Adenom der Speicheldrüse

Das Adenom der Speicheldrüse steht an erster Stelle unter den gutartigen Tumoren. Der von R. Virchow 1863 vorgeschlagene Begriff „Mischtumor“ spiegelt die Meinung vieler Pathomorphologen wider, die die epitheliale und mesenchymale Tumorentwicklung befürworten. Gegenwärtig erlauben komplexe morphologische Studien, über die epitheliale Genese des Neoplasmas zu sprechen, und der Begriff „Adenom der Speicheldrüse“ wird nur bedingt verwendet, da er die Vielfalt seiner Struktur widerspiegelt. Gleiches gilt für den in der europäischen und amerikanischen Literatur verwendeten Begriff „pleomorphes Adenom“.

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Pleomorphes Adenom der Speicheldrüse

Das makroskopische Bild des Tumors ist recht typisch: Der Tumorknoten in der Kapsel, klar vom Gewebe des SG abgegrenzt, rund oder oval, kann aber auch lobulär sein. Die Tumorkapsel kann unterschiedlich dick sein, teilweise oder vollständig fehlen. Bei kleinen SG ist die Kapsel oft schwach ausgeprägt oder fehlt. Auf dem Schnitt ist das Tumorgewebe weißlich, glänzend, dicht, manchmal mit knorpeligen, gallertartigen Bereichen, mit großen Ausmaßen - mit Blutungen und Nekrose.

Mikroskopisch zeigt das pleomorphe Adenom der Speicheldrüse eine morphologische Vielfalt. Die Tumorkapsel ist nicht immer gut abgegrenzt, insbesondere wenn myxoide und chondroide Bereiche entlang der Tumorperipherie liegen. Die Dicke der Kapsel schwankt zwischen 1,5 und 17,5 mm. Bei überwiegend mukoiden Tumoren ist die Kapsel möglicherweise gar nicht nachweisbar, und dann grenzt der Tumor an normales Drüsengewebe. Oft sind Bereiche zu erkennen, die die Kapsel in Form von Fortsätzen durchdringen. Manchmal durchstößt das Adenom der Speicheldrüse die Kapsel und bildet separate Pseudosatellitenknoten. Es besteht die Tendenz, Risse parallel und nahe der Kapsel zu bilden. Risse im Tumor selbst drücken Tumorzellen an die Kapselwand. Das Verhältnis von Zell- und Stromaelementen kann stark variieren. Die Epithelkomponente umfasst basaloide, kuboide, plattenepitheliale, spindelförmige, plasmazytoide und klarzellige Typen. Seltener sind Schleimhaut-, Talg- und seröse Azinuszellen. Zytologisch weisen sie meist vakuolisierte Kerne ohne sichtbare Nukleolen und eine geringe mitotische Aktivität auf. Epithelzellen können in Größe, Form und Kern-Zytoplasma-Verhältnis variieren. Das Epithel bildet meist Strukturen in Form von weiten Feldern oder Gängen. Manchmal macht die Epithelkomponente den größten Teil des Tumors aus, das sogenannte zelluläre pleomorphe Adenom der Speicheldrüse. Dieses Phänomen hat keine prognostische Bedeutung. Drüsenlumen können aus kleinen kubischen oder größeren zylindrischen Zellen mit eosinophilem granulärem Zytoplasma bestehen und dem Epithel der Speicheldrüsen ähneln. Oft sind Drüsenröhren mit einer zweischichtigen Anordnung der Zellelemente sichtbar. Die Zellen der Basalschicht und die umgebenden glandulären, mikrozystischen Strukturen können Myoepithelzellen ähneln, was die Interpretation ihrer Natur erschwert. Form und Proportionen der Struktur variieren erheblich: kleine Zellen mit großen, runden Kernen und größere, helle Zellen mit optisch „leerem“ Zytoplasma, die an Epidermoidzellen erinnern, die Hornperlen bilden. Es treten große, helle Zellen mit Lipidkomplexen auf. Differenzialdiagnostische Schwierigkeiten ergeben sich bei adenoid-zystischem oder epithelial-myoepithelialem Karzinom mit geringer Untersuchungsmenge, wenn Myoepithelzellen in den Gängen gefunden werden, die morphologisch den luminalen Zellen ähneln, oder wenn sie helles Zytoplasma und hyperchromatische, kantige Kerne aufweisen. Das Vorhandensein einer Plattenepithel-Metaplasie mit Bildung von Keratinperlen, die manchmal in duktalen und soliden Strukturen beobachtet wird, seltener eine muzinöse Metaplasie und klare Zellveränderungen, kann fälschlicherweise als mukoepidermoidales Karzinom interpretiert werden. Myoepithelozyten können eine feine, netzartige Struktur oder weite Felder spindelförmiger Zellen bilden, die an Schwannome erinnern. Sie können plasmazytoider oder hyaliner Art sein. Onkozytäre Veränderungen können, wenn sie den gesamten Tumor bedecken, als Onkozytom interpretiert werden.

Die Stromakomponente des Tumors wird durch ein variables Verhältnis myxoider Zonen mit sternförmigen, länglichen Zellen und chondroiden Bereichen mit einer dichten Knorpelsubstanz mit einzelnen runden Zellen ähnlich Chondrozyten und Bereichen mit Zellen vom Fibroblastentyp dargestellt. Alle Komponenten, epitheliale und stromale, sind ohne jegliche Abgrenzung miteinander vermischt, manchmal sind Epithelzellkomplexe von einer massiven interzellulären Basis umgeben. Die mesenchymale Komponente kann manchmal einen großen Teil des Tumors einnehmen. Die Zellen im Schleimmaterial sind myoepithelialen Ursprungs und ihre Peripherie neigt dazu, sich mit dem umgebenden Stroma zu vermischen. Die Knorpelkomponente ist offenbar echter Knorpel, sie ist positiv in Bezug auf Kollagen Typ II und Keratinsulfat. In seltenen Fällen ist sie die Hauptkomponente des Tumors. Knochen kann sich innerhalb dieses Knorpels oder durch Knochenmetaplasie des Stromas bilden. Die Ablagerung von homogenem eosinophilem hyalinem Material zwischen Tumorzellen und im Stroma kann pathognomonisch für diesen Tumor sein. Im Tumor bilden sich oft Büschel und Massen von Kügelchen, die positiv auf Elastinfärbung reagieren. Dieses Material kann Epithelelemente verdrängen und so ein Muster erzeugen, das Zylindromen oder kribriformen Strukturen ähnelt, wie beim adenoid-zystischen Karzinom. Eine fortschreitende Hyalinose und ein allmähliches Verschwinden der Epithelkomponente werden bei einigen lange bestehenden Tumoren beobachtet. Es ist jedoch wichtig, die verbleibenden Epithelelemente in solchen hyalinisierten alten pleomorphen Adenomen sorgfältig zu untersuchen, da das Malignitätsrisiko dieser Neoplasien erheblich ist. Ein Adenom der Speicheldrüse mit einer ausgeprägten lipomatösen Stromakomponente (bis zu 90 % und mehr) wird als lipomatöses pleomorphes Adenom bezeichnet.

Feinnadelbiopsien können nach spontanen Infarkten eine stärkere Entzündung und Nekrose zeigen. Bei solchen Tumoren finden sich eine erhöhte mitotische Aktivität und einige Zellatypien. Auch eine Plattenepithel-Metaplasie kann vorliegen. Alle diese Veränderungen können fälschlicherweise als maligne Erkrankung interpretiert werden. Manche Tumoren zeigen Anzeichen einer zystischen Degeneration mit einem Rand aus Tumorelementen um einen zentralen Hohlraum. Selten können Tumorzellen in Gefäßlumen nachgewiesen werden. Dies ist innerhalb des Tumors und in seiner Peripherie sichtbar und wird als künstliche Veränderung angesehen. Gelegentlich finden sich Tumorzellen in Gefäßen, die vom Haupttumor entfernt liegen. Diese Befunde sollten jedoch nicht als signifikant für das biologische Verhalten des Tumors angesehen werden, insbesondere im Hinblick auf das Metastasierungsrisiko.

Immunhistochemisch sind die inneren Gangzellen in den tubulären und glandulären Strukturen positiv für die Zytokeratine 3, 6, 10, 11, 13 und 16, während die neoplastischen Myoepithelzellen fokal positiv für die Zytokeratine 13, 16 und 14 sind. Die neoplastischen Myoepithelzellen koexprimieren Vimentin und Panzytokeratin und sind inkonsistent positiv für das Protein B-100, Glattmuskelaktin, CEAP, Calponin, HHP-35 und CPY. Die veränderten Myoepithelzellen sind außerdem positiv für p53. Nicht-lakunäre Zellen in den chondroiden Bereichen sind positiv für Panzytokeratin und Vimentin, während die lakunären Zellen nur für Vimentin positiv sind. Spindelförmige Tumormyoepithelzellen um die chondroiden Bereiche exprimieren Knochenmorphogenetisches Protein. Kollagen Typ II und Chondromodulin-1 sind in der Knorpelmatrix vorhanden.

Agtrecan kommt nicht nur in der Knorpelmatrix, sondern auch im myxoiden Stroma und in den Interzellularräumen tubulär-drüsiger Strukturen vor. Aktiv durchgeführte zytogenetische Studien zeigten Karyotypanomalien bei etwa 70 % der pleomorphen Adenome. Vier zytogenetische Hauptgruppen lassen sich unterscheiden:

• Tumoren mit t8q-Translokationen 12 (39 %).
• Tumoren mit 2q3-15-Umlagerung (8 %).
• Tumoren mit sporadischen klonalen Veränderungen, mit Ausnahme der beiden vorherigen Typen (23 %).
• Tumoren mit scheinbar normalem Karyotyp (30 %).

Frühere Studien haben auch gezeigt, dass karyotypisch normale Adenome deutlich älter sind als solche mit T8q 12-Umlagerung (51,1 Jahre gegenüber 39,3 Jahren) und dass Adenome mit normalem Karyotyp ein ausgeprägteres Stroma aufweisen als solche mit T8q 12.

Vom Autor durchgeführte klinische und morphologische Untersuchungen zur Klärung des Zusammenhangs zwischen dem klinischen Verlauf und der vorherrschenden Struktur bei einem Mischtumor ergaben keinen Hinweis auf diesen Zusammenhang.

Elektronenmikroskopische Untersuchungen haben die epitheliale und myoepitheliale Natur der Tumorkomponenten nachgewiesen. Die Zellen der Epithelkomponente differenzieren in Richtung Plattenepithel, Elemente der Speicheldrüsengänge, Gänge, manchmal - sezernierendes Epithel der Azini, Myoepithel; es gibt niedrig differenzierte Epithelzellen. Myoepitheliale Zellen kommen in Drüsenschläuchen, Strängen und verschachtelten Clustern vor. Niedrig differenzierte Zellen der Epithelkomponente geben, wenn sie in der Stromakomponente fehlen, Anlass, sie als Zone der Tumorproliferation zu betrachten. Die „Basis“ des Tumors bilden Epithel- und Myoepithelzellen mit geschwächten interzellulären Verbindungen, Fragmenten von Basalmembranen und Kollagenfasern dazwischen. Epithelzellen differenzieren in Richtung Plattenepithel. Anzeichen einer Plattenepitheldifferenzierung in chondroiden Bereichen und Bereichen mit verlängerten fibroblastenähnlichen Zellen, bei Abwesenheit von fibroblastischen Elementen, geben Anlass zu der Annahme, dass Epithelzellen mit Plattenepitheldifferenzierung und myoepithelialen Elementen mesenchymale Bereiche des Tumors bilden. Polymorphismus und Proliferation von Epithelzellen sind keine Malignitätskriterien. Pleomorphe Adenome der Speicheldrüsen können rezidivieren und sich maligne transformieren. Rückfälle treten im Durchschnitt in 3,5 % der Fälle innerhalb von 5 Jahren nach der Operation und in 6,8 % der Fälle nach 10 Jahren auf. Laut verschiedenen Literaturangaben schwankt diese Zahl zwischen 1 und 50 %. Unterschiede in den Rückfallstatistiken sind höchstwahrscheinlich darauf zurückzuführen, dass Fälle mit nichtradikalen Operationen in die Studien einbezogen wurden, bevor die subtotale Resektion zur Hauptbehandlungsmethode für pleomorphe Adenome wurde. Bei jungen Patienten kommt es häufiger zu Rückfällen. Die Hauptgründe für Rückfälle sind:

• Vorherrschen der myxoiden Komponente in der Tumorstruktur;
• Unterschiede in der Kapseldicke sowie in der Fähigkeit des Tumors, die Kapsel zu durchdringen;
• einzelne Tumorknoten, die innerhalb der Kapsel eingeschlossen sind;
• "Überlebensfähigkeit" von Tumorzellen.

Viele rezidivierende pleomorphe Adenome weisen ein multifokales Wachstumsmuster auf, das manchmal so weit verbreitet ist, dass eine chirurgische Kontrolle in dieser Situation ziemlich schwierig wird.

Basalzelladenom der Speicheldrüse

Ein seltener gutartiger Tumor, der durch ein basaloides Zellbild und das Fehlen der myxoiden oder chondroiden Stromakomponente gekennzeichnet ist, die bei pleomorphen Adenomen vorhanden ist. Code: 8147/0.

Das Basalzelladenom der Speicheldrüse wurde erstmals 1967 von Kleinsasser und Klein beschrieben. In unserem Material wird das Basalzelladenom in die Gruppe der zystischen Neoplasien eingeordnet. Die membranöse Variante des Neoplasmas (ein Tumor mit ähnlichem Aussehen wie die Haut) kann multipel sein und mit Hautzylindromen und Trichoepitheliomen koexistieren.

Makroskopisch handelt es sich bei einem Speicheldrüsenadenom meist um einen kleinen, klar abgegrenzten, gekapselten Knoten mit einem Durchmesser von 1 bis 3 cm, mit Ausnahme der membranösen Variante, die multifokal oder multinodulär sein kann. Auf der Schnittfläche weist das Neoplasma eine dichte und gleichmäßige Konsistenz auf, die grauweißlich oder bräunlich gefärbt ist.

Das Basalzelladenom der Speicheldrüsen besteht aus basaloiden Zellen mit eosinophilem Zytoplasma, undeutlichen Rändern und oval-rundem Kern, die solide, trabekuläre, tubuläre und membranöse Strukturen bilden. Der Tumor kann jedoch aus mehr als einem dieser histologischen Typen bestehen, wobei normalerweise einer davon überwiegt. Der solide Typ besteht aus Bündeln oder Inseln unterschiedlicher Größe und Form, normalerweise mit palisadenförmigen kubischen oder prismatischen Zellen an der Peripherie. Die Inseln sind durch Streifen aus dichtem, kollagenreichem Bindegewebe voneinander getrennt. Der trabekuläre Strukturtyp ist durch schmale Streifen, Trabekel oder Bündel basaloider Zellen gekennzeichnet, die durch ein zelluläres und vaskularisiertes Stroma getrennt sind. Ein seltenes, aber charakteristisches Merkmal ist das Vorhandensein eines zellulären Stromas aus veränderten Myoepithelzellen. Die Gangöffnungen sind oft zwischen den basaloiden Zellen sichtbar; in solchen Fällen spricht man vom tubulotrabekulären Typ. Der membranöse Typ des Basalzelladenoms weist dicke Bündel hyaliner Substanz an der Peripherie der basaloiden Zellen und in Form interzellulärer Tropfen auf. Beim tubulären Typ sind die Gangstrukturen das auffälligste Merkmal. Bei allen Varianten können zystische Veränderungen, Anzeichen einer Plattenepitheldifferenzierung in Form von „Perlen“ oder „Strudeln“ oder selten kribriforme Strukturen auftreten. Bei seltenen Tumoren, insbesondere bei tubulären Strukturen, können ausgedehnte onkozytäre Veränderungen auftreten.

Das Immunprofil des Basalzelladenoms – Keratin, myogene Marker, Vimentin und p53 – weisen auf eine duktale und myoepitheliale Differenzierung hin. Vimentin und myogene Marker können auch Zellen mit Palisadenstrukturen im festen Strukturtyp färben. Expressionsvarianten spiegeln verschiedene Stadien der Tumorzelldifferenzierung wider, vom weniger differenzierten festen Typ bis zum am stärksten differenzierten tubulären Typ.

Basalzelladenome treten in der Regel nicht wieder auf, mit Ausnahme des membranösen Typs, der in etwa 25 % der Fälle wiederkehrt. Es wurde über eine maligne Transformation von Basalzelladenomen berichtet, die jedoch äußerst selten ist.

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Kanalikuläres Adenom der Speicheldrüse

Ein Tumor aus hochprismatischen Epithelzellen, die in dünnen, anastomosierenden Bündeln, oft in einem „perlenartigen“ Muster, angeordnet sind. Das Tumorstroma weist ein charakteristisches multizelluläres und stark vaskularisiertes Erscheinungsbild auf.

Synonyme: Basalzelladenom vom kanalikulären Typ, Adenomatose der kleinen Speicheldrüsen.

Das Durchschnittsalter der Patienten und die höchste Inzidenz von kanalikulären Adenomen liegen bei 65 Jahren. Das Alter der Patienten variiert im Allgemeinen zwischen 33 und 87 Jahren. Speicheldrüsenadenomen sind bei Menschen unter 50 Jahren selten, und das Verhältnis von betroffenen Männern zu Frauen beträgt 1:1,8.

In Untersuchungen an großen Serien tritt diese Neubildung bei 1 % aller Tumoren des Gastrointestinaltrakts und bei 4 % aller Tumoren des kleinen Gastrointestinaltrakts auf.

Das kanalikuläre Adenom der Speicheldrüse befällt selektiv die Oberlippe (bis zu 80 % der Fälle). Die nächsthäufigste Lokalisation des kanalikulären Adenoms ist die Wangenschleimhaut (9,5 %). Selten tritt ein kanalikuläres Adenom in großen Speicheldrüsen auf.

Das klinische Bild zeigt einen wachsenden Knoten ohne begleitende Symptome. Die Schleimhaut um den Tumor ist hyperämisch, kann aber in manchen Fällen bläulich erscheinen.

Von besonderer Bedeutung sind Fälle von multifokalen oder multiplen kanalikulären Adenomen. Typischerweise sind Oberlippe und Wangenschleimhaut betroffen, es können aber auch andere Lokalisationen betroffen sein.

Makroskopisch erreicht das kanalikuläre Adenom der Speicheldrüse in der Regel einen Durchmesser von 0,5–2 cm und ist gut vom umgebenden Gewebe abgegrenzt. Ihre Farbe reicht von hellgelb bis braun.

Mikroskopisch ist bei geringer Vergrößerung eine klare Begrenzung erkennbar. Kanalikuläre Adenome der Speicheldrüsen besitzen eine fibröse Kapsel, während diese bei kleineren Tumoren oft fehlt. Manchmal sind kleine Knötchen um einen benachbarten großen Tumor sichtbar. Darüber hinaus stellen sehr kleine Herde adenomatösen Gewebes das Anfangsstadium der Adenommanifestation dar. In manchen Fällen können nekrotische Bereiche auftreten.

Die Epithelkomponente besteht aus zwei Reihen prismatischer Zellen, die hintereinander und mit Abstand angeordnet sind. Dies führt zum charakteristischen Merkmal dieses Tumors – den sogenannten „Canaliculae“, bei denen die Epithelzellen weit auseinander liegen. Die abwechselnde Anordnung eng gegenüberliegender und weit auseinander liegender Epithelzellen führt auch zu dem charakteristischen „perlenartigen“ Aussehen dieses Tumors. Die bündelbildenden Epithelzellen sind meist prismatisch, können aber auch kubisch sein. Die Kerne sind regelmäßig geformt, Polymorphismus wird nicht beobachtet. Nukleolen sind unauffällig, und mitotische Figuren sind äußerst selten. Das Stroma hat ein charakteristisches Aussehen, das als Hinweis für die Diagnose dient. Das Stroma ist zellulär und stark vaskularisiert. Die Kapillaren weisen häufig eosinophile „Manschetten“ aus Bindegewebe auf.

Das Immunprofil des kanalikulären Adenoms besteht aus einer positiven Reaktion auf Zytokeratine, Vimentin und S-100-Protein. Selten wird eine fokale Positivität mit GFAP nachgewiesen. Das kanalikuläre Adenom der Speicheldrüse weist keine Färbung für sensitive Muskelmarker wie Glattmuskelaktin, schwere Myosinketten der Glattmuskulatur und Calponin auf.

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Talgdrüsenadenom der Speicheldrüse

Ein seltener, meist gut abgegrenzter Tumor, der aus Talgzellnestern unterschiedlicher Größe und Form ohne Anzeichen zellulärer Atypien besteht, oft mit Herden von Plattenepitheldifferenzierung und zystischen Veränderungen. Code - 8410/0.

Das Talgdrüsenadenom der Speicheldrüse macht 0,1 % aller Tumoren aus. Das Durchschnittsalter der Patienten beträgt 58 Jahre, obwohl der Tumor in einem breiten Altersspektrum von 22 bis 90 Jahren auftritt. Das Verhältnis von Männern zu Frauen beträgt 1,6:1. Im Gegensatz zu Talgdrüsenneoplasien der Haut zeigt das Talgdrüsenadenom der Speicheldrüse keine erhöhte Inzidenz von Krebserkrankungen verschiedener viszeraler Lokalisationen.

Talgdrüsenadenom der Speicheldrüsen ist wie folgt lokalisiert: Talgdrüsenadenom der Ohrspeicheldrüse – 50 %, Schleimhaut der Wangen und der retromolaren Region – 1, 7 bzw. 13 %, submandibuläres Talgdrüsenadenom – 8 %.

Das klinische Bild stellt einen schmerzlosen Tumor dar.

Makroskopisch hat das Talgdrüsenadenom der Speicheldrüse eine Größe von 0,4–3 cm in der größten Ausdehnung, mit klaren Grenzen oder gekapselt, die Farbe reicht von grauweißlich bis gelblich.

Histologisch besteht das Talgdrüsenadenom der Speicheldrüse aus Talgzellnestern, oft mit Herden plattenepithelialer Differenzierung, ohne oder mit minimaler Atypie und Polymorphie ohne Tendenz zu lokal destruktivem Wachstum. Viele Tumoren bestehen aus multiplen kleinen Zysten oder sind überwiegend aus ektatischen Gangstrukturen aufgebaut. Die Talgdrüsen variieren stark in Größe und Form und sind oft von fibrösem Stroma umgeben. Einige Tumoren zeigen Anzeichen einer schweren onkozytären Metaplasie. Histiozyten und/oder Riesenzellen der Fremdkörperresorption sind fokal sichtbar. Lymphfollikel, Anzeichen von Zellatypie und Polymorphie, Nekrose und mitotische Figuren sind für diesen Tumor nicht charakteristisch. Gelegentlich kann das Talgdrüsenadenom Teil eines Hybridtumors sein.

Zur Prognose und Therapie ist zu sagen, dass es nach adäquater operativer Entfernung nicht zu einem erneuten Auftreten von Speicheldrüsenadenomen kommt.