Chirurgische Technik für das endoskopische Mittelgesichtslifting

Der endoskopische Stirnansatz zur Mittelgesichtsstraffung kann mit oder ohne Anheben der Augenbrauen durchgeführt werden. Bei den meisten Patienten erfordert die endoskopische Stirn- und Mittelgesichtsstraffung auch eine Behandlung des Unterlids, entweder durch Hautentfernung oder Laser-Resurfacing. Dies ist notwendig, da die Mittelgesichtsstraffung die Wangen anhebt und häufig zu Hautfalten unter den Augen führt. Falls eine Fettentfernung am Unterlid erforderlich ist, erfolgt diese durch die Bindehaut, bevor die Mittelgesichtsnähte gesetzt werden; andernfalls liegt das Unterlid zu nahe am Augapfel, um einen Zugang zu ermöglichen.

Zuerst wird eine seitliche Inzision gesetzt. Dabei wird die Richtung der Haarfollikel berücksichtigt. Sie wird bis auf die Oberfläche der Fascia temporalis propria geführt. Für diese Dissektion ist ein endoskopisches Instrumentarium erforderlich. Mit einem Doppelhaken wird die Haut angehoben und mit einem Ramirez- oder flachen Dissektor Nr. 4 eine Dissektionsebene über der Fascia temporalis propria erstellt. Das Gewebe in dieser Ebene kann stumpf bis zum oberen Teil des Ohrs und nach hinten bis zum Ende des Musculus temporalis präpariert werden, wo die Dissektion subperiostal wird. Ein Aufricht-Retraktor mit Licht sorgt für eine bessere Visualisierung. Die Dissektion wird dann entlang der Temporallinie bis zum oberen Orbitarand fortgesetzt, da das Arbeiten in dieser subperiostalen Ebene den frontalen Ast des Gesichtsnervs schützt. Mit einer leichten Wippbewegung desselben Dissektors wird die Dissektionsebene über der vorderen Fascia temporalis propria fortgesetzt, wobei die Temporallinie als Referenz dient. Es muss darauf geachtet werden, nicht zu tief in das infratemporale Fettgewebe einzudringen, da dies zu Traumata und einer temporalen Depression führen kann. Eine zu oberflächliche Dissektion kann zu einem Trauma des Frontalnervs führen.

Bei der Dissektion werden zahlreiche eindringende Gefäße gefunden. Sie markieren den Verlauf des frontalen Astes des Gesichtsnervs. Isolieren Sie die Gefäße vollständig und behandeln Sie dann den tiefen Anteil des Gefäßes unter Spannung mit einem bipolaren Kauter, um eine konduktive thermische Schädigung des oberflächlicheren Nervs zu vermeiden. Die Dissektion wird nach unten bis zum oberen Orbitarand fortgesetzt, wobei das Periost an seinem lateralen Anteil angehoben wird. Durch bimanuelles Anheben mit einer Hand über dem Oberlid wird der Randbogen gelöst. Anschließend wird der Jochbogen isoliert. Die eigentliche Temporalfaszie wird etwa auf Höhe des supraorbitalen Randes in die intermediäre Faszie und die tiefe Temporalfaszie mit dem dazwischenliegenden temporalen Fettpolster unterteilt. Manche Chirurgen ziehen es vor, die Dissektion in der Mitte des Fettpolsters fortzusetzen, wir bleiben jedoch oberflächlich zur tiefen Temporalfaszie und heben das intermediäre Fettpolster an. Diese Dissektionsebene lässt sich leichter halten, indem man sich mit einem flachen Dissektor unter mäßigem Druck nach unten in Richtung des hinteren Drittels des Jochbogens bewegt, da die Temporalfaszie hinten dicker und fester ist. Diese Dissektionsebene wird nach unten bis zum oberen Rand des Jochbogens und entlang des gesamten Bereichs fortgesetzt. Je nach dem in diesem Bereich erforderlichen Grad der Beweglichkeit wird eine seitliche Gewebeschicht von etwa einem Zentimeter Breite am lateralen Augenwinkel erhalten. Das Periost am oberen Rand des Jochbogens wird mit einem Dissektor oder Skalpell eingeschnitten. Ein nach unten gebogener Dissektor wird verwendet, um das Periost über den Bogen anzuheben und einige der Befestigungen der Masseteraponeurose an den unteren Anteilen des Jochbogens zu lösen. Die Dissektion wird dann stumpf subperiostal über dem Oberkieferknochen fortgesetzt. Ein Finger wird auf das Foramen infraorbitale gelegt, um den Nerv während der Dissektion des Periosts unterhalb seines Ausgangs zu schützen. Der Finger wird während der Dissektion entlang des unteren Orbitarands, knapp oberhalb des Nervus infraorbitalis, ebenfalls auf die Unterseite des Augapfels gelegt. Die Dissektion erstreckt sich bis zu den Nasenbeinen und der Apertura birnenförmig. Das beidhändige Anheben der Wange mit einem Retraktor hilft zusätzlich, das Periost freizulegen, das den Nervus infraorbitalis einschließt. Zur Blutstillung wird in diesen Hohlraum ein Tuch gelegt; dasselbe wird auf der anderen Seite wiederholt.

Das Mittelgesichts-/Orbicularis-oculi-Fett wird mit dicken, resorbierbaren Nähten durch das Periost knapp lateral des Foramen temporozygomaticum und posterior der Fascia temporalis propria geführt. Es ist darauf zu achten, diese Naht nicht zu fest anzuziehen. Eine zweite Naht wird proximal des Nervus frontalis und posterior der Fascia temporalis profunda geführt. Die überschüssige Haut im Schläfenbereich wird geglättet, indem drei Nähte in die oberflächliche Schläfenfaszie am vorderen Hautrand gesetzt und diese posterior und superior an der Fascia temporalis propria verankert werden. Die Haut wird dann mit vertikalen Matratzennähten verschlossen, um eine Ausknickung zu vermeiden. Die Haut an dieser Inzision wird zunächst gefältelt sein, glättet sich aber relativ schnell, sodass keine Hautexzision erforderlich ist.

Eine einzelne kleine aktive Drainage wird auf Höhe der Augenbrauen platziert und seitlich durch die Kopfhaut herausgeführt. Sie wird einen Tag nach der Operation entfernt. Zur Reduzierung der Schwellung wird ein Papierpflaster auf die Stirn geklebt, über dem ein Standard-Facelift-Druckverband befestigt wird, der einen Tag nach der Operation entfernt wird. Eine subperiostale Dissektion im Mittelgesicht führt zu einer stärkeren Gesichtsschwellung. Patienten sollten darauf sowie auf eine moderate, vorübergehende Neigung der seitlichen Augenwinkel vorbereitet sein. Den Patienten wird gesagt, dass sie nach 23 Wochen mit Make-up gut aussehen, die Schwellung und Neigung jedoch nach sechs Wochen nicht verschwinden werden.

Komplikationen

Nach einem Stirnlifting treten zwangsläufig Komplikationen auf, die sich in der Regel innerhalb von 26 Monaten an der Stirn und 9–12 Monaten am Scheitel zurückbilden. Parästhesien und Juckreiz treten sehr häufig auf, sobald das Gefühl zurückkehrt. Bei übermäßiger Spannung während der Gewebesuspension kann sich entlang der Einschnitte Alopezie entwickeln; das Haarwachstum kehrt jedoch in der Regel nach etwa 3 Monaten zurück. Es kann zu einer vorübergehenden Nervenlähmung kommen, die entweder auf eine thermische Schädigung durch Elektrokauterisation oder eine übermäßige Dissektion der Schläfentaschen zurückzuführen sein kann. Eine Fehlstellung der Augenbrauen kann auftreten, die zunächst mit Massagen behandelt wird. Führt dies nicht zum gewünschten Ergebnis, kann eine Nahtlösung notwendig sein. Es können sich Hämatome an der Stirn oder der Kopfhaut bilden; deren Entwicklung wird jedoch durch Vakuumdrainage und/oder Druckverbände minimiert.

Die Erholung nach einem Midface-Lift dauert länger und ist mit mehr Risiken verbunden als bei einem Stirnlifting. Schmerzen beim Kauen sind zu erwarten (aber keine Komplikation). Das Lösen der Masseter-Ansätze in Kombination mit dem Vernähen der Schläfenmuskeln kann Muskelkrämpfe auslösen und ein Kiefergelenksyndrom vortäuschen. Dies klingt in der Regel innerhalb der ersten Woche ab. Die Patienten sind nach drei Wochen wieder präsentabel, die vollständige Abheilung der Schwellung dauert jedoch etwa 68 Wochen. Periorbitale Ödeme und Chemosis können länger als sechs Wochen nach der Operation bestehen bleiben. In diesem Zusammenhang können sich Lichtempfindlichkeit und das Syndrom des trockenen Auges entwickeln. Nach Abklingen des Ödems normalisiert sich die Funktion des Musculus orbicularis oculi, und das Unterlid ist am Augapfel befestigt. Eine Asymmetrie in der Form der Lidspalten ist anfangs immer vorhanden, verschwindet aber in der Regel, wenn Massagen in Kombination mit starken zirkulären Kontraktionen des Musculus orbicularis oculi die Augenlider in ihre ursprüngliche Position zurückführen. Eine Revision wird frühestens nach 6 Monaten empfohlen.

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