Atrioventrikulärer Block: Ursachen, Symptome, Diagnose, Behandlung

Ein atrioventrikulärer Block ist ein teilweiser oder vollständiger Ausfall der Impulsleitung von den Vorhöfen zu den Ventrikeln. Die häufigste Ursache ist eine idiopathische Fibrose und Sklerose des Reizleitungssystems. Die Diagnose der Erkrankung erfolgt anhand von EKG-Daten. Symptome und Behandlung hängen vom Grad der Blockade ab. Die Therapie umfasst jedoch, falls erforderlich, in der Regel den Einsatz eines Herzschrittmachers.

Der AV-Block ist bei etwa 50 % der Patienten eine Folge einer idiopathischen Fibrose und Sklerose des Reizleitungssystems und bei 40 % eine Folge einer koronaren Herzkrankheit. Die übrigen Fälle sind auf die Einnahme von Medikamenten (z. B. Betablocker, Kalziumkanalblocker, Digoxin, Amiodaron), erhöhten Vagustonus, Valvulopathie, angeborene Pathologien, genetische und andere Anomalien zurückzuführen.

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AV-Block 1. Grades

Alle normalen Wellen werden von RR-Komplexen begleitet, die PR-Intervalle sind jedoch länger als normal (> 0,2 s). Ein AV-Block ersten Grades kann bei jungen Patienten mit übermäßigem Vaguseinfluss und bei gut trainierten Sportlern physiologisch sein. Ein AV-Block ersten Grades ist immer asymptomatisch und bedarf keiner Behandlung. Tritt er jedoch in Kombination mit anderen Herzerkrankungen auf, ist eine weitere Untersuchung des Patienten angezeigt, da er mit der Einnahme von Medikamenten in Zusammenhang stehen kann.

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Atrioventrikulärer Block II. Grades

Einige normale Wellen werden von Ventrikelkomplexen begleitet, andere nicht. Es gibt drei Arten dieser Pathologie.

Beim AV-Block 2. Grades Typ Mobitz I verlängert sich das PR-Intervall nach jedem Schlag, bis die Vorhofimpulsleitung vollständig aufhört und der Komplex ausfällt (Wenckebach-Phänomen). Die Leitung durch den AV-Knoten wird mit dem nächsten Schlag wiederhergestellt, und die Situation wiederholt sich. Ein AV-Block 2. Grades Typ Mobitz I kann bei jungen Patienten und vielen Sportlern physiologisch sein. Bei 75 % der Personen mit schmalen QRS-Komplexen tritt der Block im AV-Übergang auf, bei den übrigen in tiefer gelegenen Bereichen (His-Bündel, Schenkeläste, Purkinje-Fasern). Bei einem vollständigen Block entwickelt sich in der Regel ein ersatzweiser junktionaler Rhythmus. Eine Behandlung ist erst dann erforderlich, wenn der Block zu einer Bradykardie mit klinischen Symptomen führt. Außerdem müssen temporäre oder behebbare Ursachen ausgeschlossen werden. Die Behandlung umfasst die Implantation eines Herzschrittmachers. Diese kann auch bei asymptomatischen Patienten mit einem AV-Block 2. Grades Typ Mobitz I auf subnodaler Ebene, der im Rahmen einer elektrophysiologischen Untersuchung aus einem anderen Grund festgestellt wurde, erfolgreich sein.

Beim AV-Block 2. Grades Typ Mobitz II ist das PR-Intervall gleich. Die Impulse werden nicht sofort weitergeleitet, und der QRS-Komplex fällt aus, normalerweise mit sich wiederholenden Wellenzyklen – jeder dritte Zyklus (1:3-Block) oder vierte (1:4-Block). Ein AV-Block 2. Grades Typ Mobitz II ist immer pathologisch. Bei 20 % der Patienten tritt er auf Höhe des His-Bündels auf, bei den übrigen in den Ästen dieses Bündels. Je nach Verhältnis der weitergeleiteten zu den nicht weitergeleiteten Impulsen können die Patienten keine klinischen Manifestationen aufweisen oder unter leichtem Schwindel, Präsynkopen und Synkopen leiden. Die Patienten laufen Gefahr, einen klinischen Block höheren Grades oder einen kompletten Block zu entwickeln, bei dem der Ersatzrhythmus wahrscheinlich ventrikulär und daher selten ist und keine systemische Blutversorgung gewährleisten kann. Daher ist IVR indiziert.

Ein hochgradiger Block zweiten Grades ist durch den Verlust jedes zweiten oder mehrerer Ventrikelkomplexe gekennzeichnet. Die Unterscheidung zwischen Mobitz-I- und Mobitz-II-Block kann schwierig sein, da die beiden Zähne nie auf der Isolinie erscheinen. Das Risiko für die Entwicklung eines kompletten AV-Blocks ist schwer vorherzusagen, daher wird eine IVR verordnet.

Bei Patienten mit einem AV-Block zweiten Grades und einer strukturellen Herzerkrankung sollte eine dauerhafte Stimulation in Betracht gezogen werden, außer bei vorübergehenden und reversiblen Ursachen.

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Atrioventrikulärer Block III. Grades

Der atrioventrikuläre Block kann vollständig sein: Es besteht keine elektrische Verbindung zwischen Vorhöfen und Ventrikeln und dementsprechend auch keine Verbindung zwischen den QRS-Wellen und -Komplexen (AV-Dissoziation). Die Herzaktivität wird durch entweichende Schrittmacherimpulse aus dem AV-Knoten oder Ventrikel aufrechterhalten. Der oberhalb der Bifurkation des His-Bündels gebildete Rhythmus erzeugt schmale Ventrikelkomplexe mit relativ hoher Frequenz (> 40 pro Minute), eine relativ signifikante Herzfrequenz und wenige Symptome (z. B. Schwäche, Schwindelgefühl, Belastungsintoleranz). Der unterhalb der Bifurkation gebildete Rhythmus erzeugt breite QRS-Komplexe, eine niedrige Herzfrequenz und schwerere klinische Manifestationen (Präsynkope und Synkope, Herzinsuffizienz). Zu den Symptomen gehören Anzeichen einer AV-Dissoziation wie Kanonen-a-Wellen, Blutdruckschwankungen und Veränderungen der Klangfülle des ersten Herztons. Das Risiko einer Synkope aufgrund einer Asystolie sowie eines plötzlichen Herztodes ist erhöht, wenn die Impulserzeugung des Schrittmachers unzureichend ist.

Die meisten Patienten benötigen eine intravenöse Venenstimulation (IVS). Ist die Blockade durch Antiarrhythmika bedingt, kann ein Absetzen der Medikamente wirksam sein, obwohl manchmal eine vorübergehende Stimulation notwendig ist. Eine Blockade aufgrund eines akuten inferioren Myokardinfarkts zeigt in der Regel Anzeichen einer AV-Knoten-Dysfunktion, die auf Atropin anspricht oder sich innerhalb weniger Tage spontan zurückbildet. Eine Blockade aufgrund eines anterioren Myokardinfarkts deutet in der Regel auf eine ausgedehnte Nekrose des His-Purkinje-Systems hin und erfordert die sofortige transvenöse Schrittmacherimplantation mit gegebenenfalls vorübergehender externer Stimulation. Eine spontane Rückbildung ist möglich, jedoch sollten der AV-Knoten und die nachgelagerten Strukturen untersucht werden (z. B. elektrophysiologische Untersuchung, Belastungstests, 24-h-EKG-Überwachung).

Die meisten Patienten mit einem angeborenen AV-Block dritten Grades haben einen nodalen Ersatzrhythmus, der einen einigermaßen ausreichenden Rhythmus aufrechterhält. Sie benötigen jedoch vor Erreichen des mittleren Lebensalters die Implantation eines permanenten Herzschrittmachers. Seltener haben Patienten mit einem angeborenen AV-Block dritten Grades einen seltenen Ersatzrhythmus, der die Implantation eines Herzschrittmachers im Kindesalter, möglicherweise sogar im frühen Kindesalter, erforderlich macht.

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