Angiographie des Gehirns und des Rückenmarks

Die Angiographie ist eine Methode zur Untersuchung des Gefäßsystems von Gehirn und Rückenmark. Dabei wird ein Kontrastmittel in die Arterien gespritzt, die das Gehirn mit Blut versorgen. Die Methode wurde erstmals 1927 von Monitz vorgeschlagen, breite Anwendung in der klinischen Praxis fand sie jedoch erst in den 1940er Jahren.

Die Verbesserung der Röntgenausrüstung, die Entwicklung intravaskulärer Kathetersysteme, das Aufkommen chirurgischer Röntgenstrahlen und neuer Röntgenkontrastmittel ermöglichten den Übergang zur isolierten Kontrastierung zunächst der Becken der Haupt- und dann der intrakraniellen Arterien. Es wurde möglich, eine selektive Angiographie durchzuführen – ein Verfahren, bei dem ein Katheter nach Punktion und Katheterisierung einer großen Arterie (normalerweise der Femoralarterie) unter Röntgendurchleuchtungskontrolle in ein bestimmtes Gefäßbecken des Gehirns (selektive Angiographie) oder ein separates Gefäß (superselektive Angiographie) eingeführt wird, wonach ein Kontrastmittel intraarteriell injiziert wird, mit serieller Aufnahme des Schädels in der entsprechenden Projektion. Moderne angiographische Anlagen sind Fernsehsysteme, bei denen die Registrierung des Röntgenstrahls unter Verwendung eines elektronenoptischen Konverters und einer Fernsehkamera oder eines Positions-Ladungs-Systems erfolgt. Die aufgezeichneten Videosignale werden mit hoher Auflösung digitalisiert, und der Computer führt eine mathematische Verarbeitung der gesamten digitalen Bildserie durch. Dabei wird von jedem Serienbild die sogenannte Maske – das erste Bild der Serie, das vor der Kontrastmittelgabe aufgenommen wurde – subtrahiert. Nach dem Subtrahieren der „Maske“ bleiben auf den Bildern nur die Konturen der mit dem Kontrastmittel gefüllten Gefäße erhalten, während es das Gefäßsystem durchläuft. Knochenstrukturen sind praktisch unsichtbar. Diese Methode wird als „digitale Subtraktionsangiographie“ bezeichnet.

Derzeit wird die zerebrale Angiographie hauptsächlich bei Verdacht auf arterielle oder arteriovenöse Aneurysmen der Hirngefäße als Methode zur präoperativen Diagnostik und postoperativen Überwachung sowie zur Feststellung von Thrombosen oder Stenosen der Hauptgefäße im Halsbereich eingesetzt. Der Einsatz der zerebralen Angiographie zur Bestimmung der Blutversorgungsquellen und der Beziehungen zu großen Arterien verschiedener Hirntumoren, vor allem solcher, die basal an der Schädelbasis liegen, ist nach wie vor wichtig, da dies die Planung des chirurgischen Zugangs und des Entfernungsvolumens (Meningeome, Hypophysenadenome usw.) ermöglicht. Indikationen für die digitale Subtraktionsangiographie umfassen die Planung einer Strahlentherapie bei kleinen arteriovenösen Malformationen.

Mit der Einführung 3D-Rekonstruktionsmethoden in die klinische Praxis eröffnen sich neue Möglichkeiten zur Visualisierung vaskulärer Pathologien des Zentralnervensystems. Es ist möglich geworden, hochauflösende Angiographie mit der Konstruktion dreidimensionaler Modelle von Hirngefäßen zu kombinieren.

Die Methode der digitalen Subtraktionsangiographie ist die Grundlage interventioneller endovaskulärer Methoden zur Behandlung von Gefäßerkrankungen des Gehirns und des Rückenmarks, die in der Neurochirurgie als minimalinvasiv gelten. Diese Richtung wird derzeit als eigenständiges Fachgebiet – die interventionelle Neuroradiologie – herausgestellt.

Die spinale Angiographie dient der Untersuchung der Gefäße, die das Rückenmark versorgen. Die verwendete Technik ähnelt der zerebralen Angiographie. Über einen Katheter in der Femoralarterie wird die Arterie katheterisiert, in deren Becken eine Gefäßpathologie vermutet wird (normalerweise sind dies Interkostalarterien). Die selektive spinale Angiographie ist die wichtigste Methode zur Diagnose arteriovenöser Fehlbildungen des Rückenmarks, da sie die Identifizierung sowohl der afferenten als auch der efferenten Gefäße der Fehlbildungen ermöglicht. Seltener wird sie verwendet, um die Blutversorgung bestimmter Arten von Tumoren der Wirbelsäule und des Rückenmarks zu bestimmen, wie etwa Hämangiome und Hämangioblastome. Die Katheterisierung der Gefäße, die das Rückenmark und die Wirbelsäule versorgen, ermöglicht nicht nur die Identifizierung von Gefäßpathologien, sondern auch die gleichzeitige Embolisation arteriovenöser Fehlbildungen und großer Gefäße, die an der Blutversorgung des Tumors beteiligt sind.

In der modernen neuroradiologischen Praxis werden Methoden mit positiver Kontrastierung der Subarachnoidalräume und des Ventrikelsystems des Gehirns weiterhin praktiziert. Derzeit wird die Kontrastierung der Zerebrospinalflüssigkeit in Gehirnstrukturen mit Hilfe von Röntgenkontrastmitteln auf Jodbasis durchgeführt. Seit dem Erscheinen des ersten Kontrastmittels im Jahr 1925 wurde an der Reduzierung der Toxizität solcher Substanzen nicht gearbeitet.

Die Ventrikulographie mit nichtionischen Röntgenkontrastmitteln ist eine invasive Diagnosemethode, die heute äußerst selten und bei strengen klinischen Indikationen eingesetzt wird. Bei dieser Methode wird ein Kontrastmittel in die Höhle der Seitenventrikel eingeführt, indem in der Regel eines der Vorderhörner punktiert wird. Indikationen für die Studie sind die Bestimmung der Durchgängigkeit der interventrikulären Öffnungen, des Zustands des Aquädukts des Gehirns, des dritten und vierten Ventrikels, hauptsächlich bei komplexen angeborenen Fehlbildungen der Liquorräume und des Gehirns selbst. Als Modifikation der Methode wird die Zystographie unterschieden (die Einführung von Kontrastmitteln in die Höhle einer intrakraniell gelegenen Zyste, seltener in eine Kraniopharyngeomzyste, um deren Beziehung zu den Liquorräumen des Gehirns zu bestimmen). In einem modernen neurochirurgischen Krankenhaus, das mit CT ausgestattet ist, wird am häufigsten eine Kombination aus einer Seitenventrikelpunktion mit der Einführung eines Kontrastmittels und CT-Funktionen verwendet - die CT-Ventrikulographie.

Die Myelographie ist eine Methode zur Untersuchung des Liquorsystems des Rückenmarks. Sie erfolgt durch Punktion des Subarachnoidalraums des Rückenmarks und Einbringen eines wasserlöslichen Kontrastmittels. Die Methode gilt als invasiv und wird nicht ambulant angewendet. Man unterscheidet zwischen der absteigenden Myelographie, bei der die Punktion der Subarachnoidalräume auf Höhe der großen okzipitalen Zisterne erfolgt (derzeit fast nie angewendet), und der aufsteigenden Myelographie – die Punktion erfolgt auf Höhe der unteren Lendenwirbelsäule. Diese Methode war früher weit verbreitet, ist aber mit der Einführung der MRT praktisch aus der Praxis verschwunden. Unter modernen Bedingungen wird es hauptsächlich verwendet, um den Kompressionsgrad der Subarachnoidalräume des Rückenmarks bei komplexen Bandscheibenvorfällen zu bestimmen, bei der Diagnose von entzündlichen Veränderungen der Rückenmarkshäute (Arachnoiditis), in der postoperativen Phase, um die Durchgängigkeit der Subarachnoidalräume bei einem Rückfall eines Bandscheibenvorfalls oder Tumors sowie einem postoperativen Narbenverklebungsprozess zu klären. Die Indikation zur Myelographie bleibt der Verdacht auf eine Fehlbildung der Liquorräume des Rückenmarks (Meningozele). Bei Vorliegen einer CT ist die Myelographie in der Regel nur das primäre Stadium für die weitere CT-Myelographie oder ihre Variante - die CT-Zisternographie (zur Visualisierung von Liquorfisteln in der Schädelhöhle).

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