Anatomie und Physiologie der Venen der unteren Gliedmaßen

Die klassische Anatomie unterteilt die Blutabflusswege der unteren Extremitäten in zwei Systeme: oberflächliche und tiefe. Aus gefäßchirurgischer Sicht ist es sinnvoll, ein drittes System zu unterscheiden – die Perforansvenen.

Das oberflächliche Venensystem der unteren Extremitäten besteht aus der großen Rosenvene (v. saphena magna) und der kleinen Rosenvene (v. saphena parva). Kliniker beschäftigen sich häufig mit einer weiteren Rosenvene – der lateralen, deren Besonderheit das Vorhandensein zahlreicher Verbindungen mit tiefen Venen ist. Die laterale oberflächliche Vene kann in die große Rosenvene münden, kann aber auch unabhängig davon in die Femoralvene oder die untere Glutealvene münden. Die Häufigkeit ihrer Beobachtungen überschreitet nicht 1 %. Sie kann gleichzeitig mit der großen und kleinen Rosenvene betroffen sein, wir haben aber auch einen isolierten pathologischen Prozess in ihrem Becken beobachtet.

Die Vena saphena magna ist eine Fortsetzung der inneren Randvene des Fußes. Vor dem Innenknöchel befindet sich der Stamm der Vena saphena magna direkt unter der Haut und ist bei den meisten gesunden und kranken Menschen in aufrechter Position deutlich sichtbar und tastbar. Proximal verläuft die Vena saphena magna unter der oberflächlichen Faszie und ist bei Gesunden nicht sichtbar. Bei Patienten nimmt aufgrund der Gefäßerweiterung und des Vorhandenseins einer dynamischen Hypertonie der Tonus der Gefäßwände ab, die Vena saphena magna ist deutlicher sichtbar und palpatorisch besser tastbar. Ist die oberflächliche Faszie jedoch dicht, verbirgt sich sogar die große Vene darunter. Dann sind diagnostische Fehler möglich: Der Stamm der Vena saphena magna wird als ihr Zufluss angesehen, der näher an der Haut liegt und besser definiert ist.

Die V. saphena magna erhält auf ihrem gesamten Verlauf eine beträchtliche Anzahl von Zuflüssen, die chirurgisch nicht gleichwertig sind. Hervorzuheben ist die häufig vorkommende Vene, die in der Fossa hinter dem Innenknöchel beginnt, parallel zum Hauptstamm der V. saphena magna am Schienbein verläuft und auf verschiedenen Ebenen mit dieser verschmilzt. Die Besonderheit dieses Gefäßes liegt in seinen zahlreichen Verbindungen mit den tiefen Venen über die Perforansvenen.

Es gibt viele verschiedene Zuflüsse, die in den Ostiumabschnitt der V. saphena magna münden. Ihre Anzahl variiert zwischen 1 und 8. Der beständigste Zufluss der V. saphena magna in diesem Bereich ist die V. epigastrica superficialis (V. epigastrica superficialis). Sie mündet von oben und am nächsten zum Ostium in die V. saphena magna. Das Offenhalten dieser Vene während einer Operation ist die häufigste Ursache für die Wiederherstellung des pathologischen Ausflusses aus der V. femoralis in die V. saphena magna und einen Rückfall der Erkrankung. Von den weiteren Zuflüssen sind die V. pudenda externa (V. pudenda) und der oberflächliche Circumflex ilium superficialis zu nennen. Die oberflächlichen Vena saphena accessoria und die Vena saphena anterior femoralis (V. saphena accessoria, V. femoralis anterior) münden 5–10 cm distal der saphenofemoralen Anastomose in den Stamm der Vena saphena magna und sind in der Operationswunde oft schwer zu erreichen. Diese Venen anastomosieren mit anderen Vena saphena und unterstützen deren variköse Veränderungen.

Die Vena saphena parva ist eine Fortsetzung der lateralen Randvene des Fußes. Zu den anatomischen Besonderheiten dieses Gefäßes gehört die Lage seines mittleren Drittels intrafaszial und des oberen Drittels subfaszial, was die Inspektion und Palpation des Rumpfes durch die Haut unzugänglich macht und die Diagnose seiner Läsionen erschwert. Die Anatomie des proximalen Abschnitts der Vena saphena parva ist von chirurgischem Interesse. Sie endet nicht immer in der Kniekehle. In den Arbeiten wurden Varianten beobachtet, bei denen die Mündung der Vena saphena parva nach oben verlagert war und in die Oberschenkelvene mündete, oder nach unten, dann wurde sie von einer der tiefen Venen des Beins aufgenommen. In anderen Fällen kommuniziert die Vena saphena parva mit einer der Suralisvenen. Wenn diese versagt, kann ein Ausfluss nicht aus der Kniekehlenvene, sondern aus der Muskelvene beobachtet werden, was vor der Operation bekannt sein muss, um diese Anastomose zu klemmen. Eines der Gefäße im Bereich der Saphenopoplitealanastomose verdient besondere Aufmerksamkeit – diese Vene ist eine direkte Fortsetzung des Stammes der kleinen Rosenvene zum Oberschenkel, behält die gleiche Blutflussrichtung bei und ist ein natürlicher Kollateralkanal für den Blutabfluss aus dem Schienbein. Aus diesem Grund kann die kleine Rosenvene an jeder Stelle des Oberschenkels enden. Wird dies vor der Operation nicht erwähnt, ist die Operation ineffektiv. Anhand der klinischen Symptome kann in Ausnahmefällen eine korrekte Diagnose gestellt werden. Eine Phlebographie kann dabei hilfreich sein. Die wichtigste diagnostische Rolle spielt jedoch die Ultraschall-Angioscanning-Untersuchung. Mit ihrer Hilfe wurden die Sapheno-Sural-Anastomosen entdeckt und der beschriebene Zweig Giacomini genannt.

Die tiefen Venenarterien der unteren Extremitäten werden durch paarige hintere und vordere Tibia- und Peronealvenen sowie ungepaarte Kniekehlen-, Oberschenkel-, äußere und gemeinsame Beckenvenen sowie die untere Hohlvene repräsentiert. Es können jedoch auch Verdoppelungen der Kniekehlen-, Oberschenkel- und sogar der unteren Hohlvene beobachtet werden. Die Möglichkeit solcher Varianten sollte berücksichtigt werden, um die erhaltenen Ergebnisse korrekt zu interpretieren.

Das dritte System sind Perforansvenen. Die Anzahl der Perforansvenen kann zwischen 53 und 112 variieren. Fünf bis zehn solcher Gefäße, die sich hauptsächlich am Schienbein befinden, sind klinisch relevant. Perforansvenen am Schienbein haben normalerweise Klappen, die den Blutfluss nur in Richtung der tiefen Venen ermöglichen. Nach einer Thrombose werden die Klappen zerstört. Insuffizienten Perforansvenen wird die Hauptrolle in der Pathogenese trophischer Hauterkrankungen zugeschrieben.

Die Perforansvenen des Unterschenkels sind gut untersucht und verfügen normalerweise über Klappen, die den Blutfluss nur in Richtung der tiefen Venen ermöglichen. Je nach Lage werden sie in mediale, laterale und posteriore Gruppen unterteilt. Die medialen und lateralen Gruppen sind direkt, d. h. sie verbinden die oberflächlichen Venen mit den posterioren Tibia- bzw. Wadenbeinvenen. Im Gegensatz zu diesen Gruppen münden die Perforansvenen der posterioren Gruppe nicht in die tiefen Venenstämme, sondern schließen sich den Muskelvenen an. Sie werden als indirekte Venen bezeichnet.

IV Chervyakov beschrieb detailliert die Lokalisation der Perforansvenen des Unterschenkels: entlang der medialen Oberfläche – 4,9–11 cm und 13–15 cm über dem Innenknöchel und 10 cm unterhalb des Kniegelenks; entlang der lateralen Oberfläche – 8–9, 13 und 20–27 cm über dem Außenknöchel; entlang der hinteren Oberfläche – an der Grenze des mittleren und oberen Drittels (innerhalb der Mittellinie).

Die Lage der Perforansvenen im Oberschenkel ist weniger konstant und scheint selten an Erkrankungen beteiligt zu sein. Am beständigsten ist die Vene im unteren Drittel der Oberschenkelinnenseite, benannt nach Dodd, der sie beschrieben hat.

Ein charakteristisches Merkmal von Venen sind Venenklappen. Teile der Venenklappe bilden eine Tasche an der Venenwand (Valvularsinus). Sie besteht aus einem Venenklappensegel, Venenklappenleisten und einem Teil der Venenwand. Das Venenklappensegel hat zwei Kanten – eine freie und eine an der Venenwand befestigte. Die Stelle seiner Befestigung ist ein linearer Vorsprung der Venenwand im Gefäßlumen und wird als Venenklappenleiste bezeichnet. Laut VN Vankov kann eine Venenklappe eine bis vier Taschen haben.

Die Anzahl der Klappen variiert in verschiedenen Venen und nimmt mit dem Alter ab. In den tiefen Venen der unteren Extremitäten befindet sich die größte Anzahl von Klappen pro Gefäßlängeneinheit. Je distaler, desto mehr. Der funktionelle Zweck der Klappen besteht darin, die einzig mögliche Richtung für den Blutfluss durch die Gefäße bereitzustellen. Sowohl in oberflächlichen als auch in tiefen Venen fließt das Blut bei gesunden Menschen nur zum Herzen, durch Perforansvenen – nur von den subkutanen Gefäßen zu den subfaszialen.

Im Zusammenhang mit der aufrechten Haltung des Menschen ist die Bestimmung der venösen Rückflussfaktoren eine schwierige und äußerst wichtige Frage der Physiologie des Blutkreislaufs in den unteren Extremitäten. Es besteht die Meinung, dass, wenn man das Kreislaufsystem als starres U-förmiges Rohr betrachtet, auf dessen beide Knie (auf Arterien und Venen) die Schwerkraft gleichmäßig wirkt, ein geringer Druckanstieg ausreichen sollte, um das Blut zum Herzen zurückzuführen. Die Schubkraft des Herzens allein reicht jedoch nicht aus. Folgende Faktoren kommen zur Hilfe: Druck der umgebenden Muskeln; Puls der nahegelegenen Arterien; Kompression der Venen durch Faszien; arteriovenöse Anastomosen; „aktive Diastole“ des Herzens; Atmung.

Die aufgeführten Indikatoren lassen sich in zentrale und periphere Indikatoren unterteilen. Zu den ersteren zählt der Einfluss der Atemphasen auf den Blutfluss im abdominalen Abschnitt der unteren Hohlvene, ein wichtiger zentraler Faktor des venösen Rückflusses ist die Arbeit des Herzens.

Die übrigen oben aufgeführten Faktoren befinden sich in der Extremität und sind peripher. Eine notwendige Voraussetzung für den Blutrückfluss zum Herzen ist der Venentonus. Er bestimmt die Erhaltung und Regulierung der Venenkapazität. Der Venentonus wird durch den neuromuskulären Apparat dieser Gefäße bestimmt.

Der nächste Faktor sind arteriovenöse Anastomosen, die laut V. V. Kupriyanov keine Entwicklungsdefekte des Gefäßsystems oder das Ergebnis seiner pathologischen Veränderungen darstellen. Ihr Zweck ist es, das Kapillarnetz zu entlasten und die erforderliche Blutrückflussmenge zum Herzen aufrechtzuerhalten. Der arterielle Blutumlauf durch arteriovenöse Anastomosen wird als juxtakapillarer Blutfluss bezeichnet. Wenn der transkapilläre Blutfluss die einzige Möglichkeit ist, den Bedarf des Gewebe- und Organstoffwechsels zu decken, dann ist der juxtakapillare Blutfluss ein Mittel, um die Kapillaren vor Stagnation zu schützen. Unter normalen Bedingungen öffnen sich arteriovenöse Anastomosen bereits beim Aufrichten.

Alle beschriebenen peripheren Faktoren zusammen schaffen Bedingungen für ein Gleichgewicht zwischen arteriellem Zufluss und venösem Rückfluss im horizontalen Zustand oder in Ruhe. Dieses Gleichgewicht ändert sich mit Beginn der Arbeit der Muskeln der unteren Extremitäten. Der Blutzufluss zu den arbeitenden Muskeln nimmt deutlich zu. Aber auch sein Abfluss nimmt zu, da der aktive Faktor des venösen Rückflusses – die „muskulär-venöse“ Pumpe – einbezogen wird. Laut J. Ludbrook ist die „muskulär-venöse“ Pumpe ein System funktioneller Einheiten, bestehend aus myofaszialen Formationen, einem Abschnitt tiefer Venen, der mit dem entsprechenden Abschnitt oberflächlicher Venen verbunden ist. Die „muskulär-venöse“ Pumpe der unteren Extremitäten ist eine technische Pumpe: Es gibt eine innere Kapazität – tiefe Venen mit Kapillaren, die streng auf eine einzige Blutflussrichtung ausgerichtet sind – zum Herzen; die Muskeln dienen als Motor, da sie durch Kontraktion und Entspannung den Druck auf die tiefen Venen verändern, wodurch deren Kapazität mal zunimmt, mal abnimmt.

G. Fegan unterteilt die „muskulär-venöse“ Pumpe der unteren Extremitäten bedingt in vier Abschnitte: Fußpumpe; Wadenpumpe; Oberschenkelpumpe; Bauchpumpe.

Die Plantarpumpe ist von großer Bedeutung. Obwohl die Fußmuskulatur relativ klein ist, wird der Blutabfluss hier offenbar auch durch die Wirkung der gesamten Körpermasse erleichtert. Die Arbeit der Plantarpumpe erhöht die Effizienz der Schienbeinpumpe, da sie synchron mit dieser arbeitet.

Die Schienbeinpumpe ist die am besten untersuchte. Ihr Volumen wird von den hinteren und vorderen Schienbein- sowie Peronealvenen gebildet. Blut aus den Arterien gelangt in das Kapillarbett der Muskeln, des Unterhautgewebes und der Haut und wird von dort über Venolen gesammelt. Bei Muskelkontraktion füllen sich die intramuskulären Venen aufgrund ihrer Saugwirkung mit Blut aus den Kapillaren und Venolen der Muskeln sowie über indirekte Perforansvenen aus den Hautvenen. Gleichzeitig werden die tiefen Venen durch den Druckanstieg, der von benachbarten Formationen auf sie übertragen wird, vom Blut befreit, das bei funktionierenden Klappen die Schienbeinvenen in die Kniekehlenvene verlässt. Die distalen Klappen verhindern eine retrograde Blutbewegung. Bei Muskelentspannung werden die intramuskulären Venen durch Muskelfasern komprimiert. Das Blut aus ihnen wird aufgrund der Ausrichtung der Klappen in die Schienbeinvenen gedrückt. Indirekte Perforansvenen werden durch Klappen verschlossen. Aus den distalen Abschnitten der tiefen Venen wird Blut auch in die proximaleren gesaugt. Die Klappen der direkten Perforansvenen öffnen sich und Blut fließt aus den subkutanen Venen in die tiefen. Derzeit werden bei der Aktivität der „muskelvenösen“ Pumpe zwei Funktionen unterschieden: Drainage und Evakuierung.

Die Pathologie des Venensystems der Extremitäten geht mit einer Verletzung der Evakuierungskapazität der "muskulär-venösen" Pumpe des Unterschenkels einher, die mit einer Abnahme des Evakuierungsindex (dem Verhältnis der durchschnittlichen Transportzeit in Ruhe zur durchschnittlichen Zeit unter Belastung - eine radiometrische Methode zur Untersuchung der Evakuierungskapazität der "muskulär-venösen" Pumpe) einhergeht: Muskelarbeit beschleunigt den Blutabfluss entweder überhaupt nicht oder verlangsamt ihn sogar. Die Folge davon ist ein unzureichender venöser Rückfluss, Störungen nicht nur der peripheren, sondern auch der zentralen Hämodynamik. Der Grad der Funktionsstörung des "peripheren Herzens" bestimmt die Art der chronischen Veneninsuffizienz, die sowohl Krampfadern als auch postthrombotische Erkrankungen der unteren Extremitäten begleitet.

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