Hypertrophe Narben: Ursachen, Symptome, Diagnose, Behandlung

Hypertrophe Narben werden häufig mit Keloidnarben zu einer Gruppe pathologischer Narben zusammengefasst, da beide Typen durch eine übermäßige Bildung von Bindegewebe gekennzeichnet sind und als Folge einer anhaltenden Entzündung, Hypoxie, Sekundärinfektion und verminderter lokaler Immunreaktionen auftreten. In der Anamnese solcher Patienten wird manchmal eine Endokrinopathie festgestellt.

Im Gegensatz zu Keloidnarben beginnt das hypertrophe Narbenwachstum jedoch unmittelbar nach der Heilung und ist durch die Bildung von „Plusgewebe“ auf einer Fläche gekennzeichnet, die der Wundoberfläche entspricht. Subjektive Empfindungen fehlen. Die Dynamik der Narbenverfärbung von rosa nach weißlich erfolgt im gleichen Zeitrahmen wie bei normotrophen Narben. Eine anhaltende Entzündungsreaktion, eine gestörte Mikrozirkulation und Hypoxie sowie verzögerte Reparaturprozesse tragen zur Ansammlung von Zerfallsprodukten in der Wunde bei und führen zur Aktivierung der Fibroblasten sowie ihrer synthetischen und proliferativen Aktivität.

Infolgedessen kommt es an der Stelle des Hautdefekts zu einer übermäßigen Ansammlung von Kollagen. Aufgrund der erhöhten Synthese von Kollagenprotein überwiegt die Kollagenbildung gegenüber ihrem Abbau, was zu Fibrosen und Narben führt, die ein Relief erhalten, das sich über die Hautoberfläche erhebt. Es ist bekannt, dass hypertrophe Narben weniger Fibroblastenzellen enthalten als Keloidnarben und es keine riesigen, unreifen Formen, „Wachstumszonen“, gibt. Es wurde nachgewiesen, dass die Kollagensynthese in Keloiden etwa 8-mal aktiver erfolgt als in hypertrophen Narben, was den geringeren quantitativen Gehalt an Kollagenfasern in hypertrophen Narben und folglich die Masse der Narbe erklärt. Auch die qualitative Zusammensetzung des Kollagens weist Unterschiede auf. So wurde in jungen hypertrophen Narben ein Anstieg der Kollagentypen I und III sowie ein Anstieg der Dimere (Beta-Ketten) festgestellt.

Vergleichende klinische Merkmale von Keloid- und hypertrophen Narben

Art der Narben	Keloidnarben	Hypertrophe Narben
Klinisches Bild	Bläulich-rote Farbe (+ Gewebe). Zunahme in alle Richtungen, Juckreiz, Parästhesien. Die Abnahme der Helligkeit der Farbe und des Volumens der Narbe erfolgt sehr langsam über mehrere Jahre. Manchmal verändert sich die Narbe mit zunehmendem Alter überhaupt nicht.	Erhaben über dem Hautniveau - (+ Gewebe). Subjektive Empfindungen fehlen. Die Farbe verändert sich im Laufe der Zeit wie bei normalen Narben.
Erscheinungsdaten	Nach 2–3 Wochen, manchmal auch mehrere Monate und Jahre nach der Verletzung.	Unmittelbar nach der Wundepithelisierung.
Grund für das Erscheinen	Genetische und ethnische Prädisposition, Endokrinopathien, immunologische Veränderungen, beeinträchtigte Anpassungsfähigkeit des Körpers, chronischer Stress, Sekundärinfektion. Chronische Entzündung, Hypoxie, beeinträchtigte Mikrozirkulation.	Verminderte lokale Reaktivität, Sekundärinfektion, Störung der Mikrozirkulation und infolgedessen chronische Entzündung, Hypoxie. Eine Endokrinopathie ist möglich.

Struktur von Keloid- und hypertrophen Narben

Histologisches Bild eines wachsenden Keloids

Die Epidermis ist verdünnt und besteht aus 3-4 Zellschichten, unter denen Zellen mit einer für verschiedene Schichten der Epidermis untypischen Form überwiegen. Es gibt eine vakuoläre Dystrophie der Keratinozyten, eine Glättung des Papillarmusters, eine Hypoplasie der Dornschicht, eine schwache perifokale Vakuolisierung einzelner Dornzellen, eine Zunahme melaninhaltiger Basalzellen und eine Karyopyknose. Das Stratum corneum ist unverändert oder verdünnt. Es wird eine Zunahme der Anzahl von Melaningranula in Melanozyten und basalen Keratinozyten festgestellt.

Keloidnarben werden in drei Zonen unterteilt: subepidermale Zone, Wachstumszone und tiefe Zone.

In den oberen, subepidermalen Abschnitten kommt es zu einer Glättung der Epidermisprozesse und der dermalen Papillen, Phänomenen unspezifischer Entzündungen und schleimiger Schwellung der Kollagenfasern. In der subepidermalen Schicht befinden sich Herde jungen Bindegewebes mit den so genannten „Wachstumszonen“ in einer Tiefe von etwa 0,3–0,5 cm. Die Wachstumszone besteht aus Herden, die durch eine konzentrische Ansammlung von Fibroblasten dargestellt werden, in deren Zentrum sich ein Abschnitt einer regressiven Kapillare befindet. Man nimmt an, dass der Kapillarperizyt eine Stammzelle für Fibroblasten ist. Daher sind Zellhaufen in den Wachstumszonen Perizyten, die sich in Fibroblasten umwandeln. Die Kollagenfasern in den Wachstumszonen liegen in Form loser, unorientierter Bündel mit unreifen Kollagenfibrillen mit einem Durchmesser von 250–450 Å (Angström) im Stadium der schleimigen Schwellung vor. Aufgrund des erhöhten Gewebeturgors infolge des Ödems sind eine gewisse „Dehnung“ und chaotische Orientierung festzustellen. Neben dicken finden sich auch dünne „Kommunikationsfasern“. Keloidnarben enthalten eine große Anzahl funktionell aktiver, schlecht differenzierter, junger und pathologischer (Riesen-)Fibroblasten mit einer Größe von 10 x 45 bis 12 x 65 μm. mit erhöhtem Stoffwechsel (70-120 im Sichtfeld). Viele Autoren stellen eine geringere Anzahl von Gefäßen in Keloidnarben im Vergleich zu physiologischen und hypertrophen Narben fest. Dies kann eine relative Abnahme der Gesamtfläche des Gefäßbetts im Verhältnis zur Fläche des Narbengewebes sein. Es ist jedoch offensichtlich, dass wachsende Keloidnarben deutlich mehr Gefäße enthalten als alte.

In den mittleren Abschnitten der Narbe ist ein buntes morphologisches Bild zu beobachten. Es ist verursacht durch eine Kombination ausgedehnter Gewebebereiche mit dicken, zufällig orientierten Kollagenfasern, mit Herden jungen Bindegewebes in der Dicke der Narbe sowie Orten dystrophischer Veränderungen und entzündlicher Reaktionen. Kollagen ist das wichtigste Strukturprotein des Keloids. Kollagenbündel sind durch lockere Packung und Desorientierung gekennzeichnet. Die Dicke der Kollagenfasern beträgt 8 bis 50 μm. Die massereichsten Kollagenfaserbündel befinden sich in der mittleren Zone des Keloids. Zwischen den Kollagenfasern finden sich verschiedene Populationen von Fibroblasten – von unreifen und riesigen bis hin zu Fibrozyten mit typischer länglicher Form und normaler Größe. In den mittleren und oberen Teilen der Dermis finden sich hyaline Ablagerungen. Seltene fokale lymphozytär-histiozytäre Infiltrate um die Gefäße des oberflächlichen und tiefen Netzwerks. Es gibt eine kleine Anzahl elastischer Fasern und Gefäße (1–3 Kapillaren in 1–3 Sichtfeldern bei 504-facher Vergrößerung).

In der interstitiellen Substanz kommt es zu Ödemen, wobei Hyaluronsäure und sulfatierte Fraktionen von Glykosaminoglykanen überwiegen, was als eines der Anzeichen für einen unreifen Zustand des Bindegewebes gilt.

In den mittleren und tiefen Schichten der Narbe ist die Anzahl der Zellelemente und der interstitiellen Substanz reduziert. Es ist eine Zunahme der morphologisch reifen Formen von Kollagenfibrillen zu beobachten. Die massereichsten Kollagenbündel befinden sich in der mittleren Zone des Keloids. Mit zunehmendem Alter der Narbe kommt es zu Fibrose und Sklerose des Kollagens im unteren Teil der Dermis und Hypodermis.

Gefäße: In einer Keloidnarbe gibt es zwei Arten von Kapillaren – distributive und funktionelle. Bei den distributiven Kapillaren kommt es zu Stauungen, die die Zyanose der Keloidnarben verursachen. Es wird eine Diapedese der Erythrozyten beobachtet, die auf eine Gewebehypoxie hinweist. In der subepidermalen Gefäßschicht befinden sich 3–5 im Sichtfeld, in den Wachstumszonen 1 Gefäß pro 1–3 Sichtfelder. Funktionelle oder nährende Kapillaren haben ein Lumen von maximal 10 Mikrometern, einige sind reduziert.

Die zelluläre Population von Keloiden wird durch seltene lymphozytär-histiozytäre Infiltrate um die Gefäße und eine Fülle von Fibroblastenzellen repräsentiert. Fibroblasten – 38–78 Zellen im Sichtfeld bei 504-facher Vergrößerung. Atypische Riesenfibroblasten sind ein pathognomonisches Zeichen für Keloide. Junge Fibroblasten machen den überwiegenden Teil der Population aus. Es wird auf die Tendenz junger Zellen zur Symplastogenese und zur Bildung von Wachstumsherden hingewiesen, bei denen es sich um perivaskulär lokalisierte Herde unreifen Bindegewebes handelt. Außerhalb der Wachstumsherde liegen Fibroblasten zwischen Kollagenfasern.

Typische Anzeichen sind das Fehlen von Plasmazellen und eine geringe Anzahl lymphatischer Zellen in verschiedenen Stadien der Keloidnarbenbildung.

Das pyroninophile Zytoplasma von Fibroblasten weist auf ihre hohe Biosyntheseaktivität hin. Fibrozyten finden sich in den mittleren und tiefen Schichten der Narbe, deren Vorhandensein den Fortschritt des Gewebereifungsprozesses widerspiegelt.

Es gibt auch Mastzellen und Polyblasten.

Epidermale Derivate (Talg- und Schweißdrüsen, Haarfollikel) fehlen bei Keloidnarben.

Die Einteilung der Keloidnarben in junge (bis 5 Jahre) und alte (nach 5 Jahren) ist recht willkürlich, da wir aktive Keloide im Alter von 6-10 Jahren beobachtet haben. Der Alterungsprozess (Reifung) der Keloidnarben findet jedoch auch statt und stabilisiert sich, und die „alte“ Keloidnarbe verändert ihr klinisches und morphologisches Bild. Das morphologische Bild von Keloidnarben unterschiedlichen Alters ist in der Tabelle dargestellt.

Morphologie von Keloidnarben

Alter der Narbe	Wachsendes Keloid (jung - bis 5 Jahre)	Altes Keloid (nach 5 Jahren)
Subepidermale Schicht	Dünne Epidermis, geglättete Papillen. Makrophagen, junge, atypische Riesenfibroblasten, dünne Bündel von Kollagenfasern. Gefäße 3-4 im Sichtfeld	Die Epidermis ist mit geglätteten Papillen versehen. Pigmentzellen mit Lipofuszin-Körnern akkumulieren. Kollagenfasern sind bündelförmig parallel zur Epidermis angeordnet, dazwischen befinden sich wenige Fibroblasten, vaskuläre Makrophagen.
Die „Wachstumszone“ wird durch Wachstumsherde und lose, unreife Bündel von Kollagenfasern dargestellt.	5-10 mal breiter. „Wachstumsherde“ bestehen aus Fibroblastengruppen und sind von einer Schicht aus Retikulin- und Kollagenfasern umgeben. Es gibt 1-3 Gefäße in 1-3 Sichtfeldern. Die Interzellularsubstanz wird hauptsächlich durch Hyaluronsäure- und Glykosaminoglykan-Fraktionen repräsentiert. Es gibt keine plasmatischen, lymphatischen Zellen, wenige Mastzellen.	Im Sichtfeld erscheinen 3–5 Gefäße, die Anzahl der Fibroblasten nimmt ab. Kollagenfasern verdichten sich, der Anteil an sauren Mukopolysacchariden nimmt ab. Plasma- und Lymphzellen treten auf, die Anzahl der Mastzellen nimmt zu.

Histologisches Bild einer jungen hypertrophen Narbe

Die Epidermis kann je nach Form und Größe der Narbe verdickt oder normal sein. Die Grenze zwischen Epidermis und oberem Narbenteil ist oft eine ausgeprägte Akanthose. Sie kann jedoch auch geglättet sein, ohne ausgeprägte Papillen.

Vergleichende histologische Merkmale von Keloid- und hypertrophen Narben (gemäß Literaturangaben)

Histologisches Bild	Keloidnarben	Hypertrophe Narben
"Wachstumsflecken"	Eine große Menge befindet sich in der mittleren Schicht der Narbe.	Abwesend.
Epidermis	Ausdünnung und Glättung der Epidermispapillen	Alle Schichten sind verdickt, Akanthose, oft Mitose in der Dornschicht.
Zelluläre Elemente	Es gibt keine Lymphozyten, Plasmazellen, wenige Mastzellen und Gruppen von Polyblasten.	Ausgedehnte lymphoplasmazytische perivaskuläre Infiltration.
Fibroblasten	78–120 in Sicht, viele Sorten vertreten.	57-70 in Sicht.
Riesenfibroblasten	Viele, in Größen von 10 x 45 bis 12 x 65 Mikrometer.	Keiner.
Myofibroblasten	Keiner	Sich durchsetzen
Kollagenfasern	Dicke von 250 bis 450 Å in der oberen Schicht, tiefer – ab 50 µm in Form von losen, unorientierten Bündeln mit schleimiger Schwellung, die die Wachstumsherde umgeben.	Von 12 bis 120 Mikrometer. In Bündeln gesammelt, liegen sie wellenförmig und parallel zur Narbenoberfläche.
Glykosaminoglykane	In großen Mengen überwiegt Hyaluronsäure, sulfatierte Fraktionen von Glykosaminoglykanen	In moderaten Mengen überwiegen Chondrontinsulfate
Elastische Fasern	Es ist nur in den tiefen Schichten der Narbe vorhanden.	Sie liegen parallel zu den Bündeln der Kollagenfasern
Epidermale Derivate (Haarfollikel, Talgdrüsen, Schweißdrüsen)	Keiner.	Die Anzahl ist im Vergleich zu normalen Narben leicht reduziert.
Schiffe	1-3 in 1-3 Sichtfeldern in der „Wachstumszone“, in der subepidermalen Schicht 3-4 in 1 Sichtfeld.	2-4 in 1 Sichtfeld.

In den oberen, subepidermalen Abschnitten junger hypertropher Narben ist eine Glättung der Epidermisfortsätze und der dermalen Papillen zu beobachten. Locker angeordnete, dünne Kollagenfasern in der Interzellularsubstanz, Gefäße, Zellelemente (Lymphozyten, Mastzellen, Plasmazellen, Makrophagen, Fibroblasten). Es gibt mehr Fibroblasten als in normalen Narben, aber etwa 1,5-mal weniger als in Keloidnarben. Die Kollagenfasern in den oberen Abschnitten sind dünn, haben eine lockere Ausrichtung und befinden sich in der Interzellularsubstanz, wo Chondroitinsulfate vorherrschen. In den unteren Abschnitten sind sie in horizontal ausgerichteten Bündeln gesammelt und haben einen größeren Durchmesser. In den unteren Abschnitten der Narbe ist die Bündeldichte höher und die Interzellularsubstanz geringer. Es gibt eine unbedeutende Menge elastischer Fasern.

In den mittleren Narbenabschnitten besteht das Narbengewebe aus horizontal ausgerichteten Kollagenfasern, Gefäßen, interstitieller Substanz und Zellelementen, deren Anzahl im Vergleich zu den oberen Narbenabschnitten reduziert ist.

Je nach Alter der Narbe verändert sich das Verhältnis zwischen Zellbestandteilen, Gefäßen, interstitieller Substanz und der Masse der Kollagenfasern hin zur Dominanz faseriger Strukturen, also der Kollagenfasern.

Hypertrophe Narben enthalten 2-3 mal mehr Fibroblasten als normale Narben (57-70 pro Sichtfeld). Riesige, unreife Formen fehlen. Normalerweise befinden sich 15-20 Fibroblasten pro Sichtfeld. Einige Autoren stellen in hypertrophen Narben große, verzweigte Fibroblasten fest, die reich an aktinischen Filamenten sind und als Myofibroblasten bezeichnet werden. Man nimmt an, dass Fibroblasten aufgrund dieser aktinischen Filamente eine hohe Kontraktilität aufweisen. Es wurde auch vermutet, dass die Verbindung der aktinischen Filamente der Myofibroblasten mit dem auf den Kollagenfasern lokalisierten extrazellulären Fibronektin das Wachstum hypertropher Narben begrenzt. Manche halten diese Theorie für weit hergeholt, da Fibroblasten aufgrund ihrer Fähigkeit, lange Fortsätze zu bilden, aktive Bewegungszellen sind. Aktinische Filamente sind aller Wahrscheinlichkeit nach der kontraktile Apparat, der die Zellbewegung unterstützt. Darüber hinaus fanden wir sie in elektronenmikroskopischen Untersuchungen in Fibroblasten von Keloidnarben und in normalen Fibroblasten der Dermis.

Gefäße: In der subepidermalen Schicht der hypertrophen Narbe befinden sich 3–5 Gefäße pro Sichtfeld.

In den mittleren Abschnitten – 2–4 im Sichtfeld.

Epidermale Derivate. In hypertrophen Narben gibt es neben deformierten Narben auch normale Haarfollikel, Schweiß- und Talgdrüsen, jedoch in geringeren Mengen als in gewöhnlichen Narben.

Elastische Fasern: verlaufen parallel zu den Kollagenfaserbündeln.

Glykosaminoglykane: Es überwiegen Chondroitinsulfate.

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