Anaphylaxie

Anaphylaxie ist eine akute, lebensbedrohliche, IgE-vermittelte allergische Reaktion, die bei bereits sensibilisierten Patienten nach erneuter Exposition gegenüber einem bekannten Antigen auftritt. Symptome sind Stridor, Keuchen, Dyspnoe und Hypotonie. Die Diagnose wird klinisch gestellt. Bronchospasmus und Ödeme der oberen Atemwege sind lebensbedrohlich und erfordern die Inhalation oder Injektion von Beta-Agonisten und manchmal eine endotracheale Intubation. Hypotonie wird mit intravenöser Flüssigkeitsgabe und Vasopressoren behandelt.

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Was verursacht eine Anaphylaxie?

Anaphylaxie wird häufig durch Medikamente (z. B. Beta-Lactam-Antibiotika, Insulin, Streptokinase, Allergenextrakte), Nahrungsmittel (Nüsse, Eier, Meeresfrüchte), Proteine (Tetanus-Antitoxin, Blutprodukte aus Bluttransfusionen), Tiergifte und Latex verursacht. Erdnuss- und Latexallergene können über die Luft verbreitet werden. Eine Atopie in der Anamnese erhöht das Risiko einer Anaphylaxie nicht, jedoch das Sterberisiko im Falle einer Anaphylaxie.

Die Interaktion von Antigenen mit IgE auf der Oberfläche von Basophilen oder Mastzellen führt zur Freisetzung von Histamin, Leukotrienen und anderen Mediatoren, die eine Kontraktion der glatten Muskulatur (Bronchokonstriktion, Erbrechen, Durchfall) und eine Vasodilatation mit Freisetzung von Plasma aus dem Blutkreislauf verursachen.

Anaphylaktoide Reaktionen sind klinisch nicht von einer Anaphylaxie zu unterscheiden, werden aber nicht durch IgE vermittelt und erfordern keine vorherige Sensibilisierung. Sie entstehen durch direkte Stimulation von Mastzellen oder Immunkomplexen, die das Komplementsystem aktivieren. Häufige Auslöser sind jodhaltige Röntgen- und Röntgenkontrastmittel, Acetylsalicylsäure, andere NSAR, Opioide, Bluttransfusionen, Ig und körperliche Belastung.

Symptome einer Anaphylaxie

Die Hauptsymptome einer Anaphylaxie betreffen die Haut, die oberen und unteren Atemwege, das Herz-Kreislauf-System und den Magen-Darm-Trakt. Ein oder mehrere Organsysteme können betroffen sein. Die Symptome verschlimmern sich nicht zwangsläufig, und jeder Patient erleidet bei erneuter Exposition gegenüber dem Antigen in der Regel eine wiederholte Anaphylaxie.

• Zu den typischen Symptomen einer Anaphylaxie zählen Stridor, Rasselgeräusche, Entsättigung, Atemnot, EKG-Veränderungen, Herz-Kreislauf-Kollaps und klinische Anzeichen eines Schocks.
• Zu den weniger typischen Symptomen einer Anaphylaxie zählen Schwellungen, Hautausschlag und Nesselsucht.

Ein Verdacht sollte bestehen, wenn in der Vergangenheit ähnliche Episoden schwerer allergischer Reaktionen mit Atemproblemen und/oder Hypotonie aufgetreten sind, insbesondere wenn es zu Hautmanifestationen kam.

Die Symptome variieren von leicht bis schwer und umfassen Fieber, Juckreiz, Niesen, Schnupfen, Übelkeit, Darmkrämpfe, Durchfall, Erstickungsgefühl oder Atemnot, Herzklopfen und Schwindel. Die wichtigsten objektiven Anzeichen sind niedriger Blutdruck, Tachykardie, Urtikaria, Angioödem, Atemnot, Zyanose und Ohnmacht. Ein Schock kann sich innerhalb von Minuten entwickeln, der Patient ist lethargisch, reagiert nicht auf Reize, und der Tod ist möglich. Atemwegs- und andere Symptome können bei einem Kollaps fehlen.

Die Diagnose einer Anaphylaxie wird klinisch gestellt. Das Risiko eines raschen Fortschreitens zum Schock lässt keine Zeit für Untersuchungen. In leichten, unklaren Fällen kann jedoch die Bestimmung des N-Methylhistamin- oder Serumtryptase-Spiegels im 24-Stunden-Urin möglich sein.

Von welchen Erkrankungen wird eine Anaphylaxie abgegrenzt?

• Primäre Erkrankung des Herz-Kreislauf-Systems (z. B. angeborener Herzfehler bei einem Neugeborenen).
• Sepsis (mit Hautausschlag).
• Latexallergie.
• Spannungspneumothorax.
• Akutes schweres Asthma (Asthma in der Vorgeschichte, mit Krankenhausaufenthalten).
• Atemwegsobstruktion (z. B. Fremdkörperaspiration).

Behandlung einer Anaphylaxie

Adrenalin ist die tragende Säule der Behandlung und sollte umgehend verabreicht werden. Es wird subkutan oder intramuskulär verabreicht (übliche Dosis 0,3–0,5 ml 1:1000 für Erwachsene und 0,01 ml/kg für Kinder; Wiederholung nach 10–30 Minuten); die maximale Resorption wird durch intramuskuläre Verabreichung erreicht. Patienten mit Kollaps oder schwerer Atemwegsobstruktion kann Adrenalin intravenös in einer Dosis von 3–5 ml 1:10.000 über 5 Minuten oder als Tropf verabreicht werden (1 mg in 250 ml 5%igem destilliertem Wasser, um eine Konzentration von 4 µg/ml zu erreichen, beginnend mit 1 µg/min bis 4 µg/min (15–60 ml/h)). Adrenalin kann sublingual (0,5 ml in einer 1:1000-Lösung) oder endotracheal (3 bis 5 ml in einer 1:10.000-Lösung, verdünnt in 10 ml Kochsalzlösung) verabreicht werden. Eine zweite subkutane Injektion von Adrenalin kann erforderlich sein.

Bei Patienten, die orale Betablocker erhalten, die die Wirkung von Epinephrin abschwächen, kann nach einer Infusion von 1 mg/Stunde eine 1-mg-Tablette Glucagon verabreicht werden.

Patienten mit Stridor und Dyspnoe, die nicht auf Adrenalin ansprechen, sollten Sauerstoff erhalten und intubiert werden. Eine frühzeitige Intubation wird empfohlen, da das Warten auf eine Reaktion auf Adrenalin zu einem so schweren Atemwegsödem führen kann, dass eine endotracheale Intubation unmöglich ist und eine Koniotomie erforderlich wird.

Zur Erhöhung des Blutdrucks werden 1–2 Liter (bei Kindern 20–40 ml/kg) isotonische Flüssigkeit (0,9%ige Kochsalzlösung) intravenös verabreicht. Hypotonie, die durch Flüssigkeitsgabe und intravenöse Adrenalingabe nicht behoben werden kann, wird mit Vasokonstriktoren (z. B. Dopamin 5 µg/(kg x min)) behandelt.

Antihistaminika – sowohl H2- _Blocker (z. B. Diphenhydramin 50–100 mg i.v.) als auch H2- _Blocker (z. B. Cimetidin 300 mg i.v.) – sollten alle 6 Stunden verabreicht werden, bis die Symptome abklingen. Inhalative Beta-Agonisten können zur Linderung der Bronchokonstriktion hilfreich sein; inhalatives Albuterol 5–10 mg wird langfristig angewendet. Die Rolle von Glukokortikoiden ist unbewiesen, kann aber helfen, Spätreaktionen nach 4–8 Stunden zu verhindern; die Initialdosis von Methylprednisolon beträgt 125 mg i.v.

Was ist bei einer Anaphylaxie zuerst zu tun?

Sauerstofftherapie.

Adrenalin intravenös langsam 1 µg/kg in aufgeteilten Dosen unter EKG-Überwachung verabreicht, bis die Hypotonie abklingt (Lösung 1:10.000):

• 12 Jahre: 50 µg (0,5 ml);
• 6–12 Jahre: 25 µg (0,25 ml);
• >6 Monate – 6 Jahre: 12 µg (0,12 ml);
• <6 Monate: 5 µg (0,05 ml).

Wenn kein venöser Zugang vorhanden ist, wird Adrenalin intramuskulär verabreicht (1:1000-Lösung):

• 12 Jahre: 500 µg (0,5 ml);
• 6–12 Jahre: 250 µg (0,25 ml);
• >6 Monate – 6 Jahre: 120 µg (0,12 ml);
• <6 Monate: 50 µg (0,05 ml).

Antihistaminika - Chlorphenamin (Chlorpheniramin):

• 12 Jahre: intravenös oder intramuskulär 10–20 mg;
• 6–12 Jahre: intravenös oder intramuskulär 5–10 mg;
• 1–6 Jahre: intravenös oder intramuskulär 2,5–5 mg.

In allen Fällen schwerer oder wiederkehrender Reaktionen sowie bei Patienten mit Asthma verabreichen Sie 4 mg/kg Hydrocortison intravenös:

• 12 Jahre: intramuskulär oder langsam intravenös 100–500 mg;
• 6-12 Jahre: intramuskulär oder langsam intravenös 100 mg
• 1–6 Jahre: 50 mg intramuskulär oder langsam intravenös.

Wenn sich das klinische Schockbild unter dem Einfluss der medikamentösen Therapie nicht verbessert, verabreichen Sie intravenös 20 ml Flüssigkeit/kg Körpergewicht. Bei Bedarf wiederholen.

Weiteres Management

• Bei gleichzeitigem Auftreten schwerer Bronchospasmen und fehlender Reaktion auf Adrenalin – Bronchodilatatoren, z. B. Salbutamol per Dosis/Inhalator, gemäß dem Protokoll für akutes schweres Asthma.
• Die Infusion von Katecholaminen kann, wie bei kardiovaskulärer Instabilität, mehrere Stunden dauern – Adrenalin oder Noradrenalin 0,05–0,1 µg/kg/min.
• Blutgasüberwachung zur Entscheidung über die Verwendung von Bikarbonat – bis zu 1 mmol/kg 8,4 % Natriumbikarbonat (1 mmol = 1 ml), wenn der pH-Wert unter 7,1 liegt.

Wie kann eine Anaphylaxie verhindert werden?

Eine Anaphylaxie lässt sich durch die Vermeidung des Kontakts mit bekannten Auslösern verhindern. Eine Desensibilisierung wird durchgeführt, wenn der Kontakt mit Allergenen nicht vermieden werden kann (z. B. Insektenstiche). Patienten mit einer Spätreaktion auf Röntgenkontrastmittel sollten wiederholte Exposition vermeiden. Ist deren Einsatz unbedingt erforderlich, werden Prednisolon 50 mg oral alle 6 Stunden dreimal 18 Stunden vor dem Eingriff und Diphenhydramin 50 mg oral 1 Stunde vor dem Eingriff verabreicht. Es gibt jedoch keine Belege für die Wirksamkeit dieser Methode.

Patienten mit anaphylaktischen Reaktionen auf Insektengift, Nahrungsmittel und andere bekannte Substanzen wird empfohlen, ein „Alarm“-Armband zu tragen und eine Spritze mit Adrenalin (0,3 mg für Erwachsene und 0,15 mg für Kinder) zur Selbsthilfe nach Kontakt mit dem Allergen mit sich zu führen.