HIV-Infektion und der Wunsch, Eltern zu werden

Seit 1996 haben Verbesserungen in der antiretroviralen Therapie zu einer deutlichen Verbesserung der Lebensdauer und Lebensqualität von Menschen mit HIV/AIDS geführt, zumindest in Ländern mit breiter Verfügbarkeit von HAART. Die HIV-Infektion gilt heute als chronische, aber behandelbare Erkrankung. Dieses Umdenken in Bezug auf die Krankheit hat vielen HIV-infizierten Frauen und Männern die Hoffnung auf ein erfülltes Leben gegeben, einschließlich der Möglichkeit, Zukunftspläne zu schmieden, von denen sie vorher nicht einmal zu träumen gewagt hätten. Dazu gehört auch die Möglichkeit der Familienplanung. Bei diskordanten Paaren ist es nun möglich, das Risiko einer Ansteckung des nichtinfizierten Partners und eines infizierten Kindes zu minimieren. Die Erfolge bei der Reduzierung des Risikos einer intrauterinen HIV-Übertragung haben zu einer Stärkung der positiven Einstellung gegenüber einer geplanten Schwangerschaft bei seropositiven Frauen beigetragen. In vielen europäischen Ländern sind ethische und rechtliche Differenzen in dieser Frage bereits überwunden.

Ein Paar, bei dem mindestens ein Partner HIV-infiziert ist, kann seinen Kinderwunsch theoretisch auf verschiedene Weise verwirklichen, von der Zeugung durch ungeschützten Geschlechtsverkehr über verschiedene Methoden der künstlichen Befruchtung, der Befruchtung mit Spendersamen bis hin zur Adoption. In der Regel wird dem Paar von ungeschütztem Geschlechtsverkehr abgeraten, da das Wichtigste darin besteht, eine Ansteckung des nichtinfizierten Partners und des zukünftigen Kindes zu verhindern.

Die Wahrscheinlichkeit einer HIV-Übertragung bei jedem ungeschützten heterosexuellen Akt liegt bei 1/1000 (Mann zu Frau) oder unter 1/1000 (Frau zu Mann). Solche Werte sind bei der Beratung eines Paares kaum ein stichhaltiges Argument.

Die Wahrscheinlichkeit einer HIV-Übertragung steigt bei hoher Viruslast oder anderen sexuell übertragbaren Krankheiten um ein Vielfaches. Die Viruslast im Sperma oder Genitalsekret ist nicht immer proportional zur Viruslast im Blutplasma, und HIV kann im Sperma nachgewiesen werden, selbst wenn die Viruslast im Blutplasma unter der Nachweisgrenze liegt.

Mit anderen Worten: Partner sollten von ungeschütztem Geschlechtsverkehr abgeraten werden, selbst wenn das Paar argumentiert, dieser sei sicher, da der infizierte Partner eine nicht nachweisbare Viruslast habe. Die konsequente Verwendung von Kondomen reduziert das HIV-Übertragungsrisiko bei heterosexuellen Paaren um 85 %, und der Verzicht auf Kondome während des Eisprungs wurde als mögliche Empfängnismethode für diskordante Paare vorgeschlagen. Mandelbrot et al. (1997) berichteten, dass sich von 92 diskordanten Paaren, die während der fruchtbarsten Zeit ungeschützten Geschlechtsverkehr zur Empfängnis hatten, 4 % der Paare infizierten. Obwohl Infektionen nur bei Paaren auftraten, die von inkonsistenter Kondomverwendung während anderer (nicht fruchtbarer) Zeiten berichteten, können die verfügbaren Daten die Sicherheit dieser Empfängnismethode nicht bestätigen.

Für manche Paare kann die Insemination mit Spendersamen eine sichere Alternative sein, doch aufgrund gesetzlicher Beschränkungen ist dieser Service nur in wenigen medizinischen Einrichtungen verfügbar. In Großbritannien beispielsweise gibt es keine Einschränkungen für die Insemination mit Spendersamen, während diese Option in Deutschland nicht allen zur Verfügung steht. Zudem wünschen sich die meisten Paare, dass ihr Kind genetisch mit beiden Elternteilen verwandt ist. Adoption ist in vielen Ländern nur eine theoretische Lösung, da eine HIV-Infektion eines der Ehepartner das Adoptionsverfahren meist erschwert und in manchen Ländern (z. B. in Deutschland) sogar völlig unmöglich ist.

Um das Risiko einer HIV-Übertragung zu minimieren, werden folgende Empfängnismethoden empfohlen:

• Wenn eine Frau HIV-infiziert ist, kann sie sich das Sperma ihres Partners selbst in die Scheide einführen oder auf andere Methoden der künstlichen Befruchtung zurückgreifen.
• Wenn ein Mann HIV-infiziert ist, sollte die künstliche Befruchtung der Partnerin mit HIV-freiem Sperma erfolgen.

In einigen (vor allem europäischen) Ländern werden IVF-Behandlungen für diskordante Paare erst seit wenigen Jahren angeboten. In Frankreich ist das Recht HIV-infizierter Menschen auf IVF inzwischen gesetzlich verankert. In den meisten, aber nicht allen dieser Länder ist der gleiche Zugang zu IVF für HIV-infizierte Männer und Frauen anerkannt.

HIV-Infektion und Schwangerschaft: Sicherheit der Verwendung von gereinigtem Sperma

Die Methode, das Sperma HIV-infizierter Männer vor der Insemination ihrer nichtinfizierten Partnerinnen zu waschen, wurde erstmals 1992 von Semprini et al. beschrieben. Die ersten Inseminationen mit HIV-gewaschenem (d. h. gewaschenem lebendem Sperma) fanden 1989 in Italien und 1991 in Deutschland statt. Bis Mitte 2003 wurden mithilfe verschiedener In-vitro-Fertilisationstechniken über 4.500 Inseminationen mit gewaschenem Sperma durchgeführt; über 1.800 Paare hatten sich diesem Verfahren (auch mehrfach) unterzogen. Über 500 Kinder kamen dadurch zur Welt, und in medizinischen Einrichtungen, die die Methode des Waschens und Testens des Spermas auf HIV vor der In-vitro-Fertilisation strikt befolgten, wurde kein einziger Fall von Serokonversion registriert.

Das native Ejakulat besteht aus drei Hauptbestandteilen: Spermien, Spermienplasma und begleitende Kernzellen. Das Virus wurde aus der Samenflüssigkeit isoliert, und eingebettete HIV-DNA wurde in Begleitzellen und sogar in unbeweglichen Spermien gefunden. Basierend auf den Ergebnissen mehrerer Studien wurde der Schluss gezogen, dass lebensfähige, bewegliche Spermien in der Regel kein HIV tragen.

Bewegliche Spermien können mit standardisierten Methoden aus dem Ejakulat isoliert werden. Nach der Trennung der Spermien vom Samenplasma und den assoziierten Zellen werden diese zweimal mit flüssigem Nährmedium gewaschen und anschließend in frisches Nährmedium gegeben und 20–60 Minuten inkubiert. Während dieser Zeit schwimmen bewegliche Spermien an die Oberfläche des Mediums, dessen obere Schicht (Überstand) zur Befruchtung gesammelt wird. Um sicherzustellen, dass der Überstand keine Viruspartikel enthält, wird er mit hochempfindlichen HIV-Nachweismethoden auf das Vorhandensein von HIV-Nukleinsäure getestet. Die Nachweisgrenze der empfindlichsten Methoden liegt bei 10 Kopien/ml. Da es theoretisch möglich ist, dass der Überstand HIV in Mengen enthält, die die Nachweisgrenze nicht überschreiten, gilt die Spermienreinigungsmethode derzeit als hochwirksame Methode, das HIV-Übertragungsrisiko zu minimieren, jedoch nicht als völlig sichere Methode.

Die meisten europäischen medizinischen Einrichtungen, die künstliche Befruchtung bei diskordanten Paaren anbieten, sind Mitglieder des CREATHE-Netzwerks (European Network of Centres Providing Reproductive Assistance to Couples with Sexually Transmitted Infections). Dies ermöglicht gemeinsame Anstrengungen zur Verbesserung der Effizienz und Sicherheit von Befruchtungsmethoden sowie zur Pflege einer gemeinsamen Datenbank. Es besteht berechtigte Hoffnung, dass bald ausreichende klinische Erfahrungen mit der künstlichen Befruchtung mit gereinigtem Sperma gesammelt werden, die die Sicherheit und Zuverlässigkeit dieser Methode bestätigen.

HIV-Infektion und Schwangerschaft: Beratung vor der Empfängnis

Im Erstgespräch ist es notwendig, nicht nur ausführlich über alle verfügbaren Befruchtungsmethoden, die diagnostische Voruntersuchung, Indikationen und günstige Bedingungen für die künstliche Befruchtung zu informieren, sondern auch den psychosozialen Problemen des Paares ausreichend Aufmerksamkeit zu schenken. Es ist sehr wichtig, die finanzielle Situation der Familie, bestehende psychosoziale Probleme, die Bedeutung sozialer Unterstützung durch andere Familienmitglieder oder Freunde zu besprechen und über Pläne und Perspektiven für das weitere Familienleben zu sprechen, einschließlich der Frage, was im Falle des Verlusts der Erwerbsfähigkeit oder des Todes eines Ehepartners geschieht. Es ist ratsam, im Gespräch Mitgefühl, Unterstützung und Verständnis zu zeigen, da Zweifel am Kinderrecht des Paares oder die mangelnde Überzeugung des Elternwunsches zu psychischen Traumata führen können. In vielen Fällen ist es notwendig, die Ehepartner nicht nur bei Fragen zur Fortpflanzung, sondern bei jedem Gespräch an das Risiko einer HIV-Übertragung beim ungeschützten Geschlechtsverkehr zu erinnern. In Fällen, in denen professionelle psychologische Dienste nicht an der Hilfeleistung für HIV-Infizierte beteiligt sind, empfiehlt sich die Zusammenarbeit mit Organisationen, die Beratungsdienste für HIV-Infizierte anbieten, sowie mit Selbsthilfegruppen.

Im Beratungsgespräch ist es wichtig, über verschiedene Probleme zu sprechen, die bei der Untersuchung oder der künstlichen Befruchtung auftreten können, sowie über Lösungsmöglichkeiten. Auch alle Zweifel und Sorgen des Paares werden besprochen. Viele Paare befürchten beispielsweise, dass die Untersuchungsergebnisse zeigen, dass es unmöglich ist, Kinder zu bekommen.

Ist der Mann HIV-infiziert, sollte das Paar wissen, dass das Risiko einer HIV-Übertragung zwar minimiert, aber nicht vollständig ausgeschlossen werden kann. Die HIV-infizierte Frau sollte über das Risiko einer vertikalen HIV-Übertragung und die notwendigen Präventionsmaßnahmen informiert werden. In jedem Fall sollte das Paar darauf hingewiesen werden, dass selbst bei Anwendung modernster Methoden der künstlichen Befruchtung eine Schwangerschaft nicht garantiert werden kann.

HIV-Infektion und Schwangerschaft: Infektion bei Männern

Nach der Entscheidung, ein Kind durch künstliche Befruchtung zu zeugen, muss sich das Paar einer umfassenden Untersuchung unterziehen, um die Integrität der Fortpflanzungsfunktionen und das Vorhandensein von Infektionskrankheiten festzustellen. Der Arzt, der das Paar zur künstlichen Befruchtung überwiesen hat, muss auch Informationen über den Verlauf der HIV-Infektion des Mannes bereitstellen. Es ist notwendig, eine HIV-Infektion bei der Partnerin auszuschließen. In manchen Fällen müssen die Partner vor der Befruchtung zunächst von Infektionen des Genitaltrakts geheilt werden.

Nach der Trennung der lebenden Spermien und der Untersuchung der entstandenen Suspension auf HIV können je nach reproduktiver Gesundheit des Paares drei Methoden der künstlichen Befruchtung angewendet werden: intrauterine Insemination (IUI), konventionelle In-vitro-Fertilisation (IVF) oder die Methode der Einbringung eines Spermiums in das Zytoplasma einer Eizelle (ICSI) mit anschließender Übertragung des Embryos in die Gebärmutterhöhle. Gemäß den in Deutschland geltenden Empfehlungen sollten bei der Wahl der Befruchtungsmethode die Ergebnisse der gynäkologischen und andrologischen Untersuchung sowie die Präferenzen der Ehepartner berücksichtigt werden. Es wurde festgestellt, dass die Erfolgsaussichten einer IUI sinken, wenn die gewaschenen Spermien eingefroren (kryokonserviert) wurden. Spermien müssen in Einrichtungen eingefroren werden, in denen es nicht möglich ist, aus einer Probe der gewaschenen Spermiensuspension schnell ein PCR-Ergebnis für HIV zu erhalten, und deshalb die Insemination nicht am Tag der Spermienentnahme durchgeführt werden kann. Dieser Umstand, verbunden mit der Tatsache, dass manche HIV-infizierten Männer eine schlechte Spermienqualität haben, führt dazu, dass in manchen Fällen eine IVF oder ICSI empfohlen wird.

Das Paar muss auf folgende wichtige Umstände hingewiesen werden:

• Eine Spermienwäsche mit anschließendem HIV-Test verringert das Infektionsrisiko deutlich, schließt es aber nicht vollständig aus. Aktuellen Studien zufolge ist das Infektionsrisiko jedoch nur theoretisch und lässt sich nicht in Prozent ausdrücken.
• Es ist äußerst wichtig, bei einer künstlichen Befruchtung stets Kondome zu verwenden. Eine Infektion der Frau in der Frühschwangerschaft erhöht das Risiko einer HIV-Übertragung auf das Kind.
• Die meisten Paare, die in Europa eine künstliche Befruchtung in Anspruch nehmen, müssen die Kosten selbst tragen. Die Kosten hängen von der angewandten Methode ab und liegen zwischen 500 und 5.000 Euro pro Versuch. Eine Ausnahme bildet Frankreich, wo diese Leistungen für Paare kostenlos sind. In Deutschland können die Krankenkassen einen Teil der Kosten übernehmen, sind dazu aber nicht verpflichtet.

Auch der Einsatz aufwändigster künstlicher Befruchtungstechniken kann keinen Erfolg garantieren.

Nach einer erfolgreichen IVF-Behandlung werden die Frau und ihr Baby 6–12 Monate nach der Geburt (je nach medizinischer Einrichtung) überwacht und ihr HIV-Status regelmäßig bestimmt.

HIV-Infektion und Schwangerschaft: Infektion bei Frauen

HIV-positive Frauen ohne Fortpflanzungsstörungen können durch die Einbringung des Spermas ihres Partners in den Genitaltrakt ein Kind zeugen. Nach den in Deutschland geltenden klinischen Standards wird dem Paar empfohlen, sich einer Untersuchung zum Erhalt der Fortpflanzungsfunktion sowie weiteren in Tabelle 1 aufgeführten Untersuchungen zu unterziehen (wie dies auch bei diskordanten Paaren mit HIV-positivem Mann der Fall ist). In manchen Fällen kann eine ovarielle Stimulation erforderlich sein. Bei der Durchführung der ovariellen Stimulation ist eine hochqualifizierte Überwachung erforderlich, um das Auftreten von Mehrlingsschwangerschaften auszuschließen.

Es ist sehr wichtig, den Zeitpunkt des Eisprungs genau zu bestimmen (z. B. mittels Ultraschall oder LH-Schnelltests). Eine einfache und kostengünstige Methode zur Bestimmung des Eisprungs, die für Frauen mit regelmäßigem Menstruationszyklus geeignet ist, ist die tägliche Messung der Basaltemperatur drei Monate lang vor dem ersten Versuch, mittels Spermieninjektion schwanger zu werden.

Am Tag des Eisprungs können Paare entweder geschützten Geschlechtsverkehr mit einem Kondom ohne spermizide Gleitmittel haben und das Ejakulat anschließend in die Scheide einführen oder Sperma durch Masturbation gewinnen und es entweder mit einer Spritze ohne Nadel in die Scheide einführen oder eine Kappe mit Sperma auf den Gebärmutterhals setzen. Dies kann dazu beitragen, äußere Einflüsse auf den Empfängnisvorgang zu vermeiden.

Es wird nicht empfohlen, mehr als zwei Inseminationen pro Zyklus durchzuführen, da die Anzahl der beweglichen Spermien mit jedem weiteren Versuch abnehmen kann. Darüber hinaus kann das Paar aufgrund der übermäßigen Anzahl von Schwangerschaftsversuchen psychische Beschwerden verspüren.

Nach einem Jahr erfolgloser Versuche, auf natürlichem Wege schwanger zu werden, muss sich das Paar einer Untersuchung auf Fortpflanzungsstörungen unterziehen und die Indikationen für den Einsatz künstlicher Befruchtungsmethoden abklären.

HIV-Infektion und Schwangerschaft: Fortpflanzungsstörungen

Vorläufige Daten verschiedener medizinischer Einrichtungen deuten darauf hin, dass HIV-positive Frauen häufiger an Fortpflanzungsstörungen leiden als HIV-negative Frauen derselben Altersgruppe. In manchen Fällen ist eine Schwangerschaft nur durch künstliche Befruchtung möglich. Je nach reproduktiver Gesundheit des Paares sind IVF und ICSI die Methoden der Wahl.

Viele medizinische Einrichtungen in Europa bieten künstliche Befruchtung an, wenn der Mann der Partnerin infiziert ist. Eine HIV-positive Frau kann einen solchen Service jedoch nicht überall in Anspruch nehmen.

Jüngsten Daten aus Straßburg zufolge nahmen 48 HIV-positive Frauen, von denen 22 unter Fortpflanzungsstörungen litten, über einen Zeitraum von 30 Monaten an einem lokalen Programm zur assistierten Reproduktion teil. Neun von ihnen wurden in diesem Zeitraum nach der assistierten Reproduktion schwanger; sechs Kinder wurden geboren.

Künstliche Befruchtung für HIV-positive Frauen wird in Belgien, Frankreich, Deutschland, Großbritannien und Spanien angeboten.

HIV-Infektion und Schwangerschaft: Ansteckung bei beiden Partnern

Immer mehr HIV-konkordante Paare (Paare, bei denen beide Partner mit HIV infiziert sind) suchen eine Reproduktionsberatung auf. Manchen Paaren wird auch assistierte Reproduktion angeboten. Eine Möglichkeit zur Empfängnis ist ungeschützter Geschlechtsverkehr in den fruchtbarsten Zeiten. Das Risiko der Übertragung mutierter, medikamentenresistenter Virusstämme von einem Partner auf den anderen ist jedoch weiterhin umstritten. Diesen Paaren sollten präkonzeptionelle Beratung und diagnostische Tests im gleichen Umfang angeboten werden wie HIV-diskordanten Paaren. Vor einer Schwangerschaft sollte sich das Paar gründlich von seinem Arzt, einem HIV-Spezialisten, untersuchen lassen, der einen detaillierten Bericht über den Gesundheitszustand beider Partner erstellen sollte.

HIV-Infektion und Schwangerschaft: Psychosoziale Aspekte

• Mehr als ein Jahrzehnt Erfahrung in der Reproduktionsberatung haben gezeigt, wie wichtig es ist, Paaren vor, während und nach Behandlungen zur assistierten Reproduktion professionelle psychosoziale Unterstützung zu bieten.
• Etwa jedes dritte Paar gibt nach einem ausführlichen Gespräch seinen Kinderwunsch auf. Die Zustimmung des Beraters zum Kinderwunsch, die Möglichkeit, die zugrundeliegenden Voraussetzungen des Kinderwunsches zu besprechen und das Einfühlungsvermögen in die aktuelle psychosoziale Situation tragen dazu bei, dass das Paar im Beratungsgespräch verschiedene Hindernisse für die Umsetzung seiner Pläne erkennen und Pläne für die Zukunft schmieden kann, sollte der Wunsch aus irgendeinem Grund nicht in Erfüllung gehen.
• Scheitert die Verwirklichung ihrer Träume (wie mehrere erfolglose Versuche künstlicher Befruchtung oder Fehlgeburten), kann dies zu Frustration und Hoffnungslosigkeit führen. Da Paare gezwungen sind, mit ihren Schwierigkeiten allein zurechtzukommen, entscheiden sie sich manchmal für ungeschützten Geschlechtsverkehr und lehnen weitere medizinische Eingriffe ab. Je nach Einstellung der Partner zum Infektionsrisiko kann eine solche Entscheidung das Ergebnis sorgfältiger Planung sein oder spontan aus Verzweiflung entstehen.
• Das Vorliegen psychischer Störungen bei einem oder beiden Partnern (z. B. Drogenmissbrauch, Psychose) kann ein Hinweis darauf sein, die künstliche Befruchtung zumindest zu verschieben. In solchen Fällen ist es notwendig, einen Spezialisten zur Diagnose und weiteren Beobachtung zu kontaktieren.
• Es kommt häufig vor, dass bei der medizinischen und psychosozialen Beratung von eingewanderten Paaren der Wunsch, Eltern zu werden, nicht ausreichend berücksichtigt wird. Sprachbarrieren, gegenseitige Kommunikationsschwierigkeiten, Unkenntnis kultureller Besonderheiten und die Ablehnung der „fremden“ Lebensweise führen bei Paaren zu Gefühlen der Diskriminierung, Entfremdung, Hilflosigkeit und Verzweiflung.

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