Allergie gegen röntgendichte Kontrastmittel

Bei der Anwendung moderner Röntgenkontrastmittel (RCA) liegt die Häufigkeit von Unverträglichkeitsreaktionen insgesamt bei 5–8 %. Sie lassen sich in zwei Gruppen einteilen: allergische und chemotaktische. Chemotaktische Reaktionen werden durch die physikalischen Eigenschaften des RCA (Osmolarität, Viskosität, Fähigkeit zur Bindung von Blutkalzium) verursacht und äußern sich klinisch in der Regel in Hypotonie, Bradyarrhythmie und der Entwicklung einer Lungenstauung. Eine Allergie gegen Röntgenkontrastmittel ist mit der Reaktion verschiedener Teile des Immunsystems des Patienten auf die chemische Struktur des RCA verbunden und umfasst ein breites Spektrum klinischer Zustände – von geringfügig bis tödlich.

In der Allgemeinbevölkerung liegt die Häufigkeit einer Allergie gegen Röntgenkontrastmittel bei etwa 1 %. Schwere allergische Reaktionen sind selten – bei 0,1 % der Patienten.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Warum entsteht eine Allergie gegen Röntgenkontrastmittel?

Der Hauptmechanismus einer Allergie gegen Röntgenkontrastmittel ist die Degranulation von Basophilen und Mastzellen durch direkte Aktivierung des Komplementsystems. Die Freisetzung von Histamin und anderen Wirkstoffen aus dem Granulat führt zu klinischen Manifestationen der Allergie (Husten, Niesen, Bronchospasmus, Hautausschlag und in schweren Fällen Kollaps aufgrund übermäßiger systemischer Vasodilatation). Bei Patienten, die während einer PCI oder CAG eine Hypotonie entwickeln, sollte eine schwere allergische Reaktion ausgeschlossen werden. Die Differentialdiagnose sollte bei vasovagalen Reaktionen gestellt werden. Ein charakteristisches Merkmal einer allergischen Reaktion ist die Entwicklung einer Tachykardie, die jedoch bei Patienten unter Betablockern oder mit implantiertem Herzschrittmacher fehlen kann.

Die meisten allergischen Reaktionen treten innerhalb der ersten 20 Minuten nach Kontakt mit RVC auf. Eine schwere oder tödliche allergische Reaktion entwickelt sich in 64 % der Fälle früher – innerhalb der ersten 5 Minuten nach Kontakt. Schwere allergische Reaktionen können als leichte Reaktionen beginnen und anschließend innerhalb weniger Minuten schnell fortschreiten. Es gibt zwei Kategorien von Patienten mit einem erhöhten Risiko, eine allergische Reaktion auf RVC zu entwickeln. Wenn der Patient bereits zuvor eine Allergie gegen Röntgenkontrastmittel hatte, steigt das Risiko für deren Entwicklung mit deren anschließender Verabreichung auf 15-35 %. Die zweite Risikogruppe besteht aus Patienten mit atopischen Erkrankungen, Asthma und einer Penicillinallergie. Das Risiko, bei diesen Patienten eine allergische Reaktion zu entwickeln, erhöht sich um das Zweifache. In der Anamnese gibt es Hinweise auf ein erhöhtes Risiko bei Patienten mit einer Allergie gegen Schalentiere und andere Meeresfrüchte.

Symptome einer Allergie gegen Röntgenkontrastmittel

Allergische Reaktionen umfassen ein breites Spektrum klinischer Erscheinungsformen – von leichten (in Form von Juckreiz und lokaler Urtikaria) bis hin zu schweren (Schock, Atemstillstand, Asystolie).

Einteilung des Schweregrades einer Allergie gegen Röntgenkontrastmittel

Einfach	Mäßiger Schweregrad	Schwer
Begrenzte Urtikaria Juckreiz Erythem	Diffuse Urtikaria Künke-Ödem Kehlkopfödem Bronchospasmus	Schock Atemstillstand Herzstillstand

Behandlung einer Allergie gegen Röntgenkontrastmittel

Bei der Behandlung einer allergischen Reaktion auf die Einführung von RCA werden 5 Klassen von pharmakologischen Medikamenten verwendet: H1-Blocker, H2-Blocker, Kortikosteroide, Adrenalin und Kochsalzlösung. Die Behandlungstaktik hängt von der Schwere der allergischen Reaktion und dem Zustand des Patienten ab. In leichten Fällen (Urtikaria, Juckreiz) wird Diphenhydramin in einer Dosis von 25-50 mg intravenös angewendet. Wenn keine Wirkung eintritt, wird Adrenalin subkutan verabreicht (0,3 ml einer 1:1000 verdünnten Lösung alle 15 Minuten bis zu einer Dosis von 1 ml). In diesem Fall kann zusätzlich Cimetidin, verdünnt in 20 ml Kochsalzlösung, innerhalb von 15 Minuten in einer Dosis von 300 mg intravenös oder Ranitidin in einer Dosis von 50 mg intravenös verabreicht werden.

Wenn sich ein Bronchospasmus entwickelt, wird die folgende Abfolge von Maßnahmen empfohlen:

• Sauerstoff durch eine Maske, Oximetrie;
• in leichten Fällen – Inhalation von Albuterol; in mittelschweren Fällen – subkutanes Adrenalin (0,3 ml einer 1:1000 verdünnten Lösung alle 15 Minuten bis zu einer Dosis von 1 ml); in schweren Fällen – 10 µg Adrenalin intravenös als Bolus über eine Minute, dann Infusion von 1–4 µg/min (unter Kontrolle des Blutdrucks und EKG);
• Diphenhydramin 50 mg intravenös;
• Hydrocortison 200–400 mg intravenös;
• H2-Blocker.

Bei Schwellungen im Gesicht und Kehlkopf:

• einen Beatmungsbeutel rufen;
• Beurteilung der Durchgängigkeit der Atemwege:
  • zusätzlicher Sauerstoff über Maske;
  • Intubation;
  • Vorbereitung eines Tracheostomie-Sets;
• in leichteren Fällen - Adrenalin subkutan (0,3 ml einer 1:1000 verdünnten Lösung alle 15 Minuten bis zu einer Dosis von 1 ml); bei mittelschweren und schweren Reaktionen - Adrenalin intravenös als Bolus von 10 µg über 1 Minute, dann Infusion von 1–4 µg/min (unter Kontrolle des Blutdrucks und EKG);
• Diphenhydramin 50 mg intravenös;
• Oximetrie;
• H2-Blocker.

Bei Hypotonie und Schock:

• gleichzeitig - intravenöser Adrenalinbolus 10 µg jede Minute, bis ein akzeptabler Blutdruck erreicht ist, dann Infusion 1-4 µg/min + große Mengen isotonischer Lösung (bis zu 1-3 l in der ersten Stunde);
• zusätzlicher Sauerstoff über eine Maske oder Intubation;
• Diphenhydramin 50–100 mg intravenös;
• 400 mg Hydrocortison intravenös;
• zentrale Venendruckkontrolle;
• Oximetrie. Bei Unwirksamkeit:
• intravenöses Dopamin mit einer Rate von 2–15 µg/kg/min;
• H2-Blocker;
• Wiederbelebungsmaßnahmen.

Vorbeugung einer Allergie gegen Röntgenkontrastmittel

Die Grundlage für die Vorbeugung allergischer Reaktionen auf RVC ist eine Prämedikation mit einer Kombination aus Kortikosteroiden und H1-Blockern. Mehrere Studien haben den Nutzen der zusätzlichen Gabe von H2-Blockern gezeigt, von denen angenommen wird, dass sie die IgE-vermittelte Komponente der allergischen Reaktion zusätzlich blockieren. Es gibt mehrere Schemata zur Vorbeugung allergischer Reaktionen, die sich bei der Dosierung und Verabreichung der Medikamente dieser Gruppen unterscheiden. Das folgende Schema hat die größte Evidenzbasis: Prednisolon 50 mg oral 13, 7 und 1 Stunde vor dem Eingriff (insgesamt 150 mg) + Diphenhydramin 50 mg oral 1 Stunde vor dem Eingriff. In einer Studie reduzierte die Anwendung dieses Schemas bei Patienten mit einer Allergie gegen Röntgenkontrastmittel in der Vorgeschichte die Gesamtinzidenz wiederkehrender allergischer Reaktionen auf 11 %. Gleichzeitig entwickelte sich nur bei 0,7 % der Patienten eine Hypotonie. Häufig wird ein einfacheres Behandlungsschema angewendet: 60 mg Prednisolon oral am Abend vor dem Eingriff und 60 mg Prednisolon oral am Morgen des Eingriffs + 50 mg Diphenhydramin. Alternativ gibt es auch ein alternatives Behandlungsschema: 40 mg Prednisolon alle 6 Stunden über 24 Stunden + 50 mg Diphenhydramin intravenös + 300 mg Cimetidin einmal intravenös.

Wenn bei einer allergischen Reaktion auf ionische RCA in Zukunft ein erneuter Eingriff erforderlich ist, sollte nichtionische RCA verwendet werden, da das Risiko einer schweren Kreuzallergie in diesem Fall weniger als 1 % beträgt.