Vorzeitiger Ausfluss von Fruchtwasser

Ein vorzeitiger Blasensprung ist ein spontaner Blasensprung vor Beginn der Wehen in der 22. bis 42. Schwangerschaftswoche. Die Häufigkeit eines vorzeitigen Blasensprungs liegt je nach Gestationsalter zwischen 10 und 15 %.

Fruchtwasser ist eine biologisch aktive Umgebung, die den Fötus umgibt und zwischen ihm und dem Körper der Mutter liegt. Es erfüllt während der Schwangerschaft und Wehen verschiedene Funktionen. Normalerweise beträgt ihre Menge etwa 600 ml; Schwankungen hängen vom Gestationsalter ab – von 300 ml (in der 20. Woche) bis 1500 ml (in der 40. Woche). Bei einer Vollzeitschwangerschaft ist Fruchtwasser ein Produkt der Sekretion des Amnionepithels, der Transsudation aus den Gefäßen der Dezidualmembran und der Funktion der fetalen Nieren und wird über die Plazenta- und Paraplazentawege ausgeschieden. Innerhalb von 1 Stunde werden 200–300 ml Fruchtwasser ersetzt, vollständig innerhalb von 3–5 Stunden. Darüber hinaus ist Fruchtwasser der wichtigste Teil des Abwehrsystems und verhindert mechanische, chemische und infektiöse Einflüsse. Bei einer physiologischen Schwangerschaft bleibt Fruchtwasser steril. Fruchtwasser hat aufgrund der Interferonproduktion durch die fetalen Membranen eine antimikrobielle Wirkung und enthält Lysozym, Antikörper gegen bestimmte Bakterien- und Virenarten sowie Immunglobuline.

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Ursachen für einen vorzeitigen Blasensprung

Für die Ätiologie eines vorzeitigen Blasensprungs gibt es mehrere Ursachen:

• Infektion (Amnionitis, Ervizitis, Vaginitis durch Streptokokken oder andere Ursachen);
• Überdehnung der Gebärmutter (Polyhydramnion und/oder Mehrlingsschwangerschaft);
• schmales Becken;
• Verlängerungsinsertion des Kopfes;
• Steißlage;
• Fehlstellung;
• fetale Missbildungen;
• strukturelle Veränderungen im Gewebe (aufgrund unzureichender Aufnahme von Ascorbinsäure und Mikroelementen, insbesondere Kupfer);
• Verletzung.

Der häufigste Faktor ist eine Infektion. Eine aufsteigende Gebärmutterhals- und Vaginalinfektion führt zur Besiedlung mit Bakterien, die Kollagenase absondern, was die Festigkeit und Elastizität der fetalen Membranen verringert.

Es wurde ein direkter Zusammenhang zwischen der Einnahme von Vitamin C und dem Grad des Kollagenabbaus festgestellt, der zu einem vorzeitigen Blasensprung führt. Ein Zusammenhang wurde mit dem Insulin-ähnlichen Faktor im Vaginalsekret festgestellt, wobei ein Anstieg das Risiko eines vorzeitigen Blasensprungs stark erhöht. Auf dieser Grundlage wurde die Rolle von Ascorbinsäure, α-Tocopherol, Retinol und Beta-Carotin bei der Vorbeugung eines vorzeitigen Blasensprungs bestätigt. Darüber hinaus wurde nachgewiesen, dass die mechanische Festigkeit der fetalen Blase vom Gehalt an oberflächenaktivem Phospholipid (Fruchtwasser-Tensid) abhängt.

Mit Beginn der Wehen nimmt die bakterizide Wirkung des Fruchtwassers ab; es kann die Entwicklung von Mikroorganismen nur um 3–12 Stunden verzögern und wird anschließend zu einem Nährboden für deren Vermehrung.

Mit dem Bruch der Fruchtblase steigt die Wahrscheinlichkeit, dass Mikroorganismen in das Fruchtwasser eindringen, bis zur Geburt deutlich an. Dauert die wasserfreie Periode länger als 6 Stunden, werden 50 % der Kinder infiziert geboren; dauert sie länger als 18 Stunden, steigt die Kontamination des Fruchtwassers stark an. Trotz der getroffenen Präventionsmaßnahmen kommt es in 10-15 % der Fälle zu Chorioamnionitis und postpartalen infektiösen Komplikationen.

Die häufigste Komplikation der Wehen mit vorzeitigem Blasensprung ist die Wehenschwäche. Primäre Wehenschwäche tritt 5,7-mal häufiger auf, sekundäre Wehenschwäche 4-mal häufiger als bei physiologischen Wehen. Dies erklärt sich durch den fehlenden Anstieg der Prostaglandinkonzentration nach vorzeitigem Blasensprung, die Hemmung der Lipidperoxidation, unzureichendes Oxytocin und eine geringe Prostaglandinproduktion der Chorionzellen aufgrund der hohen Progesteronproduktion.

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Diagnose eines vorzeitigen Blasensprungs

Bei der Untersuchung des Gebärmutterhalses im Spiegel wird das aus dem Gebärmutterhalskanal fließende Fruchtwasser visuell erkannt. Bei Schwierigkeiten bei der Diagnosestellung werden Fruchtwasser und Urin, erhöhte Fruchtwassersekretion und Gebärmutterhalsdrüsen vor der Geburt mit einem oder mehreren der folgenden Tests differenziell untersucht:

• Nitrazin. Einige Tropfen Scheidenflüssigkeit werden auf einen Streifen Nitrazinpapier aufgetragen. Bei Vorhandensein von Fruchtwasser färbt sich das Papier dunkelblau.
• Farntest – ein Phänomen der Bildung eines Farnblattmusters (Verzweigung). Mit einem Wattestäbchen wird Material aus dem äußeren Muttermund des Gebärmutterhalskanals entnommen, eine dünne Schicht auf einen sauberen Objektträger aufgetragen und das Präparat 5–7 Minuten an der Luft getrocknet. Das Präparat wird unter einem Mikroskop bei geringer Vergrößerung untersucht. Die Feststellung einer Kristallisation in Form eines Farnblattes oder einer baumartigen Struktur bestätigt das Vorhandensein von Fruchtwasser. Das bei der Verzweigung des Fruchtwassers gebildete „Farnblatt“ hat mehr Verzweigungen als bei der Verzweigung des Zervixschleims. Der Farntest gilt als genauer als der Nitrazintest;
• zytologisch. Der Nachweis von Fruchtwasserzellen in einem Vaginalabstrich führt zu weniger falschen Ergebnissen als der Nitrazintest und ist möglicherweise die zuverlässigste Methode zur Bestätigung der Diagnose.
• pH-Bestimmung mit einem Teststreifen. Fruchtwasser reagiert alkalisch (pH 7,0–7,5), Vaginalinhalt ist normalerweise sauer (pH 4,0–4,4). Mit einem sterilen Wattestäbchen wird Material aus dem äußeren Muttermund entnommen und auf einen Teststreifen aufgetragen. Verfärbt sich der Streifen blaugrün (pH 6,5) oder blau (pH 7,0), deutet dies auf das Vorhandensein von Fruchtwasser im Testmaterial hin. Falsch positive Ergebnisse sind möglich, wenn Blut, Urin oder Antiseptika in das Testmaterial gelangen;
• Untersuchung von Vaginalabstrichen nach der Methode von L.S. Zeyvang. 1–2 Tropfen Vaginalinhalt werden auf einen Objektträger aufgetragen und mit 1–2 Tropfen einer 1%igen wässrigen Eosinlösung versetzt. Anschließend erfolgt die Betrachtung im Lichtmikroskop bei geringer Vergrößerung. Bei Fruchtwasseraustritt werden zwischen den leuchtend rosa Epithelzellen des Vaginalinhalts und den Erythrozyten im untersuchten Fruchtwasser Ansammlungen ungefärbter anukleärer Zellen der fetalen Epidermis festgestellt, die aufgrund ihrer Belegung mit Käseschmiere den Farbstoff nicht annehmen.
• Ultraschall. Bei ausreichender Fruchtwassermenge ist die Diagnose eines vorzeitigen Blasensprungs fraglich. Bei Oligohydramnion und mindestens einem positiven Fruchtwassertest ist die Diagnose eines vorzeitigen Blasensprungs gesichert.

Spontane Wehen (ohne Einleitungsversuche) während einer Vollschwangerschaft entwickeln sich bei 70 % der Schwangeren innerhalb der ersten 24 Stunden nach Feststellung des Blasensprungs und bei 90 % innerhalb der ersten 48 Stunden. Eine abwartende Taktik erhöht in diesen Fällen ohne klinische Manifestationen einer Infektion und rechtzeitige Antibiotikaprophylaxe nicht die Häufigkeit eitrig-entzündlicher Komplikationen bei Mutter und Neugeborenem.

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Behandlung von Schwangeren mit vorzeitigem Blasensprung

Von der 22. bis zur 34. Schwangerschaftswoche ist ein stationärer Aufenthalt in einer Geburtsklinik der Stufe III erforderlich. Vor der Verlegung einer Schwangeren von Geburtskliniken der Stufe I-II in Einrichtungen der Stufe III werden eine externe geburtshilfliche Untersuchung, eine Spiegeluntersuchung des Gebärmutterhalses und eine Auskultation des fetalen Herzschlags durchgeführt. Bei Bestätigung eines vorzeitigen Blasensprungs muss mit der Prävention des Atemnotsyndroms begonnen werden: Dexamethason wird intramuskulär in einer Dosierung von 6 mg alle 12 Stunden über eine Kur von 24 mg (A) oder Betamethason in einer Dosierung von 12 mg alle 24 Stunden über eine Kur von 24 mg (A) verabreicht.

Ab der 35. Schwangerschaftswoche kann die Entbindung in Einrichtungen der Gesundheitsstufe II durchgeführt werden, bei Bedarf auch durch Hinzuziehung eines Facharztes einer Gesundheitseinrichtung der höheren Gesundheitsstufe.

Die wichtigsten Untersuchungsphasen in einem Krankenhaus während des Krankenhausaufenthaltes:

• Feststellung des Gestationsalters;
• Bestimmung des ungefähren Zeitpunkts des Blasensprungs anhand von Anamnesedaten;
• Diagnostik des Vorliegens von Wehen mittels externer Untersuchungsmethoden;
• Untersuchung des Gebärmutterhalses mit Spekulum (eine vaginale Untersuchung wird nicht durchgeführt, wenn keine Wehen einsetzen und Kontraindikationen für eine abwartende Behandlung der Schwangeren vorliegen);
• Bestätigung der Diagnose durch Labormethoden in Zweifelsfällen;
• Ultraschall mit Bestimmung des Fruchtwasservolumens;
• bakterioskopische Untersuchung des Vaginalausflusses mit Gram-Färbung von Abstrichen.

Behandlung von Schwangeren mit vorzeitigem Blasensprung

Abhängig vom Gestationsalter, den Begleiterkrankungen, der geburtshilflichen Situation und der geburtshilflich-gynäkologischen Vorgeschichte wird eine individuelle Behandlungstaktik gewählt.

In jedem Fall müssen die Patientin und ihre Angehörigen ausführlich über den Zustand der Schwangeren und des Fötus sowie über den Nutzen und die möglichen Risiken der einen oder anderen Methode der weiteren Schwangerschaftsbegleitung aufgeklärt und die schriftliche Einwilligung der Patientin eingeholt werden.

Es kann ein abwartendes Management (ohne Geburtseinleitung) gewählt werden:

• bei schwangeren Frauen mit einem geringen vorhergesagten perinatalen und geburtshilflichen Risiko;
• wenn der Zustand des Fötus zufriedenstellend ist;
• in Abwesenheit klinischer und laborchemischer Anzeichen einer Chorioamnionitis (Anstieg der Körpertemperatur über 38 °C, spezifischer Geruch des Fruchtwassers, fetale Herzfrequenz über 170 Schläge pro Minute; das Vorhandensein von zwei oder mehr Symptomen begründet die Diagnose einer Chorioamnionitis);
• in Abwesenheit von Komplikationen nach dem Bruch des Fruchtwassers (Vorfall der Nabelschnur, Plazentalösung und das Vorhandensein anderer Anzeichen für eine dringende Geburt).

Wird ein abwartendes Vorgehen gewählt, müssen in der Geburtsklinik folgende Maßnahmen durchgeführt werden:

• zweimal tägliches Messen der Körpertemperatur einer schwangeren Frau;
• Bestimmung der Leukozytenzahl im peripheren Blut in Abhängigkeit vom klinischen Verlauf, jedoch mindestens einmal täglich;
• bakterioskopische Untersuchung des Vaginalausflusses alle drei Tage (mit Zählung der Leukozytenzahl im Abstrich);
• Überwachung des Zustands des Fötus durch Auskultation zweimal täglich und gegebenenfalls mindestens einmal täglich durch Aufzeichnung eines CTG ab der 32. Schwangerschaftswoche;
• die Schwangere auf die Notwendigkeit aufmerksam machen, selbstständig einen fetalen Bewegungstest durchzuführen und im Falle einer Veränderung der fetalen Motorik (zu langsam oder zu kräftig) den diensthabenden Arzt zu kontaktieren;
• prophylaktische Verabreichung von halbsynthetischen Penicillinen oder Cephalosporinen der zweiten Generation in durchschnittlichen therapeutischen Dosen ab dem Zeitpunkt der Krankenhauseinweisung für 5–7 Tage, sofern bei der schwangeren Frau keine Anzeichen einer Infektion vorliegen.

In der 22.-25. Schwangerschaftswoche:

• Die Überwachung des Zustands der schwangeren Frau und des Fötus ohne Durchführung einer internen geburtshilflichen Untersuchung erfolgt unter den Bedingungen eines Geburtskrankenhauses der dritten medizinischen Versorgungsstufe.
• Antibakterielle Therapie ab dem Zeitpunkt der Aufnahme in die Entbindungsklinik.

In der 26.-34. Schwangerschaftswoche:

• Die Überwachung des Zustands der schwangeren Frau und des Fötus ohne Durchführung einer internen geburtshilflichen Untersuchung erfolgt unter den Bedingungen eines Geburtskrankenhauses der dritten medizinischen Versorgungsstufe.
• antibakterielle Therapie ab dem Zeitpunkt der Aufnahme in die Geburtsklinik;
• Prävention des fetalen Atemnotsyndroms durch intramuskuläre Gabe von 6 mg Dexamethason alle 12 Stunden (bei einer Kur von 24 mg) oder 12 mg Betamethason alle 24 Stunden (bei einer Kur von 24 mg). Wiederholte Präventionskurse werden nicht durchgeführt.

In der 35.-36. Schwangerschaftswoche:

• abwartende oder aktive Taktiken sind möglich;
• wenn der Zustand der schwangeren Frau und des Fötus zufriedenstellend ist und keine Indikationen für eine operative Entbindung vorliegen, erfolgt die Beobachtung ohne interne geburtshilfliche Untersuchung in Gesundheitseinrichtungen der medizinischen Versorgungsstufe II-III;
• Die antibakterielle Therapie beginnt 18 Stunden nach der wasserfreien Periode;
• wenn innerhalb von 24 Stunden keine spontanen Wehen einsetzen, wird eine interne geburtshilfliche Untersuchung durchgeführt;
• bei einem reifen Gebärmutterhals beginnt die Geburtseinleitung morgens (frühestens um 6:00 Uhr) mit Oxytocin oder Irostaglandinen;
• bei unreifem Gebärmutterhals erfolgt die Geburtsvorbereitung durch intravaginale Gabe von Prostaglandin E2;
• Bei entsprechender Indikation erfolgt die Entbindung per Kaiserschnitt.

In der 37.-42. Schwangerschaftswoche:

• wenn innerhalb von 24 Stunden keine spontanen Wehen einsetzen, wird eine interne geburtshilfliche Untersuchung durchgeführt;
• bei einem reifen Gebärmutterhals werden die Wehen morgens (frühestens um 6:00 Uhr) mit Oxytopan oder Prostaglandin E2 eingeleitet;
• bei unreifem Gebärmutterhals erfolgt die Geburtsvorbereitung durch intravaginale Gabe von Prostaglandin E2;
• Bei entsprechenden Indikationen erfolgt die Entbindung per Kaiserschnitt.

Taktiken zur Behandlung schwangerer Frauen mit infektiösen Komplikationen

Im Falle der Entwicklung einer Chorioamnionitis ist ein Schwangerschaftsabbruch angezeigt.

Im Behandlungsschema werden Cephalosporine der Generation II-III und Metronidazol (oder Ornidazol) 30 Minuten vor der Verabreichung der Cephalosporine verschrieben.

Die Art der Entbindung richtet sich nach dem Schwangerschaftsalter, dem Zustand der Schwangeren und des Fetus sowie der geburtshilflichen Situation.

Im Falle einer operativen Entbindung wird im Rahmen eines Therapieschemas über mindestens 7 Tage eine intensive antibakterielle Therapie durchgeführt.

Ein vorzeitiger Blasensprung geht daher mit einer Reihe schwerwiegender Komplikationen einher, die eine Verbesserung der Wehenführung und des pränatalen Schutzes des Fötus bei dieser Erkrankung, die Vorbeugung eitrig-entzündlicher Erkrankungen bei Mutter und Neugeborenem sowie besondere Aufmerksamkeit bei der Behandlung der frühen Neugeborenenperiode erfordern.

ICD-10-Code

Gemäß der Internationalen Klassifikation der Krankheiten (ICD-10), 10. Revision, lautet der Code für vorzeitigen Blasensprung 042:

• 042.0 Vorzeitiger Blasensprung innerhalb von 24 Stunden vor Beginn der Wehen;
• 042 1 Vorzeitiger Blasensprung, Beginn der Wehen nach 24 Stunden wasserfreier Periode;
• 042.2 Vorzeitiger Blasensprung, verzögerte Wehen im Zusammenhang mit der Therapie;
• 042.9 Vorzeitiger Blasensprung, nicht näher bezeichnet.