der zur Störung der Architektur von fibrillärem Kollagen und elastischen Bindegewebsstrukturen mit Ansammlung von sauren Mukopolysacchariden (Hyaluronsäure und Chodroitinsulfat) ohne entzündliche Komponente führt. Ein spezifisches Gen und ein Chromosomendefekt, der die Entwicklung von PVP bestimmt, wurden noch nicht identifiziert, aber drei mit PVP assoziierte Loci wurden auf den Chromosomen 16p, 11p und 13q identifiziert. Zwei Arten der Vererbung der myxomatösen Degeneration des Herzklappenapparates wurden beschrieben: autosomal-dominant (bei MVP) und, seltener, an das X-Chromosom (Xq28) gebunden. Im zweiten Fall entwickelt sich eine myxomatöse Erkrankung der Herzklappen (A-chromosomale myxomatöse Klappendystrophie, geschlechtsgebundene Klappendysplasie). Bei MVP wird eine erhöhte Expression des Bw35-Antigens des HLA-Systems festgestellt, was zu einer Abnahme des interstitiellen Magnesiums und einer Störung des Kollagenstoffwechsels beiträgt.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Pathogenese des Mitralklappenprolaps

Bei der Entwicklung eines Mitralklappenprolaps spielen strukturelle Veränderungen der Klappensegel, des Faserrings und der Sehnen im Zusammenhang mit einer myxomatösen Degeneration die Hauptrolle, gefolgt von einer Störung ihrer Größe und relativen Position. Bei der myxomatösen Degeneration kommt es aufgrund der Ansammlung saurer Mukopolysaccharide zu einer Verdickung der losen Schwammschicht der Mitralklappe mit Ausdünnung und Fragmentierung der Faserschicht, wodurch ihre mechanische Festigkeit verringert wird. Der Ersatz des elastischen Fasergewebes der Klappensegel durch eine schwache und unelastische Schwammstruktur führt während der linksventrikulären Systole dazu, dass sich die Klappe unter Blutdruck in den linken Vorhof wölbt. In einem Drittel der Fälle erstreckt sich die myxomatöse Degeneration auf den Faserring, was zu seiner Ausdehnung führt, und auf die Sehnen mit ihrer anschließenden Verlängerung und Ausdünnung. Die Hauptrolle bei der Entwicklung einer Mitralklappeninsuffizienz bei Mitralklappenprolaps wird der ständigen traumatischen Wirkung des turbulenten Regurgitationsflusses auf die veränderten Segel und der Erweiterung des Mitralklappenrings zugeschrieben. Eine Erweiterung des Mitralfaserrings um mehr als 30 mm Durchmesser ist charakteristisch für eine myxomatöse Degeneration und dient als Risikofaktor für die Entwicklung einer Mitralklappeninsuffizienz, die bei 68-85 % der Patienten mit MVP auftritt. Die Progressionsrate der Mitralklappeninsuffizienz wird durch den Ausprägungsgrad der initialen strukturellen und funktionellen Störungen der Komponenten des Mitralklappenapparates bestimmt. Bei einem geringfügigen Prolaps unveränderter oder leicht veränderter Mitralklappensegel kann eine signifikante Zunahme der Mitralklappeninsuffizienz über einen langen Zeitraum nicht beobachtet werden, während bei ausreichend ausgeprägten Veränderungen der Segel, einschließlich der Sehnen und Papillarmuskeln, die Entwicklung einer Mitralklappeninsuffizienz progressiv ist. Das Risiko, über 10 Jahre eine hämodynamisch signifikante Mitralklappeninsuffizienz zu entwickeln, beträgt bei Personen mit MVP mit nahezu unveränderter Struktur nur 0–1 %, während eine Vergrößerung und Verdickung des Mitralklappensegels >5 mm das Risiko einer Mitralklappeninsuffizienz auf 10–15 % erhöht. Eine myxomatöse Degeneration der Sehnen kann zu deren Rupturen mit der Bildung einer „schwebenden“ akuten Mitralklappeninsuffizienz führen.

Der Grad des Mitralklappenprolaps hängt auch von einigen hämodynamischen Parametern ab: Herzfrequenz und linksventrikulärer EDV. Mit zunehmender Herzfrequenz und abnehmender EDV nähern sich die Mitralklappensegel einander an, der Durchmesser des Klappenrings und die Spannung der Sehnen nehmen ab, was zu einem verstärkten Klappenprolaps führt. Eine Zunahme der linksventrikulären EDV verringert den Schweregrad des Mitralklappenprolaps.