Stadien und Verlauf des Wundprozesses

Bei lokalen Reaktionen sind sich verschiedene Autoren einig, dass drei Hauptstadien des Wundheilungsprozesses unterschieden werden sollten. So unterschied Chernukh AM (1979) das Stadium der Schädigung, das Stadium der Entzündung und das Stadium der Genesung. Serov VV und Shekhter AB (1981) unterteilten den Wundheilungsprozess in die Stadien traumatische Entzündung, Proliferation und Regeneration sowie Narbenbildung.

Aus unserer Sicht ist die Einteilung dieser Stadien bedingt, da in den Tiefen des vorherigen Stadiums die Bedingungen für die Bildung des nächsten geschaffen werden. Darüber hinaus hängt der Heilungsprozess einer Hautwunde radikal von vielen Faktoren ab. Insbesondere von der Art des schädigenden Agens, dem Ort, der Tiefe und dem Bereich der Schädigung, der Kontamination mit pyogener Flora, Anpassungsfähigkeit und Immunität, Alter und Begleiterkrankungen. Daher kann der Wundverlauf bei derselben Verletzung bei verschiedenen Menschen unterschiedlich verlaufen und letztendlich zu einem völlig anderen Ergebnis führen – Narben der Gruppe Nr. 1 oder Keloid- und hypertrophe Narben.

Die schwerwiegendsten Verletzungen hinsichtlich der Folgen sind verbunden mit:

• bei Einwirkung physikalischer (Wärme, Kälte, Strahlung) und chemischer (Säuren, Laugen) Faktoren auf die Haut;
• mit Quetschung von Weichteilen;
• mit Wundinfektion;
• bei Kontamination von Wunden mit Erde;
• mit stressbedingten Verletzungen;
• mit beeinträchtigter neurohumoraler und endokriner Regulation bei Patienten.

In der Regel führen solche Verletzungen zu einem langwierigen Prozess der Gewebereparatur und in der Folge zu Keloid- oder hypertrophen Narben, Narbendeformitäten und Kontrakturen.

Entzündung

Entzündungen sind eine stereotype schützende und adaptive lokale Reaktion des Gefäßgewebes lebender Systeme auf die Einwirkung pathogener Reizstoffe, die im Laufe der Evolution Schäden verursacht haben.

Zu den Hauptbestandteilen zählen Veränderungen der Blutzirkulation, vor allem des Mikrozirkulationsbetts, erhöhte Gefäßdurchlässigkeit, Migration von Leukozyten, Eosinophilen, Makrophagen und Fibroblasten in die Schadenszone und deren aktive Aktivität dort, mit dem Ziel, den schädigenden Faktor zu eliminieren und geschädigtes Gewebe wiederherzustellen (oder zu ersetzen). Somit ist eine Entzündung ihrem biologischen Wesen nach eine Schutzreaktion des Körpers. Hautentzündungen werden üblicherweise in immunbedingte und nicht-immunbedingte unterteilt. Hautverletzungen führen zur Entwicklung einer nicht-immunbedingten Entzündung. Da jede Hautverletzung mit einer Entzündungsreaktion einhergeht, können die Stadien des Wundprozesses mit den Stadien einer Entzündung gleichgesetzt werden. Je nach Form der Entzündungsreaktion wird eine solche Entzündung als alterativ eingestuft, da sie durch eine akute Schädigung der Haut gekennzeichnet ist.

Stadien der Entzündung

Nach Ansicht vieler Forscher spiegelt die Klassifikation von Strukov AI (1990) den Verlauf des Wundprozesses und der Entzündungsreaktion am genauesten wider. Er identifizierte drei Phasen der Entzündung:

1. Schadens- oder Veränderungsphase.
2. Exsudationsphase (vaskuläre Reaktion).
3. Erholungs- oder Proliferationsphase

Die erste Phase der Schädigung oder Veränderung ist durch einen destruktiven Prozess gekennzeichnet, der mit dem Absterben von Zellen und Gefäßen und der Freisetzung einer großen Menge Entzündungsmediatoren und Blut in die Wunde einhergeht. Entzündungsmediatoren sind eine weit verbreitete Gruppe biologisch aktiver Substanzen, zu denen Stoffe wie Serotonin, Histamin, Interleukine, lysosomale Enzyme, Prostaglandine, der Hageman-Faktor usw. gehören. Ihre wichtigsten Vertreter sind die Eicosanoide, deren Vorläufer Arachidonsäure ist – eine essentielle Fettsäure, die Teil der Phospholipide der Zellwände ist. Eine Verletzung führt zur Zerstörung der Zellmembranen, wodurch eine große Menge „Rohmaterial“ für die Bildung von Entzündungsmediatoren freigesetzt wird. Eicosanoide haben eine extrem hohe biologische Aktivität. Arten von Eicosanoiden wie Prostaglandine Typ E, Prostacyclin (Prostaglandin I), Thromboxane und Leukotriene sind an der Entstehung von Entzündungen beteiligt. Sie fördern die Gefäßerweiterung und Thrombusbildung. die Durchlässigkeit der Gefäßwand erhöhen, die Migration von Leukozyten fördern usw.

Eine Schädigung des Kapillarendothels führt zum Auftreten von Substanzen, die polymorphkernige Leukozyten stimulieren, was wiederum die Schädigung der Gefäßwand verstärkt. All dies führt zu einer Verlangsamung des Blutflusses und schließlich zu dessen vollständigem Stillstand.

Die zweite Phase oder Exsudationsphase ist hauptsächlich durch die Reaktion des Gefäßbetts und der Zellen, die Freisetzung gebildeter Elemente und des flüssigen Anteils von Blut und Lymphe in den extravaskulären Bereich gekennzeichnet. In der Wunde erscheinen Leukozyten, Erythrozyten und Lymphozyten zusammen mit Zelldetritus und Zell- und Strukturelementen des Bindegewebes. Zellcluster stellen ein entzündliches Infiltrat dar, das hauptsächlich aus polymorphkernigen Leukozyten, Lymphozyten, Makrophagen und Mastzellen besteht. In der Wunde vermehren sich aktiv am Entzündungsprozess beteiligte Zellen – Mesenchym-, Adventitia-, Endothel-, Lymphozyten-, Fibroblasten usw. Die Wunde wird weiterhin von Gewebedetritus und Bakterienflora gereinigt. Es kommt zur Neubildung von Gefäßen, die die Grundlage für Granulationsgewebe bilden.

Im Einzelnen lässt sich diese Phase in mehrere Schritte unterteilen:

Vaskuläres Stadium. Charakterisiert durch kurzzeitige Krämpfe (bis zu 5 Min.) und anschließende Erweiterung der Hautkapillaren, begleitet von einer erhöhten Permeabilität der Kapillaren und postkapillären Venolen im betroffenen Bereich. Eine Gefäßstauung nach Verlangsamung der Blutzirkulation führt zu einem marginalen Verweilen der Leukozyten, der Bildung von Aggregaten, deren Adhäsion am Endothel und der Freisetzung von Leukokininen in die Kontaktzone mit dem Endothel. Dies erhöht die Permeabilität der Mikrogefäße und schafft Bedingungen für die Filtration von Plasmachemotaxinen und die Freisetzung von Blutzellen in den Entzündungsbereich. Neutrophile setzen selbst Pseudopodien (zytoplasmatische Fortsätze) frei und verlassen das Gefäß, wobei sie sich mit Enzymen (Kathepsin, Elastase usw.) versorgen. Klinisch manifestiert sich dieses Stadium durch Ödeme.

Zelluläres Stadium. Charakteristisch ist die Diapedese, bei der neutrophile Leukozyten durch die erweiterten Interzellularräume der Kapillaren in die Wunde eindringen. Der Prozess ihrer Ansammlung im Hautdefekt beginnt bereits 2–3 Stunden nach der Verletzung. Polymorphonukleäre Leukozyten besitzen ein extrem hohes phlogogenes Potenzial, das sich in einer Überproduktion und Hypersekretion von lysosomalen Hydrolasen (Prostaglandinen), Leukotrienen und aktiven Sauerstoffformen äußert und so das Endothel zusätzlich schädigt und die Mikrozirkulation stört. Darüber hinaus sind Neutrophile eine Quelle von Faktoren, mit deren Hilfe andere Zellen, darunter Thrombozyten, Mastzellen, Eosinophile und mononukleäre Zellen, am Entzündungsprozess beteiligt sind. Sie besitzen außerdem spezielle Rezeptoren für IgG und C, wodurch in diesem Stadium der exsudativ-destruktiven Entzündung kooperative Bindungen zwischen polymorphonukleären Leukozyten-Effektoren und humoralen Mediatoren sowie vor allem dem Komplementsystem entstehen. Dies geschieht durch die Autoaktivierung von Faktor XII oder Hageman-Faktor (HF), wodurch Blutgerinnungsprozesse, Fibrinolyse und Aktivierung des Kallikrein-Kinin-Systems ausgelöst werden. Von allen Plasmamediatorsystemen, die bei einer Endothelschädigung beteiligt sind, ist das Komplementsystem das wichtigste. Seine Aktivierung erfolgt durch die Bindung von C an IgG, wonach C zu einer aktiven Serinproteinase wird. Die Komplementaktivierung kann jedoch auch durch Plasmin, C-reaktives Protein, Mononatriumuratkristalle und einige bakterielle Glykolipide erfolgen. Die Bindung und Aktivierung von C führt zur Bildung von C1-Esterase (CI _s ), die das zweite Protein der Kaskade – C – in C4a und C4b spaltet. Das dritte Protein, das an der Komplementaktivierung beteiligt ist, ist C2. Es wird ebenfalls durch aktiviertes C1 gespalten und bindet an das C4b-Fragment. Das resultierende Fragment C2a, das sich mit C4b verbindet, erlangt enzymatische Aktivität (C3-Konvertase) und spaltet C3 in zwei Fragmente – C3a und C3b.

СЗb verbindet sich mit der Komplementkomponente C5 _, die in С5а und С5b zerfällt. С5а geht wie СЗb in die flüssige Phase über. So entstehen Fragmente von С5а und СЗb mit chemotaktischen Eigenschaften, die zu Plasmamediatoren der Entzündung werden. Mastzellen, die Histamin, Serotonin und Chemotaxin für Eosinophile sezernieren, sind über С5а und СЗа mit der Entzündung verbunden. С5а bewirkt eine erhöhte Gefäßdurchlässigkeit, initiiert die Chemotaxis von Neutrophilen und Monozyten, die Aggregation von Neutrophilen und ihre Anheftung an die Kapillarwände. Von polymorphonukleären Leukozyten sezernierte Phlogogene, darunter thrombogene Faktoren, tragen zur Thrombose von Mikrogefäßen bei, was zu einer schnellen Nekrose perivaskulärer Gewebe und zur Bildung reaktiver polynukleärer Infiltrate führt. Gewebezerfallsprodukte, Auto- und Xenoantigene aktivieren wiederum polymorphonukleäre Leukozyten, Monozyten, Makrophagen und Mastzellen, was zur Degranulation der Neutrophilen und zur Sekretion biologisch aktiver Substanzen durch Monozyten, Makrophagen und polymorphonukleäre Leukozyten führt. Proteinkinasen reichern sich in der Wunde an und verursachen eine weitere Degranulation der Mastzellen, Aktivierung von Komplement, Plättchenaktivierendem Faktor, Interleukinen, Interferonen Alpha und Beta, Prostaglandinen und Leukotrienen. Die gesamte Kaskade biologisch aktiver Moleküle aktiviert Fibroblasten, T- und B-Lymphozyten, Neutrophile und Makrophagen, was zur Stimulation der enzymatischen und antibakteriellen Aktivität in der Wunde führt. Während sie bis zu einem gewissen Grad die Gewebenekrose fördern, befreien Neutrophile gleichzeitig den geschädigten Bereich von Infektionen und Zerfallsprodukten autolytischer Zellen. Bei länger andauerndem Entzündungsprozess, möglicherweise auf der Ebene eines genetisch bedingten Defekts, nimmt der Entzündungsherd einen torpiden Verlauf, er wird „chronisch“, die neutrophile Periode des zellulären Stadiums verlängert sich und der fibroplastische Prozess wird gehemmt.

Das Überwiegen der Neutrophilen in der Wunde wird durch das Überwiegen der Makrophagen ersetzt, deren Migration in die Wunde durch Neutrophile hervorgerufen wird.

Mononukleäre Phagozyten oder Makrophagen bieten aufgrund ihrer phagozytischen Funktion einen weitgehend unspezifischen Schutz des Körpers. Sie regulieren die Aktivität von Lymphozyten und Fibroblasten. Sie sezernieren Stickstoffmonoxid (NO), ohne das Epithelzellen trotz vorhandener Wachstumsfaktoren im Medium nicht migrieren können. Die Wunde enthält eine große Anzahl von Wachstumsfaktoren. Der aus Blutplättchen gewonnene Wachstumsfaktor stimuliert die Proliferation von Zellen mesenchymalen Ursprungs, wie z. B. Fibroblasten. Der transformierende Wachstumsfaktor Beta stimuliert die Chemotaxis von Fibroblasten und deren Kollagenproduktion. Der epidermale Wachstumsfaktor fördert die Proliferation und Migration von Keratinozyten, der transformierende Wachstumsfaktor Alpha beeinflusst die Angiogenese, der Keratinozyten-Wachstumsfaktor stimuliert die Wundheilung. Der basische Fibroblasten-Wachstumsfaktor – wirkt sich positiv auf das Wachstum aller Zelltypen aus, stimuliert die Produktion von Proteasen, die Chemotaxis von Fibroblasten und Keratinozyten sowie die Produktion von Komponenten der extrazellulären Matrix. Von Zellen in der Wunde sezernierte Zytokine, die durch Proteasen und andere biologisch aktive Moleküle aktiviert werden, erfüllen Effektor- und Regulationsfunktionen. Insbesondere Interleukin-1 fördert die Aktivierung von T-Lymphozyten und beeinflusst die Produktion von Proteoglykanen und Kollagen durch Fibroblasten. Der aktivierte T-Lymphozyt produziert und sezerniert Interleukin-2, wodurch der T-Lymphozyt stimuliert wird. Der T-Lymphozyt wiederum produziert Interferon-alpha, wodurch die Funktion von Makrophagen und die Produktion von Interleukin-1 aktiviert werden.

Erholungs- oder Proliferationsphase

Diese Phase wird auch als reparativ bezeichnet, da an der Verletzungsstelle weiterhin Zellproliferation und Kollagensekretion stattfinden, um die Homöostase wiederherzustellen und den Wunddefekt zu schließen. Der Schwerpunkt des zellulären Spektrums verschiebt sich in dieser Phase in Richtung Proliferation, Differenzierung und Transformation von Fibroblasten und Proliferation von Keratinozyten. Es ist bekannt, dass die Narbe umso günstiger aussieht, je schneller die Entzündung als Reaktion des Körpers auf die Schädigung der Hautintegrität gestillt und der Wunddefekt durch faserige und zelluläre Strukturen des Bindegewebes mit anschließender Epithelisierung geschlossen wird. Granulationsgewebe, das sich an der Stelle des ehemaligen Hautdefekts gebildet hat und sekundär heilt, besteht aus Schlingen neu gebildeter Gefäße, die von Glykosaminoglykanen und Zellelementen umgeben sind. Im Verlauf der abklingenden Entzündung und infolge der faserigen Transformationen organisiert es sich zu Narbengewebe.

Je weniger tief die Verletzung ist, desto schneller wird die Entzündung als Reaktion des Körpers auf die Schädigung gestoppt, je schneller die Epithelisierung des Wunddefekts erfolgt, desto günstiger sieht die Narbe aus. Bei infizierten, langfristig nicht heilenden Wunden sowie beim Vorhandensein prädisponierender Faktoren wird die Entzündungsreaktion chronisch und aus einer ausreichenden Entzündung wird eine unzureichende. Lokale Immunverschiebungen im Körper solcher Patienten äußern sich in einer Verringerung der Anzahl von Mast-, Plasma- und Lymphzellen in der granulierenden Wunde. Eine unzureichende Entzündung begrenzt sich nicht selbst, hat einen langwierigen Verlauf, ist gekennzeichnet durch eine übermäßige Bildung von Entzündungsmediatoren, Hypoxie, verminderte phagozytische Aktivität von Zellen, Proliferation bestimmter Populationen von Fibroblasten, die sich durch einen hohen Stoffwechsel und eine hohe Kollagensynthese auszeichnen. Infolgedessen endet eine solche Entzündung mit der Bildung von Keloiden oder hypertrophen Narben.

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