Gebärmutterbruch während der Wehen

Bei einer Uterusruptur handelt es sich um eine Verletzung der Gebärmutterwand an einer beliebigen Stelle während der Schwangerschaft oder der Geburt.

In Großbritannien ist eine Uterusruptur eine relativ seltene Komplikation (1:1500 Geburten), insbesondere im Vergleich zu anderen Ländern (1:100 in einigen Teilen Afrikas). Die Müttersterblichkeit liegt bei 5 %, die Fetalsterblichkeit bei 30 %. In Großbritannien sind etwa 70 % der Uterusrupturen auf das Versagen von Narben eines früheren Kaiserschnitts zurückzuführen (postoperative Narben von Schnitten im unteren Gebärmutterabschnitt reißen deutlich seltener als solche von klassischen Gebärmutterschnitten). Weitere prädisponierende Faktoren sind Geburtsschwierigkeiten bei Mehrgebärenden, insbesondere unter Oxytocin-Einnahme, eine Vorgeschichte von Gebärmutterhalsoperationen, Geburten mit hoher Zange, interner Geburtshilfe und Beckenextraktion.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Risikofaktoren für eine Gebärmutterruptur

Zu der Gruppe schwangerer Frauen, bei denen es während der Schwangerschaft und der Geburt zu einer Gebärmutterruptur kommen kann, gehören:

• Schwangere mit einer Narbe an der Gebärmutter, nach einer Operation an der Gebärmutter (Kaiserschnitt, Enukleation myomatöser Knoten mit Vernähen des Bettes, Enukleation von Knoten mit Koagulation des Bettes nach endoskopischer Intervention, Vernähen der Gebärmutterwand nach Perforation, Tubektomie bei intramuraler Eileiterschwangerschaft);
• schwangere Frauen nach mehreren Abtreibungen, insbesondere solchen, die durch entzündliche Prozesse der Gebärmutter kompliziert sind;
• Mehrgebärende;
• schwanger mit einem Fötus mit hohem Körpergewicht;
• Schwangere mit pathologischer Insertion des Kopfes (frontal, hoch gerade);
• schwangere Frauen mit abnormaler fetaler Position (quer, schräg);
• schwangere Frauen mit schmalem Becken;
• schwangere Frauen mit einer Kombination aus einem verengten Becken und einer großen fetalen Masse;
• schwangere Frauen, denen aufgrund einer Narbe an der Gebärmutter vor dem Hintergrund morphologischer Veränderungen der Gebärmutterwand und der gesamten fetalen Blase, Polyhydramnion, Mehrlingsschwangerschaften, früheren Mehrfachabtreibungen, Geburten Medikamente verschrieben wurden, die die Gebärmutter zusammenziehen (Oxytocin, Prostaglandine);
• schwangere Frauen mit anatomischen Veränderungen im Gebärmutterhals aufgrund der Bildung von Narben nach Diathermokoagulation, Kryodestruktion, plastischer Chirurgie;
• Schwangere Frauen mit Gebärmuttertumoren, die den Ausgang aus dem Becken blockieren. Wenn schwangere Frauen mit einer Narbe an der Gebärmutter eine natürliche Geburt hatten
• Geburtskanal, ist eine manuelle Revision der Gebärmutterhöhle auf ihre Integrität unmittelbar nach der Freisetzung der Plazenta obligatorisch. Bei der Revision der Gebärmutter wird besonderes Augenmerk auf die Untersuchung der linken Gebärmutterwand gelegt, da Rupturen bei einer manuellen Untersuchung der Gebärmutterhöhle am häufigsten übersehen werden.

Anzeichen und Symptome einer Gebärmutterruptur

Bei den meisten Frauen kommt es während der Wehen zu einer Uterusruptur. Nur selten kann es vor den Wehen zu einer Ruptur kommen (normalerweise aufgrund einer Narbendivergenz nach einem vorangegangenen Kaiserschnitt). Manche Frauen verspüren ein leichtes Wundsein und Druckschmerz über der Gebärmutter, während andere starke Schmerzen haben. Die Intensität der vaginalen Blutung variiert ebenfalls. Sie kann sogar nur gering sein (wenn der Großteil des Blutes in die Bauchhöhle abfließt). Weitere Manifestationen einer Uterusruptur sind unerklärliche Tachykardie und plötzlicher Schock bei der Mutter, Aussetzen der Uteruskontraktionen, Verschwinden des vorangehenden Teils aus dem Becken und fetale Not. In der postpartalen Phase zeigt sich eine Uterusruptur durch anhaltende oder hartnäckige Blutungen trotz gut kontrahierter Gebärmutter oder anhaltende Blutungen trotz Nähen von Gebärmutterhalsrupturen. Eine Uterusruptur sollte in Betracht gezogen werden, wenn die Mutter plötzlich in einen Schockzustand gerät.

Klinische Symptome einer drohenden Uterusruptur mit einem Missverhältnis zwischen Fötus und Geburtsbecken (klinisch kontrahiertes Becken) sind übermäßige Wehentätigkeit, ungenügende Entspannung der Gebärmutter nach den Wehen, stark schmerzhafte Wehen, Angst der Gebärenden, anhaltende Schmerzen zwischen den Wehen im unteren Gebärmutterabschnitt, Schmerzen beim Abtasten des unteren Gebärmutterabschnitts, Fehlen oder übermäßige Konfiguration des Fetalkopfes, Anomalien bei Insertion und Präsentation des Kopfes (einschließlich hinterer Hinterhauptslage), vorzeitiger Blasensprung, Verlängerung des wasserfreien Intervalls, unproduktive, kraftvolle Aktivität mit vollständiger oder nahezu vollständiger Öffnung des Muttermunds, unwillkürliches Pressen vor dem Hintergrund eines hoch positionierten Fetalkopfes, Ödeme des Gebärmutterhalses, der Vagina und der äußeren Geschlechtsorgane, Geburtstumor am Fetalkopf, der allmählich die Beckenhöhle ausfüllt, Schwierigkeiten beim Wasserlassen; bei anhaltenden Wehen - Auftreten von Blut im Urin; eine sanduhrförmige Gebärmutter, Verschlechterung des Zustands des Fötus, blutiger Ausfluss aus der Gebärmutterhöhle, ein positives Henkel-Wasten-Symptom.

Histopathische Uterusrupturen sind durch das Fehlen eindeutiger Symptome und einen „stillen“ Verlauf gekennzeichnet. Zu den klinischen Symptomen einer drohenden Uterusruptur vor dem Hintergrund morphologischer Veränderungen im Myometrium (histopathisch) gehören eine pathologische Vorphase, Wehenschwäche, fehlende Wirkung der Wehenstimulation, übermäßige Wehen nach Wehenschwäche als Reaktion auf eine Wehenstimulationstherapie, mögliches Schmerzsyndrom, das Auftreten von ständigen Schmerzen und lokalen Schmerzen nach Wehen im Bereich der Narbe an der Gebärmutter oder im unteren Segment, ständige Schmerzen unklarer Lokalisation nach Wehen mit Ausstrahlung ins Kreuzbein, vorzeitiger, früher Blasensprung, Infektionen während der Geburt (Chorioamnionitis, Endomyometritis), intrapartale Hypoxie, vorgeburtlicher Fruchttod.

Zu den klinischen Symptomen einer Uterusruptur zählen ein Aussetzen der Wehen, Veränderungen der Konturen und Form der Gebärmutter, Schmerzsyndrom (Schmerzen unterschiedlicher Art: Ziehen, Krämpfe im Unterbauch und Kreuzbein, stechende Schmerzen, die auf dem Höhepunkt des Pressens auftreten, vor dem Hintergrund längeren unproduktiven Pressens mit vollständiger Öffnung des Muttermunds, mit Veränderung der Körperlage, ausdehnende Schmerzen im Unterleib; Schmerzen in der Oberbauchgegend mit Uterusruptur im Fundus, die oft von Übelkeit und Erbrechen begleitet sind). 

Bei der Palpation des Bauches werden starke allgemeine und lokale Schmerzen festgestellt; Blähungen, starke Schmerzen beim Palpieren und Verschieben der Gebärmutter, das Auftreten einer stark schmerzhaften Formation entlang des Gebärmutterrandes oder über dem Schambein (Hämatom), ein Symptom eines blockierten Gebärmutterfundus, die Geburt des Fötus in der Bauchhöhle (Palpation seiner Teile durch die Bauchdecke), Symptome einer Peritonealreizung, äußere, innere oder kombinierte Blutungen, zunehmende Symptome eines hämorrhagischen Schocks, intrauteriner Tod des Fötus.

Zu den Symptomen einer Uterusruptur, die in der frühen postpartalen Phase diagnostiziert wird, gehören Blutungen aus dem Geburtskanal, fehlende Anzeichen einer Plazentalösung, starke Schmerzen im gesamten Bauchraum, starke Schmerzen beim Abtasten der Gebärmutter, des Bauches, Übelkeit, Erbrechen, ein Symptom eines verstopften Uterusfundus und Symptome eines hämorrhagischen Schocks unterschiedlichen Ausmaßes. Beim Abtasten der Gebärmutterrippe werden Formationen (Hämatome) festgestellt. Es wird Hyperthermie beobachtet.

Klassifizierung von Uterusrupturen

1. Nach Pathogenese:

Spontaner Uterusriss:

• bei morphologischen Veränderungen im Myometrium;
• im Falle einer mechanischen Behinderung der Geburt des Fötus;
• mit einer Kombination aus morphologischen Veränderungen im Myometrium und mechanischer Behinderung der Geburt des Fötus. 

Gewaltsame Ruptur der Gebärmutter:

• sauber (bei vaginalen Operationen zur Geburt von Babys, äußere Traumata);
• gemischt (mit unterschiedlichen Kombinationen aus groben Eingriffen, morphologischen Veränderungen im Myometrium und mechanischer Behinderung der Geburt des Fötus).

2. Je nach klinischem Verlauf:

• Risiko einer Gebärmutterruptur.
• Drohende Gebärmutterruptur.
• Der Gebärmutterriss hat stattgefunden.

3. Nach der Art des Schadens:

• Unvollständiger Uterusriss (er dringt nicht in die Bauchhöhle ein).
• Vollständiger Riss der Gebärmutter (Eindringen in die Bauchhöhle).

4. Nach Lokalisierung:

Ruptur im unteren Gebärmutterabschnitt:

• Ruptur der Vorderwand;
• seitlicher Bruch;
• Ruptur der Hinterwand;
• Trennung der Gebärmutter vom Scheidengewölbe.

Riss im Gebärmutterkörper.

• Ruptur der Vorderwand;
• Ruptur der Hinterwand.

Ruptur des Gebärmutterfundus.

[ 6 ], [ 7 ]

Behandlungstaktiken bei Gebärmutterrupturen während der Geburt

Besteht der Verdacht auf eine Gebärmutterruptur während der Wehen, sollte eine Laparotomie durchgeführt werden, das Baby per Kaiserschnitt geholt und im Rahmen dieser Operation die Gebärmutter revidiert werden.

Der Mutter wird intravenös Flüssigkeit zugeführt. Ein Schock wird mit einer dringenden Bluttransfusion (6 Beutel) behandelt. Die Vorbereitungen für die Laparotomie werden getroffen. Die Entscheidung über die Art der Operation trifft der leitende Geburtshelfer. Bei kleinen Rissen kann eine Naht (ggf. mit gleichzeitiger Tubenligatur) erfolgen. Bei Rissen des Gebärmutterhalses oder der Vagina kann eine Hysterektomie erforderlich sein. Während der Operation muss besonders darauf geachtet werden, die Harnleiter zu identifizieren, um sie nicht zu nähen oder zu ligieren. Postoperativ werden Antibiotika verschrieben, z. B. Ampicillin 500 mg alle 6 Stunden intravenös und Netilmicin 150 mg alle 12 Stunden intravenös (sofern keine Nierenerkrankung vorliegt).

Bei Schwangeren aus der Risikogruppe wird im Rahmen der Schwangerschaftsüberwachung ein Entbindungsplan erstellt (dieser kann sich im Verlauf der Überwachung ändern) und vor der 38.–39. Schwangerschaftswoche wird über die Entbindungsmethode (abdominal oder über den natürlichen Geburtskanal) entschieden.

Bei histopathischen Veränderungen des Myometriums (Narbe an der Gebärmutter) können Frauen, bei denen nicht die gleichen Indikationen für den ersten Kaiserschnitt vorliegen, durch den natürlichen Geburtskanal entbinden; Vorgeschichte eines Kaiserschnitts, der vorherige Kaiserschnitt wurde im unteren Gebärmutterabschnitt durchgeführt, vorherige Geburten erfolgten durch den natürlichen Geburtskanal; normale Hinterhauptslage des Fötus; bei Palpation durch das vordere Scheidengewölbe ist der Bereich des unteren Abschnitts gleichmäßig und schmerzlos; beim Ultraschall hat der untere Abschnitt eine V-Form und eine Dicke von mehr als 4 mm, die Echoleitfähigkeit ist dieselbe wie in anderen Bereichen des Myometriums; bei Komplikationen besteht die Möglichkeit einer dringenden operativen Entbindung, eine Überwachung der Wehen ist möglich; die Zustimmung zur Entbindung durch den natürlichen Geburtskanal wurde eingeholt.

In solchen Fällen erfolgt die Geburt unter sorgfältiger Beobachtung des Zustands der Gebärenden (Symptome einer drohenden Ruptur mit histopathischen Veränderungen im Myometrium).

Bei Frauen mit anatomischer und funktioneller Minderwertigkeit der Gebärmutternarbe erfolgt die Entbindung per Kaiserschnitt in der 40. Woche bei ausgereiftem Geburtskanal.

Zu den Symptomen einer anatomischen und funktionellen Minderwertigkeit der Narbe zählen: Schmerzen im unteren Abschnitt, Schmerzen bei der Palpation des unteren Abschnitts durch den vorderen Scheidenbogen, ihre Heterogenität bei der Ultraschalluntersuchung (Dicke des unteren Abschnitts weniger als 4 mm, unterschiedliche Schallleitfähigkeit und Dicke, ballonartige Form). 

Schwangere Frauen, bei denen während der Wehen das Risiko einer Uterusruptur besteht, werden hinsichtlich des Wehenverlaufs und des Zustands des Fötus engmaschig überwacht. Bei Komplikationen wird die Taktik des Geburtsmanagements zugunsten einer operativen Entbindung angepasst.

Bei Anzeichen einer drohenden Uterusruptur ist ein Wehenstopp (Tokolytika, narkotische oder nicht-narkotische Analgetika), ein Transport der Schwangeren in den Operationssaal und eine sofortige operative Beendigung der Wehen erforderlich (eine Geburt durch den natürlichen Geburtskanal ist möglich, wenn sich der Fötus in der Ebene der Engstelle bzw. des Austritts aus dem kleinen Becken befindet).

Eine Besonderheit des Kaiserschnitts in solchen Fällen ist die Entfernung der Gebärmutter aus der Beckenhöhle, um die Unversehrtheit ihrer Wände genau zu untersuchen.

Die Behandlung einer Uterusruptur umfasst Folgendes: Die Gebärende wird umgehend in den Operationssaal gebracht. Bei sehr ernstem Zustand der Gebärenden wird der Operationssaal im Kreißsaal eingerichtet. Es erfolgt eine dringende Anti-Schock-Therapie mit Mobilisierung der zentralen Venen. Es werden eine Laparotomie und ein der Verletzung angemessener Eingriff durchgeführt. Die Beckenorgane und die Bauchhöhle werden untersucht, die Bauchhöhle drainiert, eine dem Blutverlust entsprechende Infusions- und Transfusionstherapie durchgeführt und Hämokoagulationsstörungen korrigiert.

Der chirurgische Eingriff wird in folgendem Umfang durchgeführt: Vernähen des Risses, supravaginale Amputation oder Exstirpation der Gebärmutter mit oder ohne Eileiter. Der Umfang des Eingriffs hängt von der Größe und Lage des Risses, Infektionszeichen, der Dauer der Zeit nach dem Riss, dem Ausmaß des Blutverlusts und dem Zustand der Frau ab.

Indikationen für eine organerhaltende Operation sind eine unvollständige Uterusruptur, eine kleine vollständige Ruptur, eine lineare Ruptur mit klaren Rändern, das Fehlen von Infektionszeichen, ein kurzes wasserfreies Intervall und eine erhaltene kontraktile Funktion der Gebärmutter.

Indikationen für eine supravaginale Amputation der Gebärmutter sind frische Rupturen des Gebärmutterkörpers mit ungleichmäßigen Quetschrändern, mäßiger Blutverlust ohne Anzeichen eines DIC-Syndroms und einer Infektion.

Eine Exstirpation der Gebärmutter wird durchgeführt, wenn eine Ruptur des Gebärmutterkörpers oder des unteren Abschnitts vorliegt, die sich bis zum Gebärmutterhals ausgebreitet hat und gequetschte Ränder aufweist, ein Trauma des Gefäßbündels vorliegt, eine Ruptur des Gebärmutterhalses mit Übergang zum Gebärmutterkörper vorliegt und auch wenn es nicht möglich ist, den unteren Winkel der Wunde zu bestimmen.

Bei Chorioamnionitis, Endometritis und dem Vorliegen einer chronischen Infektion wird eine Exstirpation der Gebärmutter mitsamt der Eileiter durchgeführt.

Bei allen chirurgischen Eingriffen bei einer Uterusruptur oder bei einem Kaiserschnitt bei drohender Uterusruptur wird eine Drainage der Bauchhöhle durchgeführt. Am Ende der Operation ist eine Revision der Blase, des Darms und der Harnleiter obligatorisch.

Bei Verdacht auf eine Blasenverletzung werden 200 ml einer mit Kontrastmittel gefärbten Lösung in die Blase injiziert, um festzustellen, ob es in die Wunde eingedrungen ist, und die Menge der aus der Wunde entfernten Lösung überwacht (bei intakter Blase - 200 ml).

Bei Verdacht auf eine Harnleiterverletzung wird Methylenblau intravenös verabreicht und dessen Abfluss in die Bauchhöhle bzw. Blase mittels Zystoskopie kontrolliert.

Bei starkem Blutverlust wird eine Ligatur der inneren Beckenarterien durchgeführt. Bei schweren Traumata und erheblichem Blutverlust wird die Ligatur der inneren Beckenarterien vor dem Hauptteil der Operation durchgeführt.

Wenn kein erfahrener Facharzt zur Verfügung steht, der die Ligatur der inneren Beckenarterien durchführen kann, und der dafür erforderliche Zeitaufwand nicht ausreicht, beginnt die Operation mit dem Abklemmen der Hauptgefäße entlang des Gebärmutterrandes.

Die Drainage der Bauchhöhle erfolgt durch eine Öffnung im hinteren Gewölbe der Gebärmutter nach ihrer Exstirpation und durch Gegenöffnungen auf Höhe der Beckenknochen, wenn sich retroperitoneale Hämatome bilden und das darüber liegende Peritoneum nicht vernäht ist.

In der postoperativen Phase werden Anti-Schock-, Infusions- und Transfusionstherapien, eine antibakterielle Therapie sowie die Vorbeugung thromboembolischer Komplikationen durchgeführt.