Chirurgie der unteren Augenlider: Komplikationen

Komplikationen einer Blepharoplastik entstehen meist durch übermäßige Haut- oder Fettresektion, unzureichende Blutstillung oder eine unzureichende präoperative Beurteilung. Seltener können unerwünschte Folgen auch durch eine individuelle physiologische Reaktion auf die Wundheilung trotz technisch korrekter Durchführung des Eingriffs entstehen. Ziel der Reduzierung postoperativer Komplikationen einer Blepharoplastik sollte daher deren Prävention durch Identifizierung und Korrektur bekannter Risikofaktoren sein.

Ektropium

Eine der Hauptkomplikationen nach einer Unterlidoperation ist eine Fehlstellung, die von einer leichten Freilegung der Sklera oder einer Rundung des lateralen Augenwinkels bis hin zu einem manifesten Ektropium und einer Eversion des Unterlids reichen kann. In den meisten Fällen, die zu einem permanenten Ektropium führen, ist der zugrunde liegende ätiologische Faktor ein unsachgemäßer Umgang mit der übermäßigen Erschlaffung des Unterlidgewebes. Weitere Ursachen sind eine übermäßige Exzision von Haut- oder myokutanem Lappen, eine inferiore Kontraktur entlang der Ebene der Unterlidretraktion und des Orbitalseptums (häufiger bei der Hautlappentechnik), Entzündungen der Fettpolster und in seltenen Fällen eine Destabilisierung der Unterlidretraktoren (eine mögliche, wenn auch seltene Komplikation des transkonjunktivalen Zugangs). Ein temporäres Ektropium ist mit einer Lidbelastung aufgrund von reaktiven Ödemen, Hämatomen oder Muskelhypotonie verbunden.

Konservative Maßnahmen können sein:

• eine kurze postoperative Behandlung mit Steroiden sowie kalte Kompressen und Hochlagern des Kopfes zur Behandlung der Schwellung;
• abwechselnd kalte und warme Kompressen, um die Auflösung von Hämatomen zu beschleunigen und die Durchblutung zu verbessern;
• wiederholte Augenkontaktübungen zur Verbesserung des Muskeltonus;
• sanfte Massage nach oben;
• Unterstützung des unteren Augenlids mit einem Pflaster (nach oben und außen), um den Hornhautschutz und die Tränensammlung zu verbessern.

Stellt sich innerhalb der ersten 48 Stunden heraus, dass die Hautexzision zu groß war, wird eine plastische Operation mit einem erhaltenen autologen Hautlappen durchgeführt. Deutet sich die Situation später, werden konservative Maßnahmen zum Schutz des Auges bis zur Narbenbildung ergriffen. Anschließend wird der Defekt durch einen Vollhautlappen (vorzugsweise Oberlidhaut, retroaurikuläre Haut oder Vorhaut bei Männern) ersetzt. Die Lidverkürzung wird häufig mit einer Hauttransplantation kombiniert, die die wichtigste Behandlungsmethode bei Lidatonie darstellt. Die Behandlung einer anhaltenden Verdichtung infolge von Hämatombildung oder entzündlichen Reaktionen durch Fettpolster erfolgt in der Regel durch lokale Injektionen langwirksamer Kortikosteroide.

Hämatome

Subkutane Blutansammlungen können präoperativ in der Regel durch Optimierung der Hämostase und Normalisierung des Blutdrucks minimiert werden; intraoperativ durch schonende Gewebebehandlung und sorgfältige Hämostase; postoperativ durch Hochlagern des Kopfes, Anwendung kalter Kompressen und Einschränkung körperlicher Aktivität sowie durch ausreichende Schmerzlinderung. Entwickelt sich ein Hämatom, sollten Ausmaß und Zeitpunkt der Behandlung bestimmend sein.

Kleine, oberflächliche Hämatome sind relativ häufig und heilen meist spontan ab. Bilden sie eine kompakte Masse und lösen sich langsam und unregelmäßig auf, können Steroidinjektionen die Heilung beschleunigen. Mittelgroße bis große Hämatome, die erst nach einigen Tagen erkannt werden, werden am besten behandelt, indem man sie verflüssigt (7–10 Tage) und anschließend durch Absaugen mit einer großlumigen Kanüle oder einer kleinen Punktion mit einer 11er Klinge entfernt. Große, früh auftretende Hämatome, die progredient sind oder mit retrobulbären Symptomen (Sehschwäche, Ptosis, Orbitaschmerzen, Ophthalmoplegie, progredientes Bindehautödem) einhergehen, erfordern eine sofortige Wundexploration und Blutstillung. Retrobulbäre Symptome erfordern eine dringende augenärztliche Konsultation und eine Orbitadekompression.

Blindheit

Erblindung ist zwar selten, aber die am häufigsten gefürchtete Komplikation einer Blepharoplastik. Sie tritt mit einer Häufigkeit von etwa 0,04 % auf, meist innerhalb der ersten 24 Stunden nach der Operation. Sie ist mit der Entfernung von orbitalem Fettgewebe und der Entwicklung eines retrobulbären Hämatoms (meist in der medialen Fetttasche) verbunden. Die wahrscheinlichsten Ursachen für eine retrobulbäre Blutung sind:

• übermäßige Spannung des Augenhöhlenfetts, die zum Riss kleiner Arteriolen oder Venolen im hinteren Teil der Augenhöhle führt;
• durch Zurückziehen des durchtrennten Gefäßes hinter die Augenscheidewand nach der Trennung des Fettes;
• Unfähigkeit, ein gekreuztes Gefäß aufgrund seines Krampfes oder der Wirkung von Adrenalin zu erkennen;
• direktes Gefäßtrauma durch blinde Injektion hinter die Augenscheidewand;
• Sekundärblutungen nach Wundverschluss im Zusammenhang mit einem Aufprall oder Phänomen, das zu einem Anstieg des arteriovenösen Drucks in diesem Bereich geführt hat.

Die Früherkennung eines progressiven Orbitahämatoms kann durch eine Verzögerung des Wundverschlusses, den Verzicht auf okklusive und komprimierende Augenklappen und eine Verlängerung der postoperativen Beobachtungszeit erleichtert werden. Obwohl für Sehstörungen im Zusammenhang mit erhöhtem intraorbitalen Druck viele Behandlungsmethoden beschrieben wurden (Wundrevision, laterale Liddissektion, Steroide, Diuretika, Vorderkammerpunktion), ist die wirksamste definitive Behandlung die sofortige Orbitadekompression, die üblicherweise durch Resektion der medialen Wand oder des Orbitabodens erreicht wird. Selbstverständlich ist die Konsultation eines Augenarztes ratsam.

Tränenflussretention (Epiphora)

Unter der Annahme, dass trockene Augen präoperativ oder intraoperativ behandelt werden (schonende und schrittweise Resektion), ist eine postoperative Epiphora wahrscheinlicher durch eine Funktionsstörung des Tränensammelsystems als durch eine Hypersekretion von Tränen verursacht (obwohl eine reflektorische Hypersekretion aufgrund eines gleichzeitigen Lagophthalmus oder einer vertikalen Retraktion des Unterlids auftreten kann). Diese Reaktion tritt häufig in der frühen postoperativen Phase auf und ist normalerweise von selbst limitiert. Sie kann folgende Ursachen haben: 1) Eversion des Tränenpunkts und Blockade der Tränenkanälchen aufgrund von Ödemen und Wunddehnung; 2) eine beeinträchtigte Tränenpumpe aufgrund von Atonie, Ödemen, Hämatomen oder teilweiser Resektion des Aufhängebandes des Musculus orbicularis oculi; 3) vorübergehendes Ektropium aufgrund einer Überlastung des Unterlids. Eine Abflussbehinderung durch eine Verletzung der unteren Tränenkanälchen kann verhindert werden, indem die Inzision lateral des Tränenpunkts vorgenommen wird. Bei einer Schädigung der Kanälchen empfiehlt sich eine primäre Rekonstruktion mit einem Silastikstent (Crawford-Sonde). Eine dauerhafte Eversion des Punctum kann durch Koagulation oder Exzision der Bindehautoberfläche unterhalb der Kanälchen korrigiert werden.

Komplikationen im Bereich der Nahtlinie

Milien oder Narbenzysten sind häufige Läsionen entlang der Narbenlinie. Sie entstehen durch Epithelfragmente, die unter der Oberfläche der verheilten Haut eingeschlossen sind, oder möglicherweise durch verschlossene Drüsengänge. Sie sind in der Regel mit einfachen oder fortlaufenden Hautnähten verbunden. Die Bildung dieser Zysten wird durch Verschluss der Wunde auf Höhe der subkutanen Schicht minimiert. In diesem Fall besteht die Behandlung darin, die Zyste einzuschneiden (mit einer Klinge Nr. 11 oder einer Epiliernadel) und den Sack herauszuzupfen. An oder unter der Narbenlinie können sich Granulome als knotige Verdickungen bilden. Die kleineren werden mit Steroidinjektionen, die größeren durch direkte Exzision behandelt. Nahttunnel entstehen durch längeres Eindringen der Naht, mit Migration des oberflächlichen Epithels entlang der Nähte. Prävention besteht in der frühzeitigen Entfernung der Nähte (3–5 Tage), die radikale Behandlung in der Tunneldissektion. Als Nahtspuren werden auch länger anhaltende Nähte bezeichnet. Ihre Entstehung kann in der Regel durch die Verwendung von schnell resorbierbarem Nahtmaterial (Katgut), die frühzeitige Entfernung monofiler Nähte oder das subkutane Vernähen der Wunde vermieden werden.

Komplikationen bei der Wundheilung

Hypertrophe oder hervortretende Lidnarben können sich, wenn auch selten, aufgrund einer ungünstigen Schnittführung entwickeln. Liegt die Epikanthusinzision zu medial, kann sich ein bogensehnen- oder gewebeartiges Erscheinungsbild entwickeln (ein Zustand, der in der Regel mit einer Z-Plastik korrigiert werden kann). Ein Teil der Inzision jenseits des lateralen Augenwinkels (der meist über einem Knochenvorsprung liegt), der zu schräg nach unten verläuft oder mit übermäßiger Spannung genäht wird, kann zu hypertropher Narbenbildung neigen. Während der Heilung unterliegt das Augenlid einem vertikalen Kontraktionsvektor, der die Freilegung der Sklera oder eine Eversion des Augenlids begünstigt. Liegt die Unterlidinzision zu weit oben oder zu nahe am lateralen Teil der Oberlidinzision, erzeugen die Kontraktionskräfte (die in diesem Fall eine Retraktion nach unten begünstigen) eine Situation, die ein Überhängen des lateralen Augenwinkels begünstigt. Eine angemessene Behandlung sollte darauf abzielen, den Kontraktionsvektor neu auszurichten.

Eine Wunddehiszenz kann durch Nähen unter zu großer Spannung, zu frühes Entfernen der Nähte, Infektionen (selten) oder Hämatombildung (häufiger) entstehen. Eine Hautdehiszenz tritt am häufigsten an der Außenseite der Inzision auf, wenn die myokutane oder kutane Technik verwendet wird, und die Behandlung besteht in einer Stützung mit Heftpflastern oder wiederholtem Nähen. Wenn die Spannung für eine konservative Behandlung zu groß ist, kann eine Lidsuspensionstechnik oder eine Hauttransplantation an der Außenseite des Augenlids angewendet werden. Infolge der Devaskularisierung des Hautbereichs kann sich ein Schorf bilden. Dies passiert fast ausschließlich bei der kutanen Technik und entsteht normalerweise an der Außenseite des Unterlids nach ausgedehnter Unterschneidung und anschließender Hämatombildung. Die Behandlung besteht in der lokalen Wundversorgung, der Evakuierung eventueller Hämatome, der Förderung einer Demarkationslinie und einer frühzeitigen Hauttransplantation, um einer Narbenkontraktur des Unterlids vorzubeugen.

Veränderung der Hautfarbe

Inzisionsbereiche der Haut werden in der frühen postoperativen Phase aufgrund von Blutungen unter der Hautoberfläche mit anschließender Hämosiderinablagerung häufig hyperpigmentiert. Dieser Prozess ist normalerweise von selbst limitierend und dauert bei Personen mit stärker pigmentierter Haut oft länger. Bei diesen Patienten ist in der postoperativen Phase die Vermeidung direkter Sonneneinstrahlung besonders wichtig, da diese zu irreversiblen Pigmentveränderungen führen kann. Hartnäckige Fälle (nach 6–8 Wochen) können mit Camouflage-, Peeling- oder Depigmentierungstherapie (z. B. Hydroxychinon, Kojisäure) behandelt werden. Teleangiektasien können sich nach einer Hautinzision entwickeln, insbesondere in Bereichen unter oder in der Nähe der Inzision. Sie treten am häufigsten bei Patienten mit vorbestehenden Teleangiektasien auf. Die Behandlung kann chemische Peelings oder die Entfernung von Farbstoffen per Laser umfassen.

Augenverletzung

Hornhautabschürfungen oder -ulzerationen können durch versehentliches Reiben der Hornhautoberfläche mit einem Taschentuch oder Wattestäbchen, unsachgemäßen Umgang mit Instrumenten oder Nähten oder Austrocknung infolge von Lagophthalmus, Ektropium oder vorbestehendem trockenen Auge entstehen. Symptome, die auf eine Hornhautschädigung hindeuten, wie Schmerzen, Augenreizungen und verschwommenes Sehen, sollten durch Fluoreszeinfärbung und ophthalmologische Untersuchung mit der Spaltlampe bestätigt werden. Die Behandlung mechanischer Schäden umfasst typischerweise die Anwendung antibakterieller Augentropfen bei geschlossenem Lid bis zur vollständigen Epithelisierung (in der Regel 24–48 Stunden). Die Behandlung des trockenen Auges erfolgt durch die Anwendung eines Augengleitmittels wie Liquitears und Lacrilube.

Es kann zu Funktionsstörungen der extraokularen Muskulatur kommen, die sich durch Doppeltsehen äußern und häufig mit der Rückbildung des Ödems verschwinden. Allerdings können bleibende Muskelschäden durch blindes Klemmen, tiefes Eindringen in die Zelltaschen bei der Stielisolierung, thermische Verletzungen bei der Elektrokoagulation, unsachgemäßes Nähen oder eine ischämische Kontraktur vom Volkman-Typ entstehen. Patienten mit Anzeichen einer anhaltenden Funktionsstörung oder einer unvollständigen Wiederherstellung der Muskelfunktion sollten zur Untersuchung und spezifischen Behandlung an einen Augenarzt überwiesen werden. Konturunregelmäßigkeiten Konturunregelmäßigkeiten sind in der Regel auf technische Fehler zurückzuführen. Übermäßige Fettresektion, insbesondere bei Patienten mit einem prominenten unteren Orbitarand, führt zu einer Einbuchtung des Unterlids und einem eingesunkenen Aussehen des Auges. Wird nicht genügend Fett entfernt (häufig in der seitlichen Tasche), entstehen Oberflächenunregelmäßigkeiten und bleibende Wölbungen. Ein Grat unterhalb der Inzisionslinie ist in der Regel die Folge einer unzureichenden Resektion des Musculus orbicularis oculi vor dem Verschluss. Verdickungen oder Knoten unterhalb der Augennaht sind meist auf nicht abgeheilte oder organisierte Hämatome, Gewebereaktionen oder Fibrose nach Elektrokauterisation oder thermischer Schädigung oder eine Weichteilreaktion nach Fettnekrose zurückzuführen. Die Behandlung richtet sich nach der jeweiligen Ursache. Persistierende Fettvorsprünge werden reseziert, und abgesenkte Lidbereiche können mit Gleit- oder freiem Fettgewebe bzw. Haut-Fett-Transplantaten und der Verlagerung des Musculus orbicularis oculi korrigiert werden. Manche Patienten mit solchen Vorsprüngen oder Wülsten sprechen gut auf topisches Triamcinolon (40 mg/cc) an. In ausgewählten Fällen kann eine zusätzliche Reposition des unteren Orbitarandes notwendig sein, um das eingesunkene Auge zu reduzieren. Nicht abgeheilte Hämatome und Verdickungen im Zusammenhang mit der Entzündungsreaktion können mit Steroiden behandelt werden.

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