Akute und Stressgeschwüre

Akute oder stressbedingte Ulzerationen der Schleimhaut des Magen-Darm-Trakts sind eine häufige Komplikation bei Opfern mit Verbrennungen, schweren Verletzungen und Schusswunden.

Diese Komplikationen treten besonders häufig bei Patienten und Opfern mit schwerem Herz-Kreislauf-, Atemwegs-, Leber- und Nierenversagen sowie bei der Entwicklung eitrig-septischer Komplikationen auf. Akute Erosionen und Geschwüre des Magen-Darm-Trakts werden oft durch Blutungen oder Perforationen kompliziert. Die Inzidenz von Stressgeschwüren des Magens und Zwölffingerdarms bei Patienten nach Verletzungen beträgt 27 %, bei Patienten mit mechanischem Trauma 67 %. Die Gesamtinzidenz von Stressgeschwüren beträgt 58 %. Stressgeschwüre wurden bei 33 % der verwundeten Patienten durch Blutungen kompliziert, bei 36 % der Opfer mit mechanischem Trauma. Die Gesamtmortalitätsrate bei komplizierten akuten Erosionen und Geschwüren des Verdauungstrakts ist nach wie vor sehr hoch und liegt laut verschiedenen Autoren zwischen 35 und 95 %.

Charakteristisch für diese Läsionen ist ihr schnelles Auftreten und die meist schnelle Abheilung bei günstigem Verlauf des zugrundeliegenden Krankheitsprozesses und Normalisierung des Allgemeinzustandes des Patienten.

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Wie entstehen Stressgeschwüre?

Bis vor kurzem glaubte man, dass Stressgeschwüre hauptsächlich den Magen und seltener den Zwölffingerdarm betreffen. Tatsächlich treten sie jedoch in allen Teilen des Darms auf. Darüber hinaus ist jeder Abschnitt des Magen-Darm-Trakts durch bestimmte schädliche Stoffe gekennzeichnet.

Am häufigsten sind die proximalen Abschnitte des Gastrointestinaltrakts (Magen und Zwölffingerdarm) betroffen. Erstens wirken hier fast alle aggressiven Faktoren auf die Schleimhaut – Salzsäure, proteolytische Enzyme, Darminhalt bei Hemmung der Peristaltik und bei Reflux, Mikroorganismen bei Achlorhydrie, lysosomale Enzyme bei Verschlimmerung autolytischer Prozesse, Ischämie der Schleimhaut und Filtration von Abfallstoffen durch die Schleimhaut. Somit ist die Zahl der aggressiven Stoffe, die die Schleimhaut in diesen Abschnitten schädigen, am größten. Zweitens ist ein wichtiger Punkt, dass diese Aggressionsfaktoren qualitativ deutlich stärker ausgeprägt sind als diejenigen, die in anderen Teilen des Verdauungstrakts wirken. Im Dünn- und insbesondere im Dickdarm ist die Nahrung nach vorheriger mechanischer und chemischer Verarbeitung bereits weitgehend in ihre Bestandteile zerlegt. Daher nimmt in distaler Richtung entlang des Darmrohrs die Intensität der „zerstörerischen“ Kräfte ab und der Speisebrei passt sich zunehmend an die Körperumgebung an.

Bei Opfern mit multiplen und kombinierten Traumata, die durch einen Schock kompliziert werden, besteht ein spürbares Energiedefizit, wodurch die „Notreserve“ des Körpers an Energie – Glukose – aufgebraucht wird. Die Mobilisierung aus dem Leberdepot erfolgt sehr schnell, und innerhalb weniger Stunden nach dem Trauma oder der Verletzung wird eine Hyperglykämie beobachtet.

Anschließend werden vor dem Hintergrund des Energiehungers starke Schwankungen des Blutzuckerspiegels beobachtet (intravenöse Infusionen spielen dabei eine gewisse Rolle), was ein stimulierender Faktor für die Kerne des Vagusnervs ist und zu einer Erhöhung der sauren Magensekretion und einer Erhöhung der Verdauungskapazität des Magensaftes führt. Unter Stressbedingungen kann dieser Mechanismus dazu führen, dass aggressive Faktoren gegenüber Schutzfaktoren überwiegen, d. h. ulzerogen sein.

Schwere Traumata sowie endogene Intoxikationen führen zu Funktionsstörungen der Nebennierenrinde, was wiederum zu einer erhöhten Sekretion von Glukokortikoidhormonen führt. Der Zweck der "Freisetzung" von Glukokortikoidhormonen in den Blutkreislauf besteht darin, hämodynamische Parameter zu stabilisieren. Die Wirkung dieser Hormone hat jedoch noch eine andere Seite: Sie stimuliert die Vagusnerven, lockert die Magenschleimhaut und reduziert die Mukopolysaccharidproduktion. Die oben beschriebene Situation wird beobachtet - die Stimulation der Verdauungskapazität des Magens erfolgt mit reduziertem Schleimhautwiderstand.

In den ersten 8–10 Tagen nach einer schweren Verletzung ist eine erhöhte Magensäuresekretion mit Höchstwerten am dritten Tag zu beobachten, was als Reaktion des Körpers auf Stress angesehen werden kann.

Unmittelbar nach der Verletzung sinkt der pH-Wert deutlich, und der „Spitzenwert“ des Säuregehalts entspricht dem wahrscheinlichsten Zeitpunkt der Ulkusbildung. Ab der zweiten Woche nach der Verletzung sinkt der Spiegel der Indikatoren für die saure Magensekretion.

In den ersten 24 Stunden nach der Verletzung steigt die intragastrische Proteolyserate signifikant an. Bei Patienten mit unkomplizierten Stressgeschwüren und bei Patienten, deren Geschwüre durch Blutungen kompliziert sind, liegen die Indizes der säure-peptischen Aggression des Magens signifikant über den entsprechenden Durchschnittswerten. Diese Daten deuten darauf hin, dass bei Schockpatienten in den ersten Stunden und Tagen nach der Verletzung eine erhöhte saure Magensekretion und intragastrische Proteolyse eine wichtige Rolle bei der Entstehung von Stressgeschwüren des Magens und Zwölffingerdarms spielt.

Bei Stressulzerationen der Magen- und Zwölffingerdarmschleimhaut werden eine Reihe proteolytischer Enzyme aktiviert, deren pH-Optimum zwischen 1,0 und 5,0 liegt. Eine hohe Enzymaktivität wurde auch bei einem pH-Wert von 6,5–7,0 festgestellt. Die Quelle dieser Aktivität könnten lysosomale Enzyme sein, die durch die Zerstörung der Lysosomenmembranen freigesetzt werden.

Eine der Ursachen für die Zerstörung lysosomaler Membranen und die Freisetzung intrazellulärer Cathepsine bei Stress kann die Aktivierung der Lipidperoxidation (LPO) und die übermäßige Ansammlung ihrer Produkte sein, was zur Entwicklung des Lipidperoxidationssyndroms führt. Dieses Syndrom umfasst pathogenetisch verwandte Komponenten wie Schäden an Membranlipiden, Lipoproteinen und Proteinen, Schwellungen mit anschließender Zerstörung von Mitochondrien und Lysosomen und in der Folge Zelltod und lokale Zerstörung der Schleimhaut. Darüber hinaus interagieren Sauerstoffradikale mit den Produkten des Arachidonsäurestoffwechsels und stimulieren die Bildung von Thromboxanen, die aufgrund von Gefäßkrämpfen die Blutversorgung der Magenschleimhaut reduzieren.

Viele Autoren haben gezeigt, dass unter Stress die Stabilität lysosomaler Membranen abnimmt, begleitet von der Freisetzung lysosomaler Enzyme über die Lysosomen hinaus in das Zellzytosol und dann in die Magenhöhle. Dieser Prozess gewährleistet die anfängliche Bildung eines Defekts in der Magenschleimhaut und die anschließende Aktivierung des sekretorischen Proteasesystems – die endgültige Bildung eines Geschwürs.

In den ersten Tagen nach einer schweren Verletzung werden vor dem Hintergrund von Stress Lipidperoxidationsprozesse im Körpergewebe, einschließlich der Magenschleimhaut, aktiviert, was zur Zerstörung von Zell- und Lysosommembranen, zur Freisetzung aktivierter lysosomaler Enzyme sowie zu einer übermäßigen Durchblutung und zum Vorhandensein aggressiver Peroxidationszwischenprodukte und freier Radikale im Gewebe führt (Abb. 9.5 und 9.6).

Die Aktivität der Lipidperoxidation im Blutserum und Magensaft von Schockpatienten ist nicht dieselbe, wenn keine Komplikationen vorliegen und sich ein Multiorganversagen sowie akute Geschwüre des Magen-Darm-Trakts entwickeln.

Die Entstehung von Stressgeschwüren oder akuten Ulzera des Gastrointestinaltrakts ist durch signifikante Unterschiede im Ausmaß der LPO-Prozesse gekennzeichnet. Der erste Höhepunkt der LPO-Aktivität wird in den ersten zwei bis vier Tagen nach der Verletzung beobachtet, wenn in der Regel Stressgeschwüre auftreten. Der zweite Höhepunkt der LPO-Aktivität und die Bildung echter akuter Ulzera werden bei Opfern mit schweren Komplikationen beobachtet, die schließlich am 9. bis 17. Tag nach der Verletzung zu einem Multiorganversagen führen.

Ein ähnliches Bild zeigt sich im Magensaft. Die meisten Verletzungen der systemischen Hämodynamik, des Säure-Basen-Haushalts, des Protein- und Elektrolytstoffwechsels bei Patienten mit verschiedenen Komplikationen beginnen sich 7-8 Tage nach einer Verletzung zu entwickeln, d. h. gleichzeitig mit der Bildung akuter Geschwüre des Magen-Darm-Trakts, die durch Blutungen oder Perforationen kompliziert werden.

Bereits in den ersten Stunden nach der Verletzung zeigen sich Anzeichen einer akuten lokalen oder vollständigen Entzündung der Magen- und Zwölffingerdarmschleimhaut. Am Ende des ersten Tages treten Ödeme und eine Lockerung der Schleimhaut auf. Nach 2-3 Tagen werden die Falten rauer, dicker und glätten sich beim Einblasen von Luft nicht mehr gut. Die Schleimhaut wird allmählich anfälliger und blutet. Häufig treten submuköse Blutungen auf, die manchmal einen konfluierenden Charakter annehmen.

Nach 3–4 Tagen treten vor dem Hintergrund einer Entzündungsreaktion der Schleimhaut Spannungserosionen in linearer oder ovaler Form auf, die in Kombination Defekte mit unregelmäßiger Form bilden.

Wie sehen Stressgeschwüre aus?

Stressgeschwüre, die vor dem Hintergrund einer entzündlichen Reaktion der Schleimhaut auftreten, haben klare Ränder, eine runde oder ovale Form. Ihr Boden ist meist flach, mit Nekrose des oberflächlichen Grubenepithels von schwarzer Farbe, manchmal befindet sich entlang der Peripherie des Geschwürs ein heller Rand der Hyperämie. Anschließend, nach der Abstoßung des nekrotischen Gewebes, wird der Boden des Geschwürs leuchtend rot und blutet manchmal. Die Größe des Ulkusdefekts überschreitet in der Regel nicht 2 cm, obwohl manchmal Geschwüre mit großem Durchmesser gefunden werden.

Solche stressbedingten erosiven und ulzerativen Läsionen der Magen- und Zwölffingerdarmschleimhaut treten bei den meisten Betroffenen auf. Der Grad der Ausprägung der Entzündungsreaktion hängt von der Schwere der Verletzung ab.

Ein anderes morphologisches Bild der Schleimhaut des Magen-Darm-Trakts wird mit der Entwicklung schwerer eitriger Komplikationen beobachtet. Die Magenschleimhaut ist ischämisch und atrophisch. Es treten echte akute Geschwüre auf. Ulkusdefekte sind in der Regel groß und befinden sich in der Regel im Magenausgang. Eine Entzündung der Schleimhaut fehlt. Die Hauptrolle bei der Entstehung akuter Geschwüre spielen Gefäßerkrankungen, die zu Ischämie und Unterdrückung der Schutzfaktoren der Schleimhaut führen.

Diese Störungen bestehen aus einem erhöhten Tonus kleiner Arterien und Arteriolen, plasmatischer Imprägnierung, Proliferation und Desquamation des Endothels. Thromben werden häufig in den Kapillaren neben der hämorrhagischen Infarktzone nachgewiesen. Die Muskelschicht der Magen- oder Darmwand ist häufig am pathologischen Prozess beteiligt, und es kommt zu Blutungen in der Submukosa. Es kommt zu Desquamation und Degeneration des Epithels sowie häufig zu fokaler Nekrose in der Schleimhaut und Submukosa. Charakteristisch für alle Veränderungen ist das Überwiegen dystrophischer Prozesse gegenüber entzündlichen und infolgedessen eine hohe Wahrscheinlichkeit der Perforation akuter Ulzera.

Die Ausscheidung von Abfallprodukten (Harnstoff, Bilirubin etc.) über die Magenschleimhaut ist ein weiterer Faktor, der die Schleimhaut schädigt.

Bei fortschreitender Peritonitis und Wundinfektion entwickeln die Betroffenen ein enterales Insuffizienzsyndrom, dessen klinische Manifestation akute Magen-Darm-Geschwüre sind. Das Auftreten solcher Geschwüre ist mit Funktionsstörungen des Darms und anderer Organe und Systeme verbunden (beeinträchtigte Mikrozirkulation in der Magen- und Darmwand, vermehrte Thrombusbildung in kleinen Gefäßen der Magen-Darm-Wand, aggressive Einwirkung von Harnstoff und anderen aggressiven Stoffwechselfaktoren auf die Magen- und Darmschleimhaut usw.). Somit ist eine Schädigung der Magen-Darm-Schleimhaut eine der ersten Manifestationen eines Multiorganversagens.

Lokalisation von Stressgeschwüren

Die Geschwürbildung in verschiedenen Teilen des Verdauungstrakts kann wie folgt dargestellt werden.

Im proximalen Teil des Magens kommt es zu einer Hypersekretion von Salzsäure und einer erhöhten intragastrischen Proteolyse. In diesem Stadium ist der Hauptmechanismus für das Auftreten akuter Geschwüre die Zunahme aggressiver Faktoren.

Im Magenausgang ist die Schleimhaut Faktoren säurepeptischer Aggression ausgesetzt (wie in ihren proximalen Abschnitten). Darüber hinaus ist Galle, die infolge eines duodenogastralen Refluxes in den Magen gelangt, ein ausreichend aggressiver Faktor. Im Magenausgang spielt die Ischämie der Schleimhaut eine bedeutende Rolle bei der Bildung eines akuten Geschwürs. Daher beginnt bei der Entstehung eines akuten Geschwürs vor dem Hintergrund erhöhter Aggressionsfaktoren eine Schwächung der Schutzfaktoren eine bedeutende Rolle zu spielen. Zerstörungen der Schleimhaut sind in der Regel groß, einzeln und oft durch Blutungen, manchmal Perforationen, kompliziert. In der Regel treten Stressgeschwüre auf, aber auch die Bildung akuter Geschwüre wird beobachtet.

Im Zwölffingerdarm kommen zu den aggressiven Faktoren, die auf die Schleimhaut im Magenausgang wirken, Gallensäuren, Lysolecithin und Pankreasenzyme hinzu. Akute Geschwüre im Zwölffingerdarm treten besonders häufig auf, wenn die Funktion des Pylorussphinkters beeinträchtigt ist und die Sekretionsfunktion des Magens erhalten bleibt. In diesem Fall fällt der durch die proteolytischen Enzyme der Bauchspeicheldrüse verstärkte Säure-Penetrations-Faktor mit seiner ganzen Kraft auf die Schleimhaut des Zwölffingerdarms, deren Schutzkräfte aufgrund der Unterbrechung der Blutversorgung ihrer Wand und der Unterbrechung der Synthese von Mukopolysacchariden erheblich geschwächt sind. Darüber hinaus kann im Zwölffingerdarm ein mikrobieller Faktor wirken. Stressgeschwüre überwiegen hier gegenüber akuten.

Im Dünndarm ist die Wirkung des säurepeptischen Faktors auf die Schleimhaut minimal. Von der säurepeptischen Aggression spielen nur Pankreasenzyme eine bedeutende Rolle. Die Rolle des mikrobiellen Faktors nimmt bei der Entstehung von Schleimhautzerstörungen zu. Mikrozirkulationsstörungen in der Darmwand sind ziemlich bedeutsam, und daher stehen trophische Störungen der Schleimhaut in ihrer Bedeutung im Vordergrund. Dies sind echte akute Ulzera, die früher manchmal als trophisch bezeichnet wurden. Dieser Name spiegelt das Wesen der Entstehung dieser Ulzera wider. Akute Ulzera im Dünndarm sind in der Regel solitär und treten vor dem Hintergrund eitrig-septischer Komplikationen während der Entwicklung einer enteralen Insuffizienz auf. Tatsächlich sind akute Ulzera eine der morphologischen Manifestationen der enteralen Insuffizienz. Darüber hinaus sind echte akute Ulzera des Gastrointestinaltrakts oft auch eine Manifestation eines Multiorganversagens und in der Regel dessen „Marker“. Akute Geschwüre werden am häufigsten durch eine Darmperforation aufgrund einer Thrombose der Gefäße in der Darmwand im Bereich des Mikrokreislaufs kompliziert. Akute Dünndarmgeschwüre werden äußerst selten durch Blutungen kompliziert, da sie in einer ischämischen Wand auftreten. Stressgeschwüre im Dünndarm sind recht selten.

Im Dickdarm kommt es mit der Entwicklung eines Multiorganversagens zu einer ausgeprägten Ischämie der Darmwand, die zu einer deutlichen Schwächung der Schutzeigenschaften der Schleimhaut führt. Verletzungen der Schutzeigenschaften der Schleimhaut werden durch Stoffwechselstörungen in der Darmwand verschlimmert. Vor diesem Hintergrund führt die Einwirkung aktiver lysosomaler Enzyme auf die Schleimhaut zur Bildung lokaler, meist einmaliger Schleimhautzerstörungen. Weitere Aggressionsfaktoren sind Schlacken (Kreatinin, Harnstoff, Bilirubin), deren Ausscheidung über die Dickdarmschleimhaut erfolgt, sowie extrem pathogene mikrobielle Assoziationen, die auf der ischämischen und geschwächten Schleimhaut vegetieren. Akute Geschwüre im Dickdarm sind ebenfalls Ausdruck eines Multiorganversagens, kommen aber eher selten vor. Das Multiorganversagen spricht entweder auf eine intensive Therapie an oder schreitet fort, und solche Patienten überleben meist nicht die Bildung akuter Geschwüre im Dickdarm.

Differentialdiagnose von Stress und akuten Geschwüren

Es gibt grundlegende Unterschiede zwischen Stress- und akuten Magen-Darm-Geschwüren. Stressgeschwüre entstehen durch Stress – psychischen, chirurgischen, traumatischen oder Wundstress. Dies geschieht in der Regel innerhalb weniger Stunden bis Tage nach Belastung durch Stressfaktoren. Akute Geschwüre treten deutlich später auf – beginnend 11–13 Tage nach Krankheitsbeginn, Operation, Verletzung oder Wunde. Akute Geschwüre entstehen in der Regel aufgrund der Erschöpfung der körpereigenen Abwehrkräfte vor dem Hintergrund der Entwicklung schwerer (meist eitriger) Komplikationen und Multiorganversagen. Sie sind manchmal die erste Manifestation eines enteralen Versagens.

In den letzten Jahren wurde dem enteralen Insuffizienzsyndrom, das bei Patienten in ernstem Zustand auftritt, immer mehr Aufmerksamkeit geschenkt. Der Darm kann ein Reservoir für pathogene Bakterien und eine Quelle verschiedener Infektionen sein. Anzahl und Pathogenität der im Lumen des Gastrointestinaltrakts enthaltenen Bakterien nehmen bei Patienten in kritischem Zustand signifikant zu. Zur Charakterisierung solcher Zustände wurde ein spezieller Begriff vorgeschlagen: „Darmsepsis“. Unter bestimmten Umständen können Bakterien die Schleimhautbarriere der Darmwand durchdringen und ein klinisches Bild einer Sepsis verursachen. Dieser Prozess wird als mikrobielle Translokation bezeichnet.

Zunächst kommt es zu einer übermäßigen Besiedlung mit Bakterien, die dann an der Oberfläche der Epithelzellen „haften“. Anschließend durchdringen lebende Bakterien die Schleimhautbarriere und erreichen die Lamina propria, von wo aus sie tatsächlich außerhalb des Magen-Darm-Trakts landen.

Mechanische Darmschutzfaktoren begrenzen normalerweise die Fähigkeit von Bakterien, das Epithel der Schleimhaut zu erreichen. Im Dünndarm verhindert eine normale Peristaltik eine anhaltende Bakterienstauung in unmittelbarer Nähe der Schleimhaut, wodurch die Wahrscheinlichkeit verringert wird, dass Bakterien die Schleimschicht durchdringen und am Epithel „kleben“. Bei einer beeinträchtigten Darmperistaltik, meist aufgrund von Paresen und mechanischem Darmverschluss, besteht ein erhöhtes Risiko, dass Bakterien die Schleimschicht durchdringen und am Epithel der Schleimhaut „kleben“.

Der vollständige Ersatz der Epithelzellen des Dünndarms erfolgt innerhalb von 4-6 Tagen. Somit führt der Erneuerungsprozess der Epithelzellen zu einer signifikanten Begrenzung der Anzahl der Bakterien, die an der Oberfläche des Epithels „haften“.

Viele Schutzmechanismen, die eine bakterielle Translokation verhindern, sind bei schwerkranken Patienten mit dem Risiko eines Multiorganversagens beeinträchtigt. Diese Patienten weisen häufig eine erhebliche Funktionsstörung des Immunsystems auf, und die Gabe von Antibiotika kann die Darmflora erheblich stören und zu einer Überwucherung pathogener Bakterien führen. Orale Antazida und H2-Histaminrezeptorblocker können aufgrund ihrer erhöhten Überlebensrate zu einer übermäßigen bakteriellen Besiedlung des Magens führen. Enteral und parenteral verabreichte hyperosmolare Nährstoffmischungen stören nicht nur die normale Darmflora, sondern können auch zu Schleimhautatrophie und Schäden an den mechanischen Darmbarrieren führen. Hypoalbuminämie führt typischerweise zu Darmwandödemen, verminderter Darmmotilität, Darminhaltsstauung, bakterieller Überwucherung und beeinträchtigter Darmwanddurchlässigkeit.

Von allen Organen des Magen-Darm-Trakts reagiert der Magen am empfindlichsten auf Hypoxie. Hypoxie, die häufig bei Verletzten und Verletzten beobachtet wird, trägt zu einer Abnahme des Pylorussphinkters bei, was zu einem Rückfluss des Zwölffingerdarminhalts in den Magen führt. In Kombination mit Hyperkapnie erhöht Hypoxie die Magensekretion.

Auch der Dünndarm reagiert empfindlich auf Ischämie und wird in einer kritischen Situation vom Körper „opfert“, um lebenswichtige Organe zu retten.

Eine der Hauptursachen für gastrointestinale Ischämie während des Blutverlusts ist neben einer signifikanten Abnahme des zirkulierenden Blutvolumens die Freisetzung einer großen Menge vasopressorischer Substanzen - Adrenalin, Angiotensin, Vasopressin sowie Endotoxine von E. coli, die sympathipathotrope Eigenschaften haben. In diesem Fall leidet der von der Arteria mesenterica superior mit Blut versorgte Darmabschnitt am meisten. In diesem Abschnitt des Darmrohrs (im Zwölffingerdarm und Jejunum) überwiegen α-Rezeptoren, was bereits zu Beginn der Entwicklung hämodynamischer Störungen zu Ischämie und tiefer Hypoxie der Darmwand führt. Im Dickdarm, in dessen Wand β-Rezeptoren überwiegen, werden in der Regel deutlich weniger Schäden festgestellt.

Mit fortschreitenden pathologischen Veränderungen wird der primäre Gefäßspasmus durch eine Stauungsfülle ersetzt, die auf die Ausdehnung der präkapillären Schließmuskeln und die Aufrechterhaltung eines erhöhten Tonus der postkapillären Venolen zurückzuführen ist.

Rasch zunehmende Mikrozirkulationsstörungen führen zu einer Schädigung der Schleimhaut, die sich von der Submukosa bis ins Darmlumen ausbreitet. Die Entwicklung einer Hypoxie führt zu einer erhöhten Durchlässigkeit zellulärer und lysosomaler Membranen für Enzyme. Aktivierte proteolytische Enzyme (Pepsin, Trypsin) und lysosomale Hydrolasen (saure Phosphatase, Beta-Glucuronidase) zerstören die Schleimhaut, deren Widerstandsfähigkeit durch Durchblutungsstörungen, Hemmung der Mucinsynthese und Zerstörung verringert ist. Proteolytische Enzyme von Bakterien spielen zudem eine wichtige Rolle in der Pathogenese von Schädigungen der Darmschleimhaut.

Eine große Anzahl von Mikroben und Toxinen, die die endogene Intoxikation verschlimmern, gelangen aufgrund einer Störung der Darmbarrierefunktion in den systemischen Blutkreislauf. Eine signifikante Einschränkung der Blutversorgung des Dünndarms führt zu einer Störung der parietalen Verdauung. Mikroorganismen vermehren sich rasch im Dünndarmlumen, Gärungs- und Fäulnisprozesse werden aktiviert, wobei toxische, unteroxidierte Produkte und Proteinfragmente entstehen. Von Enterozyten sezernierte Enzyme gelangen in den systemischen Kreislauf und aktivieren Proteasen. Die Entwicklung des enteralen Insuffizienzsyndroms führt zur Entstehung eines Teufelskreises pathologischer Prozesse.

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Behandlung von Stress und akuten Geschwüren

Die vorbeugende Behandlung von Stressgeschwüren muss in zwei Gruppen unterteilt werden: allgemeine Maßnahmen, die sogenannte unspezifische Prävention, und Maßnahmen, die direkt auf die Schleimhaut des Magen-Darm-Trakts wirken.

Die allgemeine Behandlung zielt auf die Beseitigung hämodynamischer Störungen, Hypoxie und Stoffwechselstörungen ab und beinhaltet auch eine angemessene Anästhesieversorgung.

Zu den Maßnahmen mit direkter Wirkung auf die Schleimhaut des Magen-Darm-Traktes gehört die Einnahme von Medikamenten, die die schädigende Wirkung aggressiver Faktoren auf die Schleimhaut reduzieren.

Eine gute Maßnahme zur Vorbeugung der Entstehung von Stressgeschwüren des Magens und Zwölffingerdarms ist die intragastrische Gabe konzentrierter (40%) Glukoselösungen. Glukose hilft, den Energiehaushalt der Schleimhautzellen wiederherzustellen, erhöht den Blutzuckerspiegel, was mit einer Abnahme der Erregung der Vagusnervkerne, einer Schwächung der Neuroreflexphase der Magensekretion und einer Stimulation der Bikarbonat- und Schleimsekretion einhergeht. Und schließlich kann angenommen werden, dass konzentrierte Glukoselösungen, die in den Zwölffingerdarm gelangen, die dritte, intestinale Phase der Magensekretion hemmen. Normalerweise erhält der Patient zweimal täglich 50-70 ml einer 40%igen Glukoselösung in den Magen.

Um eine Selbstverdauung der Magenschleimhaut unter Bedingungen erhöhter Aktivität säurepeptischer Aggressionsfaktoren zu verhindern, müssen Proteinpräparate in den Magen eingeführt werden, die aktive proteolytische Enzyme erheblich „ablenken“ würden. Zu diesem Zweck wird den Patienten tagsüber über einen Schlauch eine Eiweißlösung (das Eiweiß von drei Eiern, gemischt in 500 ml Wasser) in den Magen eingeführt.

Um die Aktivität lysosomaler Enzyme zu reduzieren und die intrazelluläre Proteolyse zu unterdrücken, ist es ratsam, Patienten täglich 40.000 bis 60.000 Einheiten Contrikal zu verabreichen.

Die ulzerogene Wirkung von Serotonin wird durch die dreimal tägliche Gabe von 30 ml Peritol als Sirup über eine Magensonde reduziert. Peritol (Cyproheptadinhydrochlorid) hat eine ausgeprägte antihistaminische und antiserotoninische Wirkung, wirkt anticholinesterasehemmend und antiallergisch. Darüber hinaus hat dieses Medikament eine ausgeprägte beruhigende Wirkung.

Da der Hauptfaktor für die Entstehung von Stressgeschwüren im Magen-Darm-Trakt die säure-peptische Aggression ist, sollten vorbeugende Maßnahmen zur Verhinderung der Entstehung von Stressgeschwüren bei Verwundeten und Schwerverletzten unter Kontrolle des pH-Werts des Mageninhalts durchgeführt werden. Idealerweise ist es insbesondere bei Patienten mit erhöhtem Risiko für Stressgeschwüre notwendig, eine pH-metrische Überwachung zu organisieren. Sinkt der pH-Wert des Mageninhalts unter 4,0, sollten Antazida und antisekretorische Medikamente verschrieben werden. Optimal ist es, einen pH-Wert von 4-5 zu halten, da in diesem Bereich fast alle Wasserstoffionen gebunden werden und dies völlig ausreicht, um die Aktivität der intragastrischen Proteolyse signifikant zu unterdrücken. Eine Erhöhung des pH-Werts über 6,0 ist ungeeignet, da dies zur Aktivierung der Pepsinsekretion führt.

Alle Antazida werden in systemisch und lokal wirkende Mittel unterteilt. Zu den systemischen Antazida gehören Natriumbicarbonat (Soda) und Natriumcitrat. Zu den lokal wirkenden Antazida gehören gefälltes Calciumcarbonat (Kreide), Magnesiumoxid und -hydroxid, basisches Magnesiumcarbonat, Magnesiumtrisilikat und Aluminiumhydroxid. Auch alkalische Mineralwässer und Nahrungsmittelantazida werden als lokal wirkende Antazida eingesetzt.

Zusätzlich zu den oben aufgeführten Antazida werden derzeit Kombinationspräparate verwendet: Vikalin, Vikar (Roter), Almagel, Phosphalugel, Gaviscon, Gastal, Galusillak, Aludrox, Kompensan, Acidrin usw.

Unter den Antazida weisen Aluminiumpräparate die größte therapeutische Wirkung auf, da sie Eigenschaften wie Wirkdauer, ausgeprägte adsorbierende, neutralisierende, umhüllende und zytoprotektive Wirkungen vereinen.

Im Ausland werden am häufigsten Antazida wie Maalox, Maalox-1K, Maalox TS, Aludrox, Milanta, Milanta II, Delcid, Gastrogel, Gelusil, Ulkasan und Talcid verwendet. In unserem Land ist Maalox das am häufigsten verwendete Medikament. Seine Anwendung zur Vorbeugung von Stressgeschwüren reduziert das Risiko ihrer Entstehung auf 5 %. Am besten geeignet hierfür ist die Anwendung von Maalox-70. Maalox-70 wird stündlich in einer Dosierung von 20 ml über eine Magensonde verabreicht.

Vorbeugung von Stressgeschwüren

Eine ausreichende Prävention von Stressgeschwüren wird durch eine maximale Reduzierung der Säureproduktion der Belegzellen gewährleistet. Zweifellos gehören Histamin-H2-Rezeptorblocker zu den wirksamsten Medikamenten zur Unterdrückung der Magensäuresekretion. Das erste wirksame Medikament dieser Gruppe, das breite Anwendung fand, war Cimetidin (Cinamed, Cimetin, Tagamet, Histodil, Belomet).

Bei der komplexen Prävention von Stressgeschwüren ist es vorzuziehen, Histamin-H2-Rezeptorblocker der zweiten und dritten Generation einmal in Höchstdosen nachts (Ranitidin 300 mg oder Famotidin 40 mg) zu verschreiben, da die Unterdrückung der nächtlichen Hypersekretion von großer Bedeutung ist bei der Vorbeugung von Stressgeschwüren, und tagsüber sorgt die Verwendung von Antazida, speziellen Nährstoffmischungen sowie einer frühzeitigen enteralen Ernährung für eine ausreichende Senkung des Säuregehalts des Mageninhalts und eine ausreichende antiulzerative Wirkung.

Verbindungen, die selektiv auf M-cholinerge Rezeptoren wirken, werden als antisekretorische Medikamente eingesetzt. Von der Vielzahl der Anticholinergika werden nur wenige zur Vorbeugung von Stressgeschwüren des Magen-Darm-Trakts eingesetzt. Dies sind Gastrobamat (ein Kombinationspräparat mit ganglionblockierender, anticholinerger und sedierender Wirkung), Atropin, Metacin (neben der antisekretorischen Wirkung hat es auch eine säurebindende Wirkung und normalisiert die Magenmotilität), Probantin (eine stärkere anticholinerge Wirkung als Atropin), Chlorosil (hat eine stärkere und länger anhaltende anticholinerge Wirkung als Atropin).

Das wirksamste Medikament aus dieser Gruppe zur Vorbeugung von stressbedingten Magen-Darm-Geschwüren ist Gastrocepin (Pirenzepin). Die Kombination von Gastrocepin mit Histamin-H2-Rezeptorblockern und Antazida ist ein hochwirksames Mittel zur Vorbeugung von stressbedingten Magen-Darm-Geschwüren.

Durch die Dekompression des Magens und die Verhinderung einer Dehnung seines Antrumabschnitts in der frühen Phase nach einer Operation, Verletzung oder einem Trauma wird der Gastrinmechanismus zur Stimulation der Sekretion bis zu einem gewissen Grad reduziert.

Zu den Medikamenten, die zur Vorbeugung von stressbedingten gastroduodenalen Ulzera wichtig sind, zählen Proglumid, Somatostatin und Sekretin. Sekretin wird intravenös per Infusion in einer Dosis von 25 Einheiten/Stunde verabreicht. Es stimuliert nicht nur die Bildung von Bikarbonaten, sondern auch die Produktion von Somatostatin, das von den D-Zellen des Antrums des Magens produziert wird. Einerseits hemmt Somatostatin die Produktion von Gastrin durch einen parakrinen Mechanismus, andererseits hemmt es Insulin und unterdrückt dadurch die Vagussekretion. Somatostatin wird intravenös in einer Dosis von 250 µg/Stunde verabreicht. Darüber hinaus verringern Sekretin und Somatostatin den Blutfluss in der Schleimhaut des Magens und Zwölffingerdarms und werden deshalb Patienten mit stressbedingten gastroduodenalen Ulzera, die durch Blutungen kompliziert sind, verschrieben.

Unter den Medikamenten, die den mechanischen Schutz der Magen-Darm-Schleimhaut fördern, werden Wismutpräparate in der klinischen Praxis häufig verwendet - Vikalin, Vikair, Vinylin (Schostakowski-Balsam, De-Nol). De-Nol hat eine ausgeprägte bakterizide Wirkung auf Helicobacter pylori aufgrund der Freisetzung von freiem aktivem Wismution durch De-Nol, das in die Bakterienwand eindringt. Darüber hinaus wirkt De-Nol im Gegensatz zu anderen antibakteriellen Wirkstoffen aufgrund des engen Kontakts mit der Schleimhaut nicht nur auf der Oberfläche des Integumentarepithels, sondern auch in der Tiefe der Falten bakterizid. Am bequemsten ist es, Patienten die flüssige Form des Arzneimittels zu verschreiben, indem 5 ml des Arzneimittels in 20 ml Coda verdünnt werden.

Ein weiteres wirksames Medikament, das die Magen-Darm-Schleimhaut vor den Auswirkungen aggressiver Faktoren schützt, ist das komplexe aluminiumhaltige sulfatierte Disaccharid Sucralfat (Venter).

Von den Hausmitteln mit ähnlicher Wirkung sind zwei hervorzuheben: Zinksulfat und Amipol. Zinksulfat wird dreimal täglich 220 mg oral verschrieben und wirkt antiseptisch, adstringierend und regt die Schleimproduktion an. Das Medikament Amipol, das in Form von Diätkeksen „Amipol“ hergestellt wird, löst sich im Magen auf (es kann nach vorheriger Auflösung in Wasser über eine Sonde verabreicht werden) und bildet durch die Reaktion mit Salzsäure protoniertes Amipol. Bei Kontakt mit der geschädigten Oberfläche der Schleimhaut bildet protoniertes Amipol eine gelartige Schicht, die diese Oberfläche bedeckt und vor den Auswirkungen aggressiver Faktoren schützt.

Es ist bekannt, dass jede Hypovitaminose die lebenswichtigen Funktionen des Körpers und die Reparationsprozesse nach Wunden, Verletzungen und Operationen beeinträchtigt. Zwangsverhungern von Opfern in den ersten Tagen nach Wunden und Verletzungen, insbesondere nach Operationen, schafft zusätzliche Voraussetzungen für die Entwicklung einer Hypovitaminose, sodass die Einnahme ausgewogener Multivitaminmischungen umso gerechtfertigter ist.

Zur Wiederherstellung und Stimulierung der körpereigenen Abwehrkräfte haben sich Biostimulanzien wie Aloe-Extrakt, Bilsed, FiBS, Pelloidestillat, Peolidin, Polybiolin, Kalanchoe-Saft usw. weit verbreitet.

Die Regenerationsfähigkeit des Körpers des Patienten wird durch die parenterale Gabe von Proteinpräparaten (Plasma, Albuminlösung) sowie Proteinhydrolysaten (Aminopeptid, Aminokrovin usw.) deutlich gesteigert. Die Regenerationsfähigkeit des Körpers wird durch die Kombination von Proteinpräparaten mit anabolen Hormonen – Methandrostenolon, Nerobol, Turinabol, Retabolil, Methylandrostendiol – noch weiter gesteigert.

Retabolil eignet sich am besten zur Vorbeugung akuter Magen-Darm-Geschwüre, da es die Reparaturprozesse in der Magen-Darm-Schleimhaut deutlich verbessert und zudem die schützende Schleimbildung deutlich steigert. Zur Vorbeugung akuter Geschwüre sollte das Medikament am Tag der Krankenhauseinweisung in einer Dosis von 1–2 ml verabreicht werden.

Pyrimidinderivate (Methyluracil (Methacyl), Pentoxyl, Kaliumorotat) haben ebenfalls eine positive Wirkung bei der Vorbeugung des Auftretens akuter Geschwüre des Magen-Darm-Trakts.

Die überwiegende Mehrheit der Betroffenen, insbesondere bei der Entwicklung eines Multiorganversagens, weist Störungen der Immunhomöostase auf, die zu einer Störung der Regulation regenerativer Prozesse und zur Entwicklung dystrophischer Veränderungen im Körper des Patienten führen. Um akuten Magen-Darm-Geschwüren vorzubeugen, ist daher der Einsatz immunregulierender Wirkstoffe unbedingt erforderlich. Dies sind Medikamente wie Feracryl, Decaris (Levamisol), Thymopentin und Natriumnukleinat. Sie kombinieren die Wirkung von Immunstimulanzien und Reparanzien.

Decaris (Levamisol) stellt die Funktionen von T-Lymphozyten und Phagozyten wieder her, erhöht die Produktion von Antikörpern und Komplementkomponenten und steigert die phagozytische Aktivität neutrophiler Leukozyten und Makrophagen.

Thymalin stimuliert die immunologische Reaktivität des Körpers (reguliert die Anzahl der T- und B-Lymphozyten), zelluläre Immunreaktionen und fördert die Phagozytose. Thymalin stimuliert zudem signifikant Regenerationsprozesse. Um der Bildung akuter Geschwüre vorzubeugen, wird Thymalin täglich in einer Dosis von 10–20 mg intramuskulär verabreicht.

Zu den Arzneimitteln, die die Stabilität der Magen-Darm-Schleimhaut erhöhen können, gehören Prostaglandine, Antihypoxantien und Antioxidantien, unspezifische Stabilisatoren von Zellmembranen, Mittel zur Korrektur von Störungen des Energiestoffwechsels, Blocker der funktionellen Aktivität von Mastzellen und neutrophilen Granulozyten, Stimulanzien der Stoffwechselaktivität der Schleimhaut, Neuroleptika, Phenothiazinderivate, epidermaler Wachstumsfaktor, Retinol, Pentagastrin usw.

Die Erhöhung der körpereigenen Widerstandskraft und der Resistenz der Magenepithelzellen gegenüber verschiedenen aggressiven Einflüssen ist weitgehend mit der Beseitigung der Hypoxie und ihrer Folgen verbunden, insbesondere mit einer Abnahme der Aktivität von Lipidperoxidationsprozessen.

Hypoxie ist ein Zustand, der entweder durch eine eingeschränkte Sauerstoffversorgung der Zelle oder den Verlust der Fähigkeit, Sauerstoff in biologischen Oxidationsreaktionen zu nutzen, entsteht. Ein neuer Ansatz zur Beseitigung von Hypoxie ist der Einsatz von Antihypoxantien. Antihypoxantien sind eine Klasse pharmakologischer Substanzen, die die Reaktion von Geweben auf Hypoxie erleichtern oder sogar deren Entwicklung verhindern, die Normalisierungsprozesse der Funktionen in der posthypoxischen Phase beschleunigen und die Widerstandsfähigkeit von Geweben und dem gesamten Körper gegen Sauerstoffmangel erhöhen.

Eine Reihe von Substanzen mit antihypoxischer Wirkung wurden in unserem Land und im Ausland synthetisiert. Dazu gehören Natriumoxybutyrat (GHB), Piracetam (Nootropil) und Amtizol. Natriumoxybutyrat wirkt als Redoxpuffer, der den Mangel an oxidiertem Nicotinamidadenindinukleotid (NAD), der bei Hypoxie entsteht, behebt, oxidative Phosphorylierungsprozesse normalisiert, toxische Produkte des Stickstoffstoffwechsels bindet und Zellmembranen stabilisiert. Um die Bildung akuter Magen-Darm-Geschwüre zu verhindern, sollte GHB intravenös in einer Dosis von 50–75 mg/kg pro Tag in 200 ml physiologischer Lösung in Kombination mit Kaliumpräparaten verabreicht werden.

Amtizol ist ein Antihypoxans der zweiten Generation, das sich bei schweren Schocktraumata mit massivem Blutverlust und Hypoxie unterschiedlicher Ursache bewährt hat. Die Einbeziehung von Amtizol in die komplexe Therapie führt zu verbesserter Hämodynamik und ZNS-Funktionen, erhöhtem Sauerstoffgehalt im Gewebe und verbesserter Mikrozirkulation, Normalisierung des Säure-Basen-Haushalts im Blut und der zellulären Energieversorgung. Amtizol wird in einer Dosis von 2–6 mg/(kg Körpergewicht * Tag) angewendet.

Neben diesen sogenannten Referenz-Antihypoxantien werden andere Arzneimittel mit antihypoxischer Wirkung verwendet, um die Bildung akuter Geschwüre des Magen-Darm-Trakts zu verhindern - Trimin, Gliosiz, Etomerzol, Perfluorcarbon-Emulsionen, Mafusol, Allopurinol usw.

Die Intensität des Blutflusses spielt eine äußerst wichtige Rolle bei der Erhöhung der Widerstandsfähigkeit der Magen-Darm-Schleimhaut gegen die Einwirkung verschiedener Faktoren. In den meisten Fällen beruht die Entwicklung akuter Magen-Darm-Geschwüre auf einer Schleimhautischämie. Eine Erhöhung des Blutflusses in der Schleimhaut bei der Anwendung von Medikamenten, die die periphere Durchblutung verbessern – Isoproteriol, Trental, Parmidin (Prodectin, Angina pectoris), Theonikol, Troxovazin, Curantil – reduziert die Entwicklung akuter Magen-Darm-Geschwüre signifikant. Darüber hinaus wirken sich traditionell in der Chirurgie verwendete Medikamente – Contrical, Trasylol, Pantrypin, M-Anticholinergika, Ganglienblocker, Spasmolytika, Anabolika, Diphenhydramin, Histaglobulin und Alpha-Aminocapronsäure – ebenfalls positiv auf die Durchblutung der Magen-Darm-Schleimhaut aus. Es wurde festgestellt, dass Alpha-Aminocapronsäure perivaskuläre, vaskuläre und extravaskuläre Erkrankungen reduziert; Ganglienblocker Temekhin und myotrope Antispasmodika (No-Shpa, Papaverin) – vaskulär und extravaskulär; Diphenhydramin und Histaglobulin – perivaskulär und vaskulär; anabole Steroidhormone (Retabolil, Methandrostenolon) – perivaskulär und intravaskulär; periphere M-Cholinolytika (Atropin, Metacin, Platifillin) – Gefäßerkrankungen.

Verschiedene Medikamente, die die Stoffwechselaktivität anregen und Reparaturprozesse in der Schleimhaut des Magen-Darm-Trakts beschleunigen, werden derzeit in der Klinik häufig eingesetzt. Dies sind Mucostabil, Gastropharm, Trichopolum (Metronidazol), Reparon und Methyluracil (Metacil).

Methyluracil (Metacil) stimuliert die Synthese von Nukleinsäuren und Proteinen, wirkt entzündungshemmend und fördert die schnelle Heilung akuter Geschwüre im Magen-Darm-Trakt. Derzeit hat das Interesse der Kliniker an Trichopolum deutlich zugenommen, da Trichopolum ein wirksames Medikament ist, das die Aktivität von Helicobacter pylori unterdrückt, Bakterien, die die Entwicklung akuter Erosionen und Geschwüre im Magen-Darm-Trakt verursachen können.

Ein wirksames Medikament mit ausgeprägten Schutzeigenschaften ist Dalargin. Es fördert reparative und regenerative Prozesse, verbessert die Mikrozirkulation in der Schleimhaut, wirkt immunmodulatorisch und hemmt mäßig die Magen- und Pankreassekretion.