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Akutes rechtsventrikuläres Versagen: Ursachen, Symptome, Diagnose, Behandlung
Facharzt des Artikels
Zuletzt überprüft: 05.07.2025
Isolierte akute Rechtsherzinsuffizienz ist deutlich seltener als linksventrikuläre akute Herzinsuffizienz. Dies liegt daran, dass der rechte Ventrikel aufgrund eines günstigeren Verhältnisses zwischen seinem Sauerstoffbedarf und den Bedingungen seiner Sauerstoffzufuhr resistenter gegen ischämische Schäden ist. Daher tritt eine Rechtsherzinsuffizienz meist erst einige Zeit nach der Entwicklung einer schweren Linksherzinsuffizienz auf.
Bei einer akuten Rechtsherzinsuffizienz kommt es zu einem plötzlichen Anstieg des zentralen Venendrucks (Schwellung der Halsvenen, verstärkter Pulsation der inneren Drosselvene), Schmerzen und Vergrößerung der Leber, starker Dyspnoe ohne Orthopnoe (Patienten legen sich meist lieber hin), Tachypnoe, Hypotonie oder einem Schockbild.
[ Was verursacht eine akute Rechtsherzinsuffizienz?
Eine akute Rechtsherzinsuffizienz tritt am häufigsten bei folgenden Erkrankungen auf:
- Herzinfarkt mit Beteiligung der rechten Herzkammer,
- massive Lungenembolie,
- Herzbeuteltamponade.
Das klinische Bild einer Rechtsherzinsuffizienz kann sich bei Rechtsherzinfarkt, Ruptur des Ventrikelseptums, Lungenembolie, angeborenen und erworbenen Herzfehlern entwickeln.
Die Entwicklung einer Rechtsherzinsuffizienz mit Stauungssymptomen kann durch eine Pathologie der Lungenarterie und des rechten Herzens verursacht werden (Verschlimmerung einer chronischen Lungenerkrankung mit pulmonaler Hypertonie, massive Lungenentzündung, Lungenembolie, Funktionsstörung der Trikuspidalklappe infolge einer Verletzung oder Infektion).
Es kann sich bei einer akuten oder subakuten Perikarderkrankung, einer fortschreitenden schweren Linksherzinsuffizienz mit Beteiligung der rechten Herzhälfte sowie einer Dekompensation eines seit langem bestehenden angeborenen Herzfehlers entwickeln.
Zu den wichtigsten nicht-kardialen Ursachen zählen Nephritis, nephrotisches Syndrom, Lebererkrankungen im Endstadium und vasoaktive Peptide sezernierende Tumoren.
Die Entstehung einer Rechtsherzinsuffizienz ist in der Regel auf einen Druckanstieg in der Pulmonalarterie und die Beteiligung des Myokards des rechten Ventrikels im Bereich der Nekrose und periinfarktbedingten Myokardschädigung zurückzuführen.
Symptome einer akuten Rechtsherzinsuffizienz
Die Hauptsymptome einer akuten Rechtsherzinsuffizienz sind eine ausgeprägte venöse Stauung im großen Kreislauf (sofern keine Hypovolämie vorliegt) und das Fehlen einer Stauung in der Lunge.
Klinisch manifestiert sich eine Rechtsherzinsuffizienz in einer vergrößerten Leber, einer Schwellung der Drosselvenen sowie dem Auftreten peripherer und kavernöser Ödeme. Zunehmende Tachykardie, Blutdruckabfall, Zyanose und Dyspnoe werden beobachtet. Ein starker Anstieg des zentralvenösen Drucks ist zu beobachten.
Auf dem Elektrokardiogramm kann sich eine akute Rechtsherzinsuffizienz durch ein rechtsventrikuläres Muster, die akute Entwicklung eines Rechtsschenkelblocks, „gotische“ P in II, III, aVF (P pulmonale) und das Überwiegen der positiven Phase der P-Welle in VI manifestieren.
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Behandlung des akuten Rechtsherzversagens
In all diesen Fällen ist die Anwendung von Diuretika und Vasodilatatoren kontraindiziert. Nach der Einführung von Diuretika oder Vasodilatatoren kommt es stets zu einem Blutdruckabfall bis hin zu ausgeprägter Hypotonie oder Schock. Bei Blutdruckabfall ist eine intravenöse Flüssigkeitsgabe angezeigt (plasmasubstituierende Lösungen mit einer Rate, die den Blutdruck bei 90–100 mmHg hält). Bei unzureichender Wirkung wird eine Dobutamin-Infusion angewendet. Milrinon kann verwendet werden.
In Fällen schwerer refraktärer Hypotonie – Infusion von Dopamin, Noradrenalin, intraaortale Gegenpulsation, unterstützte Kreislauftherapie.
Zur Behandlung werden Diuretika, darunter Spironolacton, und manchmal eine kurze Behandlung mit Dopamin in niedriger („diuretischer“) Dosis eingesetzt.
Bei der Entwicklung einer Rechtsherzinsuffizienz sind venöse Vasodilatatoren kontraindiziert, da sie den venösen Rückfluss verringern und das Herzzeitvolumen reduzieren.
Zur Korrektur einer arteriellen Hypotonie bei Rechtsherzinsuffizienz ist die Gabe von Plasmaersatzpräparaten oder Plasma zur Erhöhung der Vorlast des rechten Ventrikels in Kombination mit Dobutamin und arteriellen Vasodilatatoren (Hydralazin oder Phentolamin) angezeigt.
Dobutamin in Kombination mit Phentolamin bewirkt eine Vasodilatation der peripheren Arterien, reduziert die Nachlast des linken Ventrikels, den Druck im linken Vorhof und in der Lungenarterie. Dies führt zu einer Verringerung der Nachlast des rechten Ventrikels und einer Erhöhung seiner Leistung.
Das Schlagvolumen kann auch durch die Injektion von Flüssigkeit direkt in die Lungenarterie erhöht werden.
Bei Lungeninfektionen und bakterieller Endokarditis ist der Einsatz von Antibiotika angezeigt.
Die Behandlung der primären pulmonalen Hypertonie erfolgt mit Kalziumantagonisten, Stickstoffmonoxid oder Prostaglandinen.
Im Falle einer Lungenembolie wird eine Thrombolysetherapie und gegebenenfalls eine Thrombektomie durchgeführt.
Die Behandlung einer akuten Rechtsherzinsuffizienz richtet sich nach der Therapie der Grunderkrankung: bei einer Lungenthromboembolie – Heparin und Thrombolysetherapie, bei einer Tamponade – Perikardpunktion und Drainage der Herzbeutelhöhle, bei einem Herzinfarkt – Thrombolysetherapie oder chirurgische Behandlung.