Komplikationen bei der Rhytidektomie (Facelifting-Operation)

• Hämatom

Die häufigste Komplikation einer Rhytidektomie ist die Hämatombildung, die bei 2-15 % der Patienten auftritt. Ein großes Hämatom, das einen erneuten Eingriff erfordert, entwickelt sich meist innerhalb der ersten 12 Stunden nach der Operation. Die Hämatombildung geht mit Schmerzen und einem zunehmenden Gesichtsödem einher. Interessanterweise besteht kein Zusammenhang zwischen dem Volumen des intraoperativen Blutverlusts und der Hämatomentwicklung. Im Gegenteil, Bluthochdruck begünstigt dies und erhöht die Hämatominzidenz um das 2,6-fache. Die Bedeutung der Blutdruckkontrolle kann nicht hoch genug eingeschätzt werden; er sollte sowohl intraoperativ als auch postoperativ regelmäßig überwacht werden. Besonderes Augenmerk sollte auf ein reibungsloses Aufwachen aus der Narkose und die Vermeidung von postoperativer Übelkeit, Erbrechen und Angst gelegt werden. Weitere Faktoren, die die Hämatomentwicklung begünstigen, sind die Einnahme von Acetylsalicylsäure-haltigen Medikamenten, nichtsteroidalen Antirheumatika, hohen Dosen von Vitamin E und das dominant vererbte Ehlers-Danlos-Syndrom. Es ist notwendig, eine detaillierte Liste der Medikamente zu haben, die Acetylsalicylsäure enthalten. Alle diese Medikamente müssen mindestens zwei Wochen vor der Operation abgesetzt und etwa eine Woche nach der Operation nicht wieder eingenommen werden.

Selbstverständlich sollte die Behandlung eines Patienten, der Antikoagulanzien einnimmt, in Zusammenarbeit mit dem entsprechenden Spezialisten erfolgen. Wir führen routinemäßig bei allen Patienten die Bestimmung der Prothrombinzeit, der partiellen Thromboplastinzeit und der Thrombozytenzahl durch und führen weitere Tests durch, wenn die Ergebnisse um das Zweifache auffällig sind. Besondere Vorsicht ist bei der Behandlung von Männern geboten, da die meisten plastischen Chirurgen darin übereinstimmen, dass Männer anfälliger für Blutergüsse sind. Obwohl es nicht bewiesen ist, scheint das erhöhte Risiko bei Männern mit der erhöhten Blutversorgung der Haut und der Haarfollikel des Bartes zusammenzuhängen.

Eine Verzögerung der Behandlung kann zur Nekrose des Hautlappens führen, insbesondere bei Patienten mit extrem schnell wachsenden Hämatomen. Zudem kann die Flüssigkeitsansammlung ein ideales Umfeld für das Wachstum von Mikroorganismen bieten und so das Infektionsrisiko erhöhen. Bei der Hämatomentfernung ist das einzelne Gefäß, das es verursacht hat, oft schwer zu erkennen; häufig kommt es stattdessen zu diffusen Blutungen. Die Behandlung sollte aus der Entfernung des Blutgerinnsels, Spülung, Exploration und Elektrokoagulation verdächtiger Bereiche und Gefäße bestehen. Eine Drainage sollte erneut eingelegt und ein Druckverband angelegt werden.

Kleine Hämatome sind häufig und tragen wahrscheinlich zur Gesamthäufigkeit der Hämatomerkennung bei. Kleine Hämatome werden in der Regel in der ersten Woche nach der Operation erkannt und sind kleine Flüssigkeitsansammlungen, meist im retroaurikulären Bereich. Nach der Verflüssigung können diese Flüssigkeitsansammlungen unter sterilen Bedingungen mit einer 18-Gauge-Nadel abgesaugt werden. Bei Neigung zur Organisierung kann ein kleiner Einschnitt zur Drainage des Hämatoms erforderlich sein. Diese Patienten werden mit einem Druckverband und einer Antibiotikakur behandelt. Nicht erkannte Hämatome führen zu Fibrosen, Faltenbildung und Verfärbungen, deren Abheilung Monate dauern kann. In diesen Fällen kann eine Behandlung mit Steroidinjektionen (Triamcinolonacetonid – Kenalog, 10 mg/ml oder 40 mg/ml) hilfreich sein.

• Lappennekrose

Eine Hautlappennekrose entsteht durch eine gestörte Blutversorgung der distalen Enden. Prädisponierende Faktoren sind unter anderem eine unsachgemäße Lappenplanung, eine übermäßige subkutane Lappenisolation, eine Schädigung des subkutanen Plexus, übermäßige Spannung beim Nähen, einige systemische Erkrankungen und Rauchen. Eine Nekrose tritt am wahrscheinlichsten im postaurikulären und dann im vorderen Ohrbereich auf. Eine tiefe Rhytidektomie mit SMAS-Verlagerung ist mit einem geringeren Nekroserisiko verbunden, da sie die Bildung eines stärker durchbluteten Lappens ermöglicht und die Spannung beim Nähen reduziert. Die toxische Wirkung von Nikotin und Rauchen gilt seit langem als die am besten vermeidbare Ursache für eine gestörte Blutversorgung von Hautlappen. Das Risiko einer Lappennekrose ist bei Rauchern 12,6-fach erhöht. Patienten sollten mindestens zwei Wochen vor und nach der Operation auf das Rauchen verzichten. Systemische Erkrankungen wie Diabetes mellitus, periphere arterielle Verschlusskrankheiten und Bindegewebserkrankungen können zu Kreislaufstörungen führen und erfordern eine sorgfältige Abklärung vor der Operation.

Der Lappennekrose gehen Venenstauungen und Verfärbungen voraus. Regelmäßige Massagen des betroffenen Bereichs und eine langfristige Antibiotikatherapie sind erforderlich. Die Nekrose geht oft mit der Bildung einer Kruste einher. Der Bereich mit der gestörten Durchblutung sollte konservativ behandelt werden, mit täglicher Behandlung mit Wasserstoffperoxidlösung, Toilettengang und der Anwendung einer antibakteriellen Salbe. Glücklicherweise heilen die meisten dieser Bereiche gut durch sekundäre Intention, jedoch sind häufige postoperative Besuche und ein einfühlsames Gespräch mit dem Patienten erforderlich.

• Nervenschäden

Der am häufigsten bei Facelift-Operationen verletzte zervikale sensorische Nerv ist der Nervus auricularis magnus. Er tritt bei 1–7 % der Patienten auf. Dieser Nerv befindet sich am vorderen Rand des Musculus sternocleidomastoideus. Der Hautlappen wird in Richtung postaurikulärer und mastoider Region dünner. Bei der Präparation ist darauf zu achten, Muskel und Nerv nicht zu verletzen. Verstärkte Blutungen sind ein häufiges Zeichen einer Muskelverletzung. Eine Verletzung des Nervus auricularis magnus wird oft intraoperativ festgestellt. Die Nervenenden müssen mit einer epineuralen Naht aus 9/0-Nylon vernäht werden. Gelingt die Wiederherstellung des Nervs nicht, führt dies zu lokaler Hypästhesie und möglicherweise zur Bildung eines schmerzhaften Neuroms.

Glücklicherweise kommen Schäden an den motorischen Ästen viel seltener vor, in 0,53-2,6 % der Fälle. Die beiden am häufigsten geschädigten Äste des Gesichtsnervs sind der Ramus temporalis und der Ramus marginalis des Unterkiefers. Häufigere Schäden an den beiden Ästen hängen von der Operationstechnik und der spezifischen Situation ab. Beide Verletzungen können jedoch zu einem erfolglosen Ergebnis für den Patienten und den Chirurgen führen. Gründliche Kenntnisse der Anatomie des Gesichtsnervs sind für jeden unabdingbar, der ein Facelifting plant. Der Ramus temporalis des Gesichtsnervs befindet sich oberflächlich zur Höhe des Jochbogens. Um Schäden zu vermeiden, sollte die Dissektion in diesem Bereich direkt subkutan oder subperiostal erfolgen. Der Ramus temporalis ist kein einzelner Nerv, wie oft in Lehrbüchern dargestellt, sondern er besteht aus mehreren Ästen. Anatomische Studien haben Äste identifiziert, die den mittleren Teil des unteren Bogens kreuzen. Eine Dissektion innerhalb von 10 mm vor dem Ohr entlang des Bogens und innerhalb der distalen 19 mm des Bogens ist sicher. Leider wird eine Gesichtsnervenverletzung intraoperativ meist nicht erkannt. Tritt sie dennoch auf, sollte versucht werden, eine primäre Anastomose durchzuführen. Die Verwendung eines Mikroskops kann hilfreich sein. Sollte unmittelbar nach der Operation eine Lähmung oder Parese eines Teils des Gesichts auftreten, geraten Sie nicht in Panik. Warten Sie zunächst 4–8 Stunden, bis die lokale Betäubung nachlässt. Sollte sich herausstellen, dass ein motorischer Ast verletzt ist, ist eine Sondierung der Wunde zur Lokalisation und Anastomose des Nervs sinnlos. Keine Sorge, die klinische Erfahrung zeigt, dass die meisten dieser Verletzungen (85 %) mit der Zeit heilen. Die hohe Genesungsrate könnte darauf zurückzuführen sein, dass die Verletzung nicht auf eine Durchtrennung, sondern auf ein lokales Trauma des Nervs zurückzuführen ist. Andere Forscher vermuten, dass bei einer Temporalnervenverletzung mehrere Äste selbst im Falle einer Durchtrennung eine Reinnervation gewährleisten. Tritt jedoch innerhalb eines Jahres keine Genesung ein, kann eine Rekonstruktion des Gesichtsgewebes erforderlich sein, einschließlich Brauenlifting, kontralateraler Frontalast-Neurolyse und Verfahren zur Revitalisierung des Augenlids.

Eine Dissektion unter dem Platysmamuskel ist gefährlich, da der Ast am Rand des Unterkiefers beschädigt werden kann. Eine Dissektion direkt unter dem Muskel mit einer Schere mit abgerundeten Enden und eingeschränkten vertikalen Bewegungen schützt den Nerv vor Verletzungen. Der Nerv, der zunächst posterior und inferior zum Unterkiefer verläuft, tritt oberflächlicher über dem Unterkiefer aus, 2 cm lateral des Cochleaschafts. Eine Dissektion in der subkutanen Ebene ist erfolglos und birgt viele Gefahren. Die Jochbein- und Wangenäste verlaufen an der Oberfläche des vorderen Rands der Ohrspeicheldrüse entlang und werden mit der Standard-Lifting-Technik selten identifiziert. Diese Äste werden jedoch oft von Dissektionen in der tiefen Ebene betroffen. Verletzungen in diesem Bereich können aufgrund der großen Zahl von Ästen und Anastomosen unbemerkt bleiben.

Es wurde über das Wiederauftreten einer peripheren Fazialisparese nach einem Facelift berichtet. Daher sollte diese Möglichkeit mit Patienten besprochen werden, die bereits eine solche Lähmung in der Anamnese hatten. Patienten mit kompletter Fazialisparese sollten an einen entsprechenden Spezialisten überwiesen werden. Elektrische Nervenuntersuchungen können die Prognose bei solchen Patienten sowie bei Patienten mit einer Verletzung der motorischen Nervenäste klären.

• Hypertrophe Narbenbildung

Hypertrophe Narbenbildung kann auftreten, wenn der Lappen unter starker Spannung vernäht wird. Dies ist meist auf eine unzureichende Freilegung des subkutanen Lappens zurückzuführen. Hypertrophe Narbenbildung kann bereits 2 Wochen nach der Operation sichtbar werden, tritt aber meist innerhalb der ersten 12 Wochen auf. Intermittierende lokale Steroidinjektionen können hilfreich sein. Die Exzision der hypertrophen Narbe mit primärer Rekonstruktion sollte mindestens 6 Monate aufgeschoben werden.

• Ungleichmäßigkeit der Schnittlinie

Eine schlechte Schnittführung kann zu Haarausfall im Schläfenbereich, Alopezie, „Dog Ears“ an den Schnitträndern und einem gewellten Haaransatz führen. Das Schläfenhaar kann durch Mikrograft-Transfer oder kreative Manipulation lokaler Lappen wiederhergestellt werden. Haarausfall ist in der Regel eine Folge von Follikelschäden und reversibel. Wurden jedoch Follikel durchtrennt oder Lappen unter übermäßiger Spannung vernäht, kann der Haarausfall dauerhaft sein. Wächst das Haar nach 3–6 Monaten nicht nach, können die alopezischen Bereiche exzidiert und primär verschlossen werden. Mikrografts können auch helfen, Defekte zu kaschieren.

Wird der postaurikuläre Lappen nicht verzahnt und gedreht, kann dies zu einem gezackten Haaransatz führen. Glücklicherweise lässt sich dieser Bereich bei den meisten Patienten leicht kaschieren. Sollte er jedoch zum Problem werden, kann bei Patienten, die ihr Haar zurücktragen möchten, eine Lappenrevision notwendig sein.

• Infektion

Patienten, die sich einem Facelift unterzogen haben, entwickeln selten Infektionen. Leichte Fälle von Zellulitis sprechen gut auf eine langfristige Antibiotikatherapie an, die die häufigsten Staphylokokken- und Streptokokken-Arten abdeckt. Die Wunden dieser Patienten heilen in der Regel folgenlos ab. In seltenen Fällen von Abszessbildung sind Gewebedissektion, Drainage und Wundkultur erforderlich. In solchen Fällen sollte die intravenöse Antibiotikagabe gewählt werden.

• Deformation der Ohrmuschel

Ein Satyrohr (Teufelsohr) kann entstehen, wenn die Ohrmuschel nicht richtig positioniert ist. Während der Heilungsphase hängt das Ohr nach unten. Eine schlechte Ohrmuschelposition kann zu Gerüchten über eine Facelift-Operation führen. Die Rekonstruktion eines unnatürlich aussehenden Ohres kann täuschend schwierig sein. Die beste Methode, eine tiefere Ohrmuschelfurche zu erzeugen, ist eine VY-Plastik; diese kann jedoch frühestens sechs Monate nach der Operation durchgeführt werden.

• Schäden an den Ohrspeicheldrüsen

Verletzungen des Parotisparenchyms, die zu einer Sialozele oder Fistelbildung führen, sind äußerst selten. Intraoperativ erkannte Verletzungen sollten mit einem zugänglichen SMAS vernäht werden. Postoperative Flüssigkeitsansammlungen können mit einer Feinnadelaspiration und einem Druckverband behandelt werden. Bei persistierender Flüssigkeitsansammlung kann eine Drainage erforderlich sein.

Die Auswirkungen von Teleangiektasien, Hypertrichose und vorübergehenden Hypästhesien über dem zugewiesenen Lappen nehmen mit der Zeit ab. Hartnäckige Gefäßbildungen und übermäßiges Problemhaar können jedoch effektiv mit einem Laser behandelt werden.

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