Augenbewegungen

Die normale Position der Augäpfel ist die Parallelität der Sehachsen beim Fixieren eines entfernten Objekts bzw. deren Schnittpunkt beim Fixieren eines nahen Objekts.

1. Strabismus ist eine abnorme Stellung der Augäpfel.
2. Orthophorie – die ideale Position der Augäpfel (ohne Anstrengung), auch ohne Reiz für den Fusionsreflex, ist selten (die meisten Menschen haben eine leichte Heterophorie).
3. Bei der Heterophorie (Phorie) handelt es sich um eine Neigung der Augäpfel zur Abweichung (latenter Strabismus). Es bedarf zusätzlicher Anstrengung, um die korrekte Position beizubehalten.
4. Heterotropie (Tropie) – abnorme Position der Augäpfel (manifeste Form); Phorie kann zu Tropie werden, wenn:
   • Unzureichende Muskelkraft, um die richtige Position der Augen beizubehalten.
   • Der Reiz des Fusionsreflexes ist abgeschwächt (monokulare Unschärfe des Sehbildes).
   • Die neurogenen Mechanismen, die die Binokularität koordinieren, sind gestört.
5. Die Präfixe „eso“ und „exo“ bezeichnen die Abweichung des Augapfels nach innen bzw. außen. Exophorie ist die Tendenz der Augäpfel, nach außen abzuweichen, Esotropie ist manifester konvergenter Strabismus. Die Abweichung kann vertikal (dann die Präfixe „gityu“ – nach unten und „hyper“ – nach oben) oder torsional sein.
6. Die Sehachse (Sichtlinie) verbindet die Fovea mit dem Fixationspunkt und verläuft durch die Mitte des Augapfels. Normalerweise schneiden sich die Sehachsen beider Augen im Fixationspunkt. Die Fovea liegt etwas temporal vom hinteren Pol (dem geometrischen Mittelpunkt); die Sehachse verläuft etwas nasal zum Zentrum der Hornhaut.
7. Die anatomische Achse ist eine Linie, die durch den hinteren Pol und die Mitte der Hornhaut verläuft.
8. Der Kappa-Winkel ist der Winkel zwischen der Sehachse und der anatomischen Achse und beträgt in der Regel etwa 5°. Ein positiver Kappa-Winkel liegt vor, wenn die Fovea temporal zum hinteren Pol liegt, ein negativer Kappa-Winkel liegt vor, wenn sie nasaler liegt. Ein abnormaler Kappa-Winkel kann zu einem falschen Strabismus führen (siehe unten).

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Durchführungen

Monokulare Augenbewegungen um die Fick-Achsen umfassen Adduktion, Abduktion, Elevation, Depression, Intorsion und Extorsion. Sie werden unter monokularer Okklusion beurteilt, wobei der Patient in jeder Blickposition einem Objekt folgt.

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Versionen

Varianten sind binokulare, simultane, konjugierte (unidirektionale) Augenbewegungen.

• Dextroversion und Levatorversion (Blick nach rechts, Blick nach links), Elevation (Blick nach oben) und Depression (Blick nach unten). Diese vier Aktionen bringen den Augapfel durch Rotation um die horizontale (X) oder vertikale (Z) Fick-Achse in die sekundäre Blickposition.
• Dextroelevation und Dextrodepression (Blick nach rechts oben; Blick nach rechts unten), Linkselevation und Linksdepression (Blick nach links oben und nach links unten). Diese vier Schrägstellungen sind tertiäre Blickstellungen, in die der Augapfel durch Rotation um die horizontale und vertikale Achse überführt wird.
• Dextrozykloversion und Linkszykloversion (Torsionsbewegungen des oberen Limbus beider Augen nach rechts, Torsion nach links).

Vergenz

Es handelt sich um binokulare, gleichzeitige, disjugierte Augenbewegungen (entgegengesetzt). Konvergenz ist eine gleichzeitige Adduktion (Einwärtsdrehung). Divergenz ist eine Auswärtsdrehung aus der Konvergenzposition. Konvergenz kann ein willkürlicher Reflex sein, der aus vier Komponenten besteht.

1. Tonische Konvergenz mit obligatorischem Innervationstonus des inneren geraden Muskels im Wachzustand des Patienten.
2. Proximale Konvergenz wird durch das Bewusstsein der Nähe eines Objekts verursacht.
3. Die Fusionskonvergenz ist ein optomotorischer Reflex, der das binokulare Einzelsehen aufrechterhält und die Projektion identischer Bilder auf die entsprechenden Bereiche der Netzhaut beider Augen ermöglicht. Der Reflex wird durch die bitemporale Disparität des Bildes ausgelöst, ohne dass es zu Veränderungen der Brechung kommt.
4. Die akkommodative Konvergenz wird durch Akkommodation induziert und ist Teil des synkinetischen Reflexes. Jede Akkommodationsdioptrie geht mit einer Zunahme der Akkommodationskonvergenz einher, wobei ein bestimmtes Verhältnis von Akkommodationskonvergenz zu Akkommodation (LC/L) besteht. Der Index ist das Verhältnis der Anzahl der Prismendioptrien (D) zu den Akkommodationsdioptrien (l). Normalerweise beträgt er 3–5 D (auf 1 D Akkommodation entfallen 3–5 D Akkommodationskonvergenz). Der pathologische Index AC/L ist wichtig für die Entwicklung von Strabismus.

Blickpositionen

1. Die sechs Grundpositionen des Blicks sind die Positionen des Augapfels, die von der Aktion eines der Muskeln abhängen.
   • Dextroversion (rechte äußere und linke innere Muskeln).
   • Linksseitigkeit (linke äußere und rechte innere Muskeln).
   • Dextroelevation (rechter oberer gerader Muskel und linker unterer schräger Bauchmuskel).
   • Elevation links (linker oberer gerader Muskel und rechter unterer schräger Bauchmuskel).
   • Dextrodepression (rechter unterer gerader Muskel und linker oberer schräger Muskel).
   • Levodepression (linker unterer gerader Muskel und rechter oberer schräger Muskel).
2. Neun diagnostische Blickpositionen, in denen die Abweichung des Augapfels beurteilt wird: sechs Kardinalpositionen, Primärposition, Elevation und Depression (Abb.).

Gesetze der Augenbewegungen

1. Agonist und Antagonist – ein Muskelpaar eines Auges, das dessen Bewegung in entgegengesetzte Richtungen bewirkt. Agonist – der primäre Muskel, der das Auge in eine bestimmte Richtung bewegt, Antagonist – wirkt in die entgegengesetzte Richtung. Beispielsweise ist der rechte äußere gerade Muskel der Antagonist des rechten inneren geraden Muskels.
2. Synergisten sind Muskeln desselben Auges, die in die gleiche Richtung wirken. Beispielsweise sind der obere gerade Muskel und der untere schräge Muskel eines Auges synergistische Heber.
3. Gepaarte Muskeln sind ein Muskelpaar verschiedener Augen, das konjugierte Bewegungen erzeugt. Zum Beispiel der gepaarte Muskel des linken oberen schrägen - unteren geraden Muskels des rechten Auges.
4. Sherringtons Gesetz der reziproken Innervation (Hemmung) besagt, dass eine Zunahme der Innervation eines äußeren Augenmuskels (z. B. des inneren geraden Muskels des rechten Auges) mit einer entsprechenden Abnahme der Innervation des Antagonisten (des äußeren geraden Muskels des linken Auges) einhergeht. Das bedeutet, dass die Kontraktion des inneren geraden Muskels mit der Entspannung des äußeren geraden Muskels einhergeht und umgekehrt. Sherringtons Gesetz gilt für Versionen und Vergenzen.
5. Das Heringsche Gesetz der gleichmäßigen Innervation besagt, dass gepaarte Muskeln bei konjugierten Augenbewegungen gleichzeitig einen gleichmäßigen Impuls erhalten. Bei paralytischem Strabismus wird die symmetrische Innervation beider Muskeln durch das fixierende Auge bestimmt, sodass der Strabismuswinkel je nach fixierendem Auge variiert. Beispielsweise ist bei einer Parese des äußeren Muskels des linken Auges das rechte Auge das fixierende Auge; die Abweichung des linken Auges nach innen entsteht durch den Tonus des inneren geraden Muskels bei fehlender Funktion des Antagonisten – des paretischen äußeren geraden Muskels des linken Auges. Dieser Abweichungswinkel des Augapfels wird als primärer Winkel bezeichnet. Zur Aufrechterhaltung der Fixierung durch das paretische Auge ist eine zusätzliche Innervation erforderlich. Gemäß dem Heringschen Gesetz wird jedoch ein Impuls gleicher Stärke auf den inneren geraden Muskel des rechten Auges (paariger Muskel) gerichtet, was zu dessen Überfunktion und übermäßiger Adduktion des rechten Auges führt. Der Abweichungswinkel zwischen den beiden Augen wird als sekundärer Winkel bezeichnet. Beim paralytischen Strabismus ist der sekundäre Winkel größer als der primäre.

Anatomie der Augenmuskeln

Die äußeren und inneren Wände der Augenhöhle stehen in einem Winkel von 45° zueinander. Der Winkel zwischen der Augenhöhlenachse und den lateralen und medialen Wänden beträgt somit 11,4°, der Einfachheit halber wird er jedoch mit 23° angegeben. Beim direkten Blick auf einen Fixationspunkt am Horizont und erhobenem Kopf (der primären Blickposition) bildet die Sehachse mit der Augenhöhlenachse einen Winkel von 23°. Die Wirkung der äußeren Augenmuskeln hängt von der Position des Augapfels im Moment der Muskelkontraktion ab.

1. Die primäre Aktion eines Muskels ist seine Hauptaktion in der primären Position der Augen.
2. Der sekundäre Effekt ist eine zusätzliche Beeinflussung der Position des Augapfels.
3. Die Listing-Ebene ist eine imaginäre Koronalebene, die durch den Rotationspunkt des Augapfels verläuft, der sich um die Fick-Achse dreht, die die Listing-Ebene schneidet.
   • Drehen Sie nach links und rechts um die vertikale Z-Achse.
   • Bewegung nach oben und unten relativ zur horizontalen X-Achse.
   • Torsionsbewegungen relativ zur Y-Achse, die als Sehachse vom vorderen zum hinteren Pol verläuft.

Rectus oculi-Muskeln mit horizontaler Wirkung

In der Primärposition der Augen führen die horizontalen Geradenmuskeln Bewegungen nur in der horizontalen Ebene relativ zur vertikalen Z-Achse aus, d. h. sie sind durch ihre Primäraktion eingeschränkt.

1. Der Musculus rectus internus entspringt am Zinnanus an der Spitze der Augenhöhle und setzt 5,5 mm hinter dem Limbus nasal an der Lederhaut an. Seine einzige Funktion ist die Adduktion.
2. Der Musculus rectus lateralis entspringt am Zinn-Ring und setzt temporal 6,9 mm vom Limbus entfernt an der Sklera an. Seine einzige Funktion ist die Abduktion.

Gerader Augenmuskel der vertikalen Aktion

Die vertikalen Geradenmuskeln verlaufen entlang der Achse der Augenhöhle und sind vor dem Äquator am Augapfel befestigt, wobei sie mit der Sehachse einen Winkel von 23° bilden.

Der Musculus rectus superior entspringt am oberen Teil des Zinn-Rings und setzt 7,7 mm hinter dem oberen Limbus an.

• Die primäre Funktion besteht in der Anhebung des Augapfels. Sekundäre Aktionen sind Adduktion und Intorsion.
• Bei einer Abduktion des Augapfels um 23° fallen die Sehachse und die Orbitalachse zusammen. In dieser Stellung hat der Muskel keine Nebenwirkung und fungiert als Lift, wodurch die Abduktionsstellung optimal für die Untersuchung der Funktion des Musculus rectus superior ist.
• Könnte der Augapfel auf 67° adduziert werden, betrage der Winkel zwischen der Sehachse und der Orbitalachse 90° und der Musculus rectus superior würde nur als Intortor wirken.

Der Musculus rectus inferior entspringt am unteren Teil des Zinn-Rings und setzt 6,5 mm hinter dem unteren Limbus an.

• Primäre Funktion: Augapfeldepression. Sekundär: Adduktion und Extorsion.
• Bei einer Abduktion des Augapfels auf 23° wirkt der Musculus rectus inferior lediglich als Depressor. Wie beim Musculus rectus superior ist dies die beste Position zur Untersuchung der Funktion des Musculus rectus inferior.
• Könnte der Augapfel bis zum Winkel 67 adduziert werden, würde der Musculus rectus inferior nur als Erpresser fungieren.

Tilaux-Spirale

Eine imaginäre Linie entlang der Ansätze der geraden Muskeln ist ein wichtiger anatomischer Orientierungspunkt in der Schielchirurgie. Die Ansätze entfernen sich vom Limbus, die Linie bildet eine Spirale. Der Ansatz des inneren geraden Muskels liegt dem Limbus am nächsten (5,5 mm), gefolgt vom unteren geraden Muskel (6,5 mm), dem äußeren geraden Muskel (6,9 mm) und dem oberen geraden Muskel (7,7 mm).

Schräge Augenmuskeln

Die schrägen Muskeln sind hinter dem Äquator befestigt; der Winkel zwischen den Muskeln und der Sehachse beträgt 51.

Der Musculus obliquus superior entspringt am oberen inneren Rand des Foramen opticus. Er überquert die Trochlea im Winkel zwischen der oberen und mittleren Augenhöhlenwand, verläuft dann nach hinten und seitlich und setzt im hinteren oberen Schläfenquadranten des Augapfels an.

• Die primäre Funktion ist die Intorsion. Die sekundäre Funktion ist das Absenken und die Abduktion.
• Wenn sich der Augapfel im Zustand der Adduktion befindet, fällt die Sehachse mit der Wirkungslinie der Muskeln zusammen; der Muskel wirkt nur als Depressor, was diese Position optimal für die Untersuchung der Funktion des oberen schrägen Muskels macht.
• Bei einer Abduktion des Augapfels um 39° bilden die Sehachse und der Musculus obliquus superior einen Winkel von 90°. In dieser Stellung hat der Musculus obliquus superior lediglich eine Tortorfunktion.

Der untere schräge Muskel entspringt in einer kleinen Grube hinter der Augenhöhlenfissur seitlich des Tränensacks, verläuft nach hinten und seitlich und setzt im hinteren inferotemporalen Quadranten des Augapfels in der Nähe der Makula an.

• Die primäre Funktion ist die Extorsion, die sekundäre Funktion ist die Elevation und Abduktion.
• Wenn sich der Augapfel in einem Adduktionszustand 51 befindet, fungiert der untere schräge Muskel nur als Levator.
• Wenn das Auge auf 39' adduziert wird, ist die Hauptaktion die Erpressung.

Innervation der Augenmuskulatur

1. Die Innervation des äußeren geraden Muskels erfolgt durch das sechste Hirnnervenpaar (Nervus abducens – Musculus abducens).
2. Die oberen schrägen Muskeln werden vom vierten Hirnnervenpaar (Nervus trochlearis – der Muskel verläuft über die Trochlea) innerviert.
3. Weitere Muskeln und der Musculus levator oculi superioris werden vom dritten Hirnnervenpaar (Oculomotorius) innerviert.

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