Akutes linksventrikuläres Versagen bei Kindern

Bei Kindern wird eine akute Linksherzinsuffizienz am häufigsten nach anatomischer Korrektur einer einfachen Transposition der großen Arterien (mit der Methode des arteriellen Switches) sowie nach einer totalen anomalen Drainage der Lungenvenen diagnostiziert. Die Entwicklung einer Linksherzinsuffizienz ist mit einer relativen Hypoplasie des linken Ventrikels oder koronaren Durchblutungsstörungen in der frühen postoperativen Phase verbunden. In der frühen postoperativen Phase ist bei solchen Patienten der mäßig unterentwickelte linke Ventrikel nicht in der Lage, den Blutfluss im systemischen Kreislauf vollständig sicherzustellen. Dies führt zur Ausbildung einer pulmonalen Hypervolämie (und in der Folge eines Lungenödems) sowie zum Auftreten einer systemischen Hypoperfusion.

Kriterien für ein niedriges Herzzeitvolumen:

• Peripherer Krampf mit Kapillarfüllungssymptom für mehr als 4 Sekunden.
• Bei der Tachykardie handelt es sich normalerweise um eine nicht-sinusförmige Tachykardie (mehr als 180 Tachykardien pro Minute) mit normaler Kaliumkonzentration im Plasma.
• Herzrhythmusstörungen.
• Eine Abnahme der Diureserate auf weniger als 1 ml/kg/h).
• Extrem niedriger mittlerer Blutdruck (weniger als 40 mmHg).
• Niedriger Pulsdruck (weniger als 20 mmHg).
• Ein Anstieg des Füllungsdrucks des linken und rechten Vorhofs auf über 12–14 mmHg.
• Metabolische Azidose.
• Venöse Hypoxämie (PuO2 weniger als 28 mmHg, BuO2 weniger als 40 %), Serumlaktatkonzentration übersteigt 4 mmol/l.
• Hypotonie ist eine Spätmanifestation von niedrigem CO2 bei Säuglingen. Die ersten Anzeichen sind niedriger Pulsdruck (weniger als 20 mmHg), verminderte Diurese auf 1 ml/kg/h (oder weniger), Tachykardie über 180 Schläge pro Minute und erhöhter linksatrialer Druck auf 12 mmHg (oder mehr).

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Medikamentöse Behandlung des akuten Linksherzversagens

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Sedierung

Zur Erzielung einer sedierenden Wirkung werden Kindern Fentanyl-Infusionen [3–10 µg/(kg h)] verschrieben, bei Myoplegie wird Pipecuronium oder Pancuronium in altersgerechter Dosierung verabreicht.

Infusionstherapie

Die Flüssigkeitszufuhr ist am ersten und zweiten postoperativen Tag auf 2 ml/(kg h) begrenzt. Ab dem dritten Tag wird die Flüssigkeitszufuhr auf 3 ml/(kg h) erhöht. Aufgrund der Flüssigkeitsretention während der künstlichen Zirkulation ist es zum Zeitpunkt der Sternumreposition und Extubation notwendig, eine negative Wasserbilanz zu erreichen, vorausgesetzt, es liegt eine ausreichende Vorlast vor (ZVD und linksatrialer Druck: 5–8 mmHg, ausreichender peripherer Blutfluss).

Diuretikatherapie

Um eine ausreichende Diureserate [mindestens 1 ml/(kg x h)] aufrechtzuerhalten, wird Furosemid ab dem ersten Tag nach der Operation als Bolus in einer Dosis von 1–4 mg/(kg x Tag) verabreicht. Das Auftreten von Anzeichen einer Flüssigkeitsretention vor diesem Hintergrund (positive Wasserbilanz für drei Stunden oder länger, erhöhter Druck im linken Vorhof und CVP über 12 mmHg, zunehmendes peripheres Ödem, Vergrößerung der Leber) ist eine Indikation für die maximale Begrenzung des verabreichten Flüssigkeitsvolumens und die Durchführung von Furosemid-Infusionen in einer Dosis von 5–25 mg/(kg x Tag). Bei einer Plasmaosmolarität über 310 mmol/l wird empfohlen, Mannitol in einer Einzeldosis von 0,5 g/kg (bis zu einer Tagesdosis von 1 g/kg) zu verabreichen.

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Hämodynamische Unterstützung

Im Falle eines LV-Versagens besteht die Grundlage der hämodynamischen Unterstützung in der Reduzierung der ventrikulären Nachlast bei gleichzeitiger Aufrechterhaltung eines Minimums des mittleren arteriellen Drucks, der für einen ausreichenden koronaren Blutfluss und eine ausreichende Diurese ausreicht.

Der minimale systolische Blutdruck, der für eine ausreichende Koronar- und periphere Durchblutung des Neugeborenen ausreicht, beträgt 50 mmHg, der sichere Wert liegt bei 60 mmHg, der sichere mittlere Blutdruck bei 40–45 mmHg. Der Druck im linken Vorhof muss bei 10–12 mmHg (aber nicht höher) gehalten werden. Sein weiterer Anstieg führt nicht zu einem Anstieg des CO und weist auf eine Dekompensation des LV-Versagens hin. Es ist äußerst wichtig, eine systemische Hypertonie auszuschließen (der systolische Blutdruck bei einem Patienten unter Sedierung und Analgesie beträgt nicht mehr als 80 mmHg).

Dopamin (in einer Dosierung von 2–10 µg/(kg x min)) in Kombination mit Dobutamin (in einer Dosierung von 2–10 µg/(kg x min)) sind die initialen kardiotonischen Medikamente bei akuter linksventrikulärer Herzinsuffizienz. Allen Patienten wird eine Nitroglycerin-Infusion in einer Dosierung von 0,5–3 µg/(kg x min) (Vasodilatator) empfohlen.

Das Fortbestehen oder die Entwicklung klinischer Anzeichen einer verminderten Herzleistung mit hohem OPSS vor dem Hintergrund der Infusion von zwei Katecholaminen [mit einer Infusionsrate jedes Arzneimittels von mehr als 10 µg/(kg x min)] bei optimalem Herzrhythmus und ausreichender Vorlast weist auf eine Zunahme einer akuten linksventrikulären Herzinsuffizienz hin. Dieser Zustand gilt als Indikation für den Beginn der Infusion von Inodilatatoren – Phosphodiesterase-Typ-III-Hemmern oder Levosimendan.

Die Verabreichung von Enoximon (Perfan) beginnt mit einer Sättigungsdosis von 1–2 mg/kg über 10 Minuten, gefolgt von einer Infusion von 3–15 µg/(kg x min).

Bei Milrinon (Primacor) liegt die Aufsättigungsdosis zwischen 25 und 75 µg/(kg x min), die Erhaltungsdosis überschreitet nicht 0,25–0,8 µg/(kg x min) [bis zu 1,0 µg/(kg x min)].

Wenn die klinischen Symptome einer verminderten Herzleistung während der Infusion von Phosphodiesterase-III-Hemmern 5–6 Stunden anhalten oder die Infusion zwei Tage (oder länger) dauert, wird das Arzneimittel durch Levosimendan ersetzt.

Da es in Russland keine Phosphodiesterase-III-Hemmer gibt, gilt Levosimendan (Simdax) als Mittel der Wahl zur Behandlung einer akuten Linksherzinsuffizienz bei Kindern. Allerdings liegen nur begrenzte Erfahrungen mit diesem Arzneimittel bei dieser Patientengruppe vor. Levosimendan wird zunächst mit einer Sättigungsdosis von 12–24 µg/kg über 10 Minuten verabreicht, gefolgt von einer Infusion von 0,1–0,24 µg/(kg x min). Die maximale Wirkung wird 6 Stunden nach der ersten Verabreichung des Arzneimittels beobachtet. Wenn die Sättigungsdosis wirksam ist und die Erhaltungsdosis nicht ausreicht, kann die Sättigungsdosis wiederholt werden. Die Dauer der Levosimendan-Infusion beträgt 24–48 Stunden. Der aktive Metabolit OL-1896 hat die gleichen Eigenschaften wie Levosimendan, wodurch die hämodynamischen Wirkungen des Arzneimittels mindestens 1–2 Wochen nach Beendigung der Anwendung erhalten bleiben.

Die einzige Indikation für den Einsatz von Adrenomimetika [Adrenalin oder Noradrenalin in einer Dosis von 0,03–0,2 µg/(kg x min)] bei akuter linksventrikulärer Herzinsuffizienz ist die Notwendigkeit, den totalen peripheren Gefäßwiderstand zu erhöhen, um den Blutdruck bei ausreichender Herzleistung zu erhöhen, auch bei intravenöser Verabreichung von Phosphodiesterase-III-Hemmern oder Levosimendan.

Bei allen Patienten wird unmittelbar nach der Operation mit der Digitalisierung begonnen (30–40 µg/kg Digitalis in sechs Gaben über zwei Tage). Patienten mit klinischen Anzeichen eines niedrigen SV vor dem Hintergrund einer normalen Kaliumkonzentration im Plasma können sich einer schnellen Digitalisierung unterziehen (die ersten drei Dosen werden 3–6 Stunden vorher verabreicht).

Allen Patienten mit niedrigem Herzzeitvolumen wird Kreatinphosphat (Neoton) in einer Dosis von 1–2 g/Tag verschrieben. Nach längerem (mehr als 180 min) künstlichem Kreislauf mit niedrigem Herzzeitvolumen sowie vor dem Hintergrund von Blutungen ist es notwendig, Aprotinin (Trasylol) in einer Dosis von 10.000 U/(kg h) zu infundieren und zusätzlich Protonenpumpenhemmer (z. B. Losec mit 1 mg/kg 2-mal täglich) für 1–3 Tage zu verabreichen.

Um die Symptome des SIRS zu reduzieren und entfernte Restenosen im Bereich der Gefäßanastomosen zu verhindern, werden am 1.–3. postoperativen Tag Glukokortikoide verordnet (2–4 mg/kg Prednisolon täglich). Um die Sensitivität der Adrenorezeptoren gegenüber Katecholaminen wiederherzustellen bzw. zu erhöhen, wird Thyroxin in einer Dosierung von 5 µg/(kg x Tag) (drei Tage lang) eingesetzt.

Nichtmedikamentöse Behandlung des akuten Linksherzversagens

Nierenersatztherapie

Indikationen für eine Parkinson-Krankheit sind eine verminderte Diureserate (weniger als 1 ml/(kg h) für 6 Stunden oder weniger als 0,5 ml/(kg h) für 3 Stunden), anhaltende Flüssigkeitsretention (trotz der oben beschriebenen Dehydratationstherapie in den letzten 24 Stunden) und Hyperkaliämie (mehr als 5 mmol/l). Eine Dialyse wird durchgeführt, wenn eine dieser Indikationen oder eine Kombination davon vorliegt.

Atemunterstützung

Die ALV wird im Normoventilationsmodus (pH-Wert 7,4–7,45, paCO2 30–45 mmHg) durchgeführt. Hyperoxie (SaO2 95–98 %, paO2 unter 100 mmHg) und Hyperinflation (DO 5–9 ml/kg) sind ausgeschlossen. Der PEEP beträgt 3–4 mBar. Bei fortschreitenden Symptomen einer akuten linksventrikulären Herzinsuffizienz wird empfohlen, den PEEP auf 6–8 mBar zu erhöhen.