Geschichte der Entwicklung der bariatrischen Chirurgie

Die bariatrische Chirurgie ist eine Methode zur operativen (chirurgischen) Behandlung von Fettleibigkeit. Die Entwicklung der bariatrischen Chirurgie begann in den frühen 50er Jahren des 20. Jahrhunderts. In den folgenden 40 Jahren wurden mehr als 50 verschiedene chirurgische Eingriffe zur Behandlung von Fettleibigkeit vorgeschlagen. Heute gibt es vier Hauptmethoden der chirurgischen Behandlung:

• • Operationen zur Verkleinerung der Resorptionsfläche des Darms (Bypass-Operationen – jejunoilealer Bypass). Der Darm ist der Ort, an dem die Nährstoffe, die in den menschlichen Körper gelangen, aufgenommen werden. Wenn die Länge des Darms, durch den die Nahrung gelangt, reduziert wird, verringert sich die effektive funktionelle Oberfläche des Darms, d. h. die Aufnahme von Nährstoffen wird reduziert und weniger Nährstoffe gelangen ins Blut.
  • Operationen zur Verkleinerung der Absorptionsfläche des Magens – Magenbypass. Der Mechanismus dieser Operation ist derselbe. Nur der Magen, nicht der Darm, wird vom Absorptionsprozess ausgeschlossen. In diesem Fall verändert sich die Form des Magens.
  • Operationen zur deutlichen Reduzierung des Magenvolumens – gastrorestriktiv. Bei diesen Operationen wird die Größe des Magens verändert, was zu einer Volumenverringerung führt. Es ist bekannt, dass das Sättigungsgefühl unter anderem durch die Impulse der Magenrezeptoren entsteht, die durch mechanische Reizung der in den Magen gelangenden Nahrung aktiviert werden. Durch die Verkleinerung des Magens stellt sich das Sättigungsgefühl schneller ein, wodurch der Patient weniger Nahrung zu sich nimmt.
  • kombinierte Eingriffe, die restriktive und Bypass-Operationen kombinieren.

• Bypass-Operationen

Die erste gedruckte Arbeit zu diesem Thema erschien 1954, als A.J. Kremen seine Ergebnisse zum jejunoilealen Shunt veröffentlichte. „Jejuno“ bedeutet im Lateinischen Jejunum und „Ileo“ Ileum. Das Wort Shunt wird mit Verbindung übersetzt. Die erste Resektion eines Dünndarmabschnitts wurde 1952 vom schwedischen Chirurgen V. Herricsson durchgeführt. J. Pajn begann, fast den gesamten Dünndarm und die rechte Hälfte des Dickdarms vom Nahrungsdurchgang auszuschließen, um schnell und deutlich Gewicht zu verlieren. Dabei wird der Dünndarm gekreuzt und eine Verbindung zum Dickdarm hergestellt, wobei die Nahrung nicht die gesamte Oberfläche des Dünndarms, sondern nur einen kleinen Teil davon passiert und, ohne absorbiert zu werden, in den Dickdarm gelangt. J. Payn und L. De Wind verbesserten diese Technik im Jahr 1969, indem sie eine Jejunum-Bypass-Operation vorschlugen, bei der die ersten 35 cm des Jejunums mit den letzten 10 cm des Ileums anastomosiert wurden.

In den 70er Jahren verbreitete sich diese Operation aufgrund der relativ geringen Anzahl von Komplikationen am meisten. Bei solchen Operationen verbleiben daher nur 18 cm des Dünndarms, in denen der normale Verdauungsprozess erhalten bleibt. Um die Häufigkeit postoperativer Komplikationen zu reduzieren, wurde ein Gallenbypass entwickelt, d. h. die Schaffung einer Verbindung zwischen dem ersten Abschnitt des umgangenen Darms und der Gallenblase.

Derzeit werden verschiedene Modifikationen dieser Operation mit unterschiedlichen Längen des Ileums verwendet, die je nach Körpergewicht, Geschlecht, Alter und der Passagegeschwindigkeit des Bariums durch den Darm bestimmt werden.

• Magenbypass-Operation

Bis heute sind mehr als 10 Hauptmodifikationen von Magenoperationen bekannt. Alle Magenoperationen verändern Größe und Form des Magens. Ziel ist die Schaffung eines kleinen Reservoirs im oberen Magenbereich, das eine kleine Nahrungsmenge fasst und den Abtransport des Mageninhalts aus einem kleinen künstlich geschaffenen Magen in den Dünndarm oder in den Magen verlangsamt. Solche Operationen wurden erstmals von E. Mason und D. Jto durchgeführt. JF Alden vereinfachte die Operation 1977, indem er vorschlug, den Magen mit Hardware zu vernähen, ohne ihn zu schneiden.

Bei diesen beiden Operationen wurde eine Anastomose (Verbindung) zwischen der großen Kurvatur des künstlich geschaffenen Magenreservoirs und dem Jejunum hergestellt. Eine häufige Komplikation war jedoch die Entwicklung von Gastritis und Ösophagitis (Magen- und Speiseröhrenentzündung). Um dieser Komplikation vorzubeugen, schlug WO Griffen eine Roux-en-Y-Gastroenteroanastomose hinter dem Dickdarm vor. Torress JC begann 1983 mit der Anlage einer Gastroenteroanastomose zwischen der kleinen Kurvatur des Magens und dem distalen Teil des Dünndarms. So wurde die restriktive Operation am Magen durch eine Verringerung der Resorption im Darm ergänzt.

Bei dieser Methode kam es zu einem Abfall des Bluteiweißspiegels und in der Folge zu Ödemen als Komplikation. Salmon PA schlug 1988 vor, vertikale Gastroplastik und distalen Magenbypass zu kombinieren. Es ist zu beachten, dass der Magenbypass weniger schwerwiegende Komplikationen mit sich bringt als der Jejunalbypass.

Im Jahr 1991 wurde eine Variante des Magenbypasses vorgeschlagen, die als Fobi-Kleinmagenbypass-Verfahren bekannt ist und eine vorübergehende Gastrostomie beinhaltet. Laut den Autoren verringert sich dadurch die Häufigkeit mechanischer Nahtversagen und die Bildung von Geschwüren im Anastomosebereich, und eine Gewichtszunahme in der postoperativen Phase wird vermieden.

• Plastische Chirurgie am Bauch

Neben verschiedenen Magenbypass-Operationen gibt es Möglichkeiten der plastischen Chirurgie am Magen (Gastroplastie), die sich in zwei Gruppen unterteilen lassen: horizontale und vertikale.

Die erste horizontale Gastroplastik wurde 1971 von E. Mason durchgeführt. Er schnitt den Magen quer zur kleinen Kurvatur und formte einen schmalen Kanal entlang der großen Kurvatur. Die Operation galt als erfolglos, da das Volumen des entstandenen Magens groß war und sich in der postoperativen Phase durch die Dehnung der Magenwände unter dem Druck der Nahrung ausdehnte. Das Ostium wurde nicht verstärkt, was ebenfalls zu einer Vergrößerung seines Durchmessers führte. In der postoperativen Phase stoppte die Gewichtsabnahme der Patienten schnell.

Später modifizierte CA Gomez 1981 die Operation und schlug eine intraoperative Messung des Volumens des kleinen Ventrikels und die Schaffung einer 11-mm-Anastomose entlang der großen Kurvatur vor, die mit zirkulären, nicht resorbierbaren serös-muskulären Nähten verstärkt wurde. Diese Nähte verursachten jedoch häufig eine Stenose in der postoperativen Phase, und ihr weiteres Durchtrennen führte zu einer Erweiterung der Anastomose, einer Vergrößerung des kleinen Ventrikels und der Wiederherstellung des ursprünglichen Gewichts.

Um einer Dilatation der Anastomose vorzubeugen, begann J.H. Linner 1985, den Ausgang des kleinen Ventrikels mit einem ringförmigen Silikonverband zu verstärken. E. Mason hatte festgestellt, dass die Wände der kleinen Kurvatur des Magens eine geringere Muskelschichtdicke aufweisen und daher weniger dehnungsanfällig sind. Er schlug deshalb vor, entlang der kleinen Kurvatur einen vertikal ausgerichteten kleinen Ventrikel anzulegen. Kern der Operation ist die Formung eines kleinen Magenabschnitts in der subkardialen Region, der über eine schmale Öffnung mit dem Rest des Magens in Verbindung steht. Um einer Dilatation des Ausganges des kleinen Ventrikels vorzubeugen, begann man, diesen mit einem 5 cm langen Polypropylenband zu verstärken. Diese Operation wurde als vertikale Bandgastroplastie (VBG) bezeichnet. Sie hat sich als Operation mit weniger systemischen Komplikationen erwiesen.

Es gibt eine weitere Methode zur Formung eines kleinen Magens, die mithilfe eines Polypropylenbandes durchgeführt wird und 1981 von LH Wilkinson und OA Pelosso erstmals angewendet wurde. 1982 schlugen Kolle und Bo zu diesem Zweck die Verwendung einer Fluorlavsan-Gefäßprothese vor, die einem synthetischen Band vorzuziehen ist, da sie einen gleichmäßigen Druck auf die Magenwand ausübt und der Entstehung von Druckgeschwüren der Magenwand oder einer Perforation vorbeugt. Die Öffnung zwischen den beiden Magenabschnitten beträgt 10–15 mm und wird an einer Magensonde gebildet. Anfangs erzielte die horizontale Banding-Methode wesentlich schlechtere Ergebnisse als die vertikale Gastroplastik. Nach der Verbesserung dieser Technik im Jahr 1985 fand das Banding jedoch in der Praxis bariatrischer Chirurgen breitere Anwendung. Hallberg und LI Kuzmak schlugen verstellbare Silikonbänder vor.

Die Bandage hat einen hohlen Innenteil, der über einen Silikonschlauch mit dem Injektionsreservoir in der vorderen Bauchdecke verbunden ist. Wenn der Innenteil der Bandage mit Flüssigkeit gefüllt ist, verringert sich der Durchmesser des Auslasses aus dem Dünnmagen, wodurch die Geschwindigkeit der Nahrungsentnahme aus dem Magen und damit die Gewichtsabnahme in der postoperativen Phase beeinflusst werden können. Der Vorteil dieser Operation ist das geringe Trauma, der Erhalt der natürlichen Nahrungspassage durch den Verdauungstrakt und die geringe Inzidenz eitrig-septischer Komplikationen. Darüber hinaus ist die Operation reversibel, und bei Bedarf kann die Ernährung jederzeit durch Vergrößerung des Manschettendurchmessers erhöht werden.

• Kombinierte Interventionen

Es ist ratsam, in dieser Gruppe chirurgischer Eingriffe den biliopankreatischen Bypass, der 1976 von Skopinaro N. vorgeschlagen wurde, gesondert hervorzuheben. Der Kern der Operation ist die Resektion von 2/3 des Magens, die Kreuzung des Jejunums in einem Abstand von 20–25 cm vom Treitz-Band, die Schaffung einer Anastomose zwischen dem Magenstumpf und dem distalen Abschnitt des durchtrennten Jejunums und die Anastomose des proximalen Abschnitts des durchtrennten Darms mit dem Ileum nach dem "End-to-Side"-Typ in einem Abstand von 50 cm vom Ileozökalwinkel (der Stelle, an der das Ileum in den Blinddarm eintritt). In diesem Fall werden Galle und Pankreassaft nur auf der Ebene des Ileums in den Verdauungsprozess einbezogen.

In den letzten Jahren wurden häufig Varianten des biliopankreatischen Bypasses eingesetzt – der „Duodenal Switch“ („Abschaltung des Zwölffingerdarms“), bei dem der Dünndarm nicht mit dem Magenstumpf, sondern mit dem durchtrennten Zwölffingerdarm anastomosiert wird. Dadurch kann die Entstehung von Magengeschwüren vermieden und das Auftreten von Anämie, Osteoporose und Durchfall reduziert werden. Der biliopankreatische Bypass kann mit einer Längsresektion des Magens kombiniert werden.

Die biliopankreatische Diversion kann laparoskopisch durchgeführt werden. Bei dieser Operation beträgt der Gewichtsverlust während einer 12-jährigen Nachuntersuchung 78 % des Übergewichts. Die Operation schränkt die Nahrungsaufnahme nicht ein und kann bei unkontrollierter Hyperphagie, beispielsweise beim Willy-Prader-Syndrom, angewendet werden.

• Laparoskopische horizontale Gastroplastik

Eine Variante dieser Operation ist das Magenband, das über einen endovideochirurgischen Zugang durchgeführt wird. Durch die Installation einer verstellbaren Silikonmanschette entsteht ein Ventrikel von maximal 25 ml, in dem die Nahrungsaufnahme begrenzt ist. Wie bereits erwähnt, ist es möglich, den Durchmesser der Anastomose zwischen den beiden Magenabschnitten durch ein in das Unterhautgewebe implantiertes Injektionsreservoir zu regulieren.

In den frühen Stadien der Einführung dieser Operation in die Praxis traten folgende Komplikationen auf: Dilatation des kleinen Ventrikels, Verschiebung des Magenbandes, Stenose der Anastomose in der Frühphase infolge eines Ödems. 1995 modifizierte M. Belachew diese Technik und schlug die folgenden Grundsätze vor: Das Ausgangsvolumen des kleinen Ventrikels sollte 15 ml nicht überschreiten, die hintere Dissektion sollte über der Höhle der Bursa omentalis erfolgen, wo die hintere Wand fixiert wird. Dadurch müssen an der hinteren Magenwand keine Nähte angelegt werden. Die vordere Wand wird mit 4 Nähten vollständig über dem Magenband fixiert. Um eine Stenose der Anastomose infolge eines Ödems und einer Verschiebung des Bandes zu vermeiden, wird dieses an der Stelle seines größten Innendurchmessers installiert.

Der Eingriff erfolgt über 4–5 Trokarzugänge. Kern der Operation ist die Anlage eines Tunnels im retrogastrischen Raum oberhalb der Höhle des kleinen Netzes. Als Bezugspunkt dient der untere Rand eines 25-ml-Ballons, der an einer Magensonde befestigt und auf Höhe des Herzschließmuskels des Magens platziert wird. Die Operationsdauer beträgt durchschnittlich 52–75 Minuten.

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