Verbrennungskrankheit

Die Verbrennungskrankheit ist eine Reihe von Funktionsstörungen verschiedener Organe und Systeme, die infolge ausgedehnter Verbrennungen auftreten. Die Verbrennungskrankheit umfasst folgende Phasen: Verbrennungsschock, akute Verbrennungstoxikose, die Phase eitrig-septischer Komplikationen und die Rekonvaleszenz.

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Akute Toxämie

Nachdem der Verbrennungsschock abgeklungen ist (normalerweise 2–3 Tage nach der Verletzung), reichern sich infolge der Flüssigkeitsresorption aus der Läsion große Mengen toxischer Substanzen – Gewebezerfallsprodukte und Bakterienflora – im Gefäßbett an. Mit anderen Worten: Eine Verbrennung mit nekrotischem Gewebe führt zu einer Vergiftung des Körpers. Der Großteil der toxischen Substanzen gelangt in der ersten Woche ins Blut, wenn sich das Vollbild einer schweren Vergiftung zeigt. Während dieser Zeit nimmt das Volumen des zirkulierenden Plasmas zu und die Zahl der zirkulierenden Erythrozyten nimmt aufgrund ihrer Zerstörung und Unterdrückung der Knochenmarkhämatopoese weiter ab. 4–6 Tage nach der Verletzung entwickelt sich eine Anämie. Der Sauerstofftransport ist durch die Anämie deutlich reduziert. Der Blutdruck schwankt innerhalb normaler Werte; bei einem kleinen Teil der Patienten wird eine mäßige Hypotonie beobachtet. Die elektrokardiographische Untersuchung zeigt Anzeichen einer Myokardhypoxie und bei älteren und geschwächten Patienten ein Kreislaufversagen. Aufgrund der Beeinträchtigung der Ventilationsfunktion der Lunge, zunehmender Dyspnoe und erhöhter Kohlendioxidemissionen entwickelt sich häufig eine respiratorische Alkalose. Die Leberfunktion ist beeinträchtigt. Die Nierenfunktion ist normalisiert, aber der Plasmafluss und die glomeruläre Filtrationsrate bleiben niedrig; es zeigt sich eine Insuffizienz der renalen osmoregulatorischen Funktion.

Verbrennungskrankheiten sind gekennzeichnet durch Delirium, Halluzinationen, Schlaflosigkeit und häufige motorische Unruhe. Patienten sind zeitlich und räumlich desorientiert, versuchen aufzustehen und reißen Verbände ab. Die Häufigkeit psychischer Störungen ist direkt proportional zur Schwere der Verbrennung: Ist ein Intoxikationsdelirium bei oberflächlichen Verbrennungen selten, tritt es bei tiefen Läsionen, die 20 % der Körperoberfläche überschreiten, bei 90 % der Opfer auf. Das Auftreten der schwersten und langwierigsten Deliriumformen wird durch Alkoholmissbrauch vor der Verletzung begünstigt.

Verbrennungen werden oft durch eine Lungenentzündung kompliziert. In diesem Fall verschlechtert sich der Zustand der Patienten stark, die Körpertemperatur steigt, Husten, Kurzatmigkeit und Zyanose treten auf. In der Lunge sind feuchte Rasselgeräusche zu hören. Eine beidseitige Lungenentzündung führt häufig zu Atemversagen, einer der häufigsten Todesursachen. Besonders ungünstig ist die Kombination schwerer Hautverbrennungen mit einem Inhalationstrauma, wenn sich bei allen Patienten frühzeitig (2-4 Tage nach der Verletzung) eine Lungenentzündung entwickelt.

Geschwüre des Magen-Darm-Trakts sind eine ernste Erkrankung, die häufig mit Verbrennungen einhergeht. In diesem Fall weist das Auftreten von Erbrochenem, das „Kaffeesatz“ ähnelt, oder dunkler, teerartiger Kot auf akute oder bestehende Blutungen aufgrund von Geschwüren oder Erosionen des Magen-Darm-Trakts hin. Viel seltener gehen sie mit einer Perforation des Magens oder Darms einher. Der allgemein ernste Zustand des Betroffenen gleicht die Symptome eines „akuten Abdomens“ aus, wodurch diese Komplikation oft zu spät erkannt wird.

Bei ausgedehnten Verbrennungen kommt es häufig zu toxischer Myokarditis und Hepatitis. Dies zeigt sich in einem Anstieg der Transaminasen- und Bilirubinwerte im Blutserum. Der Eiweißabbau und die Stickstoffausscheidung im Urin nehmen zu, zudem kommt es zu ausgeprägten Störungen des Wasser-Elektrolyt-Haushalts.

Während dieser Zeit ist der Appetit reduziert, die Darmmotorik ist beeinträchtigt, Hemmung oder motorische Unruhe mit Anzeichen von Intoxikationsdelirium, visuellen und auditiven Halluzinationen sowie Schlafstörungen sind möglich. Der Grad der Intoxikation hängt von der Art der Gewebeschädigung ab. Die Toxämieperiode ist bei feuchter Nekrose mit Eiterung der Brandwunden am schwerwiegendsten. Bei trockener Nekrose ist die Intoxikation deutlich weniger ausgeprägt. Die Dauer dieser Verbrennungsperiode beträgt 7-9 Tage.

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Zeitraum eitrig-septischer Komplikationen

Diese Phase der Verbrennungserkrankung folgt auf eine akute Toxämie, ist aber oft schwer zu trennen. Sie beginnt in der Regel 10–12 Tage nach der Verbrennung und geht mit der Wundeiterung und der beginnenden Abstoßung nicht lebensfähigen Gewebes einher. Diese Phase wird auch bei ausgedehnten Verbrennungen Grad IIIA bei schwerer Wundeiterung beobachtet. Sie dauert entweder bis zur Heilung oder dem Verschluss der Brandwunden mit autologen Transplantaten oder bis zum Tod des Opfers.

Der eitrige Prozess in Wunden wird von einer schweren systemischen Entzündungsreaktion und Sepsis begleitet. Die Dauer des Fieberzustands beträgt durchschnittlich 2–3 Wochen, kann aber im Fall von Komplikationen 2–3 Monate betragen. Nachdem der Brandschorf abgestoßen wurde, sinkt die Körpertemperatur üblicherweise um 1–1,5 °C. Der Allgemeinzustand der Patienten bleibt ernst, sie klagen über ständige Schmerzen an den Verbrennungsstellen, schlechten Schlaf, Appetitlosigkeit, Reizbarkeit, Launenhaftigkeit und oft Tränen. Die Anämie nimmt zu. Zu den Ursachen gehören die Zerstörung roter Blutkörperchen, Hemmung der Erythropoese, infektiöse Komplikationen, Blutungen aus granulierenden Wunden, Geschwüren und Erosionen des Gastrointestinaltrakts. Bei schweren Verbrennungen entwickelt sich eine Neutrophilie mit einem vorherrschenden Anstieg der Zahl strangförmiger Neutrophilen (bis zu 30 %) und dem Auftreten ihrer jungen Formen. Eosinopenie und Lymphopenie gelten als ungünstige Zeichen. Die Anzahl der Leukozyten nimmt nach der Abstoßung nicht lebensfähiger Gewebe leicht ab. Bei schweren Patienten zeigt sich eine toxische Granularität der Leukozyten. Es kommt zu einem konstanten Verlust an Gewebe- und Serumproteinen, der 80 g/Tag und mehr erreicht. Eine progressive Hypoproteinämie ist ein prognostisch ungünstiges Zeichen. Hypoalbuminämie und ein Anstieg der Globulinfraktionen spiegeln die Aktivität einer Wundinfektion wider und weisen auf eine Verletzung der Prozesse der Proteinsynthese und -resynthese hin. Ein direkter Nachweis einer Sepsis ist das Wachstum von Mikroorganismen bei der Aussaat von Blut auf Nährmedien.

Im Stadium der Sepsis sind die infektiösen Komplikationen sehr vielfältig: Lungenentzündung, Bronchitis, Phlegmone, Abszesse und Arthritis können auftreten. Verdauungsstörungen, insbesondere Magen-Darm-Paresen, sind häufig. Verbrennungen werden durch die Bildung akuter (Stress-)Geschwüre erschwert, die oft mit Blutungen und Perforationen in die Bauchhöhle einhergehen.

Mit der Entwicklung einer schweren Sepsis verschlechtert sich der Zustand des Verbrannten deutlich: Das Bewusstsein ist verwirrt, die Orientierung in der Umgebung beeinträchtigt, die Haut wird gelblich, Blutungen und Petechien treten häufig auf. Die Verbrennungskrankheit ist durch die Bildung metastasierter Abszesse im Unterhautfettgewebe, in den Muskeln und in den inneren Organen gekennzeichnet. Das Fieber ist hektisch, spricht schlecht auf medikamentöse Therapie an und wird von Schüttelfrost und starkem Schwitzen begleitet.

Bei Sepsis entwickeln sich schnell eine anhaltende hypochrome Anämie, Hypoproteinämie, ausgeprägte Leukozytose sowie erhöhte Konzentrationen von Reststickstoff und Bilirubin im Blutserum. Im Urin finden sich Erythrozyten, Leukozyten, Zylinder und Protein. Eine hohe Leukozytose und eine Verschiebung der Leukozytenformel nach links vor dem Auftreten von Myelozyten weisen auf die Aktivität eines infektiös-toxischen Faktors bei erhaltener Reaktivität des Körpers hin, während Eosinopenie und Lymphozytopenie als ungünstige Anzeichen gelten.

Wird die verlorene Haut nicht innerhalb von 1,5–2 Monaten chirurgisch wiederhergestellt, schreitet die Verbrennungskrankheit bis zur Erschöpfung fort. Ursache sind ausgeprägte dystrophische Veränderungen der inneren Organe, tiefgreifende Stoffwechselstörungen und eine starke Unterdrückung der körpereigenen Abwehrkräfte. Die Patienten entwickeln Dekubitus sowie verschiedene Komplikationen des Herz-Kreislauf-, Atmungs-, Ausscheidungs- und Nervensystems. Der Gewichtsverlust erreicht 25–30 %. Bei Verbrennungserschöpfung sind die Reparaturprozesse in den Wunden stark verlangsamt oder fehlen ganz. Die Granulationen sind blass, glasig, mit grauem Belag und viel eitrigem Ausfluss. In den Wunden sind oft Hämatome und sekundäre Nekrosen sichtbar, die sich auf gesunde Haut ausbreiten. Aus den Wunden werden faulige anaerobe Mikroflora, Proteus spp. und Pseudomonas aeruginosa ausgesät.

Ausgedehnte eitrige Wunden verursachen ständige Intoxikationen, Hypoproteinämie und Fieber. Die Patienten reagieren nicht mehr, ihre Immunität lässt nach und die Erschöpfung schreitet voran. Die entstehenden Wundliegen erreichen große Ausmaße. Verbrennungen gehen oft mit der Entwicklung von eitriger Arthritis, Muskelatrophie, Gelenksteifheit und Kontrakturen einher. Der Erschöpfungsverlauf wird durch Schäden an inneren Organen mit der Entwicklung einer schweren Sepsis erschwert, die zur unmittelbaren Todesursache wird.

Die Dauer der eitrig-septischen Komplikationen wird durch die Dauer der Brandwunden bestimmt. Wird die verlorene Haut chirurgisch wiederhergestellt, beginnt sich der Patient langsam aber sicher zu erholen: Fieber lässt allmählich nach, Schlaf und Appetit verbessern sich, Anämie und Hypoproteinämie verschwinden und die Funktionen der inneren Organe normalisieren sich. Patienten nehmen schnell an Gewicht zu und werden aktiver, was auf den Beginn der letzten Phase der Verbrennungserkrankung hinweist.

Rekonvaleszenz

Die Dauer beträgt 1-1,5 Monate. Allerdings können nicht alle Verletzten in Zukunft als gesund gelten: Einige leiden an chronischen Nierenerkrankungen (Pyelonephritis, Nephrolithiasis), andere zeigen Anzeichen einer Myokarddystrophie. Die größte Gruppe der Rekonvaleszenten benötigt eine rekonstruktive und restaurative Behandlung von Narbenkontrakturen und Deformationen, die an der Stelle tiefer Verbrennungen entstanden sind, sodass sich die Rekonvaleszenzzeit für diese Opferkategorie verlängert.