Autoimmunhepatitis - Diagnose

Labordiagnostik der Autoimmunhepatitis

1. Blutbild: normozytäre, normochrome Anämie, leichte Leukopenie, Thrombozytopenie, erhöhte BSG. Aufgrund einer schweren Autoimmunhämolyse ist eine hochgradige Anämie möglich.
2. Allgemeine Urinanalyse: Proteinurie und Mikrohämaturie können auftreten (mit der Entwicklung einer Glomerulonephritis); mit der Entwicklung einer Gelbsucht erscheint Bilirubin im Urin.
3. Blutchemie: Zeigt Anzeichen einer sehr aktiven Erkrankung; Hyperbilirubinämie mit erhöhten konjugierten und unkonjugierten Bilirubinanteilen; erhöhte Blutwerte bestimmter Leberenzyme (Fructose-1-phosphat-Aldolase, Arginase); verminderter Albumingehalt und signifikant erhöhte γ-Globuline; erhöhte Thymolwerte und verminderte Sublimatwerte. Neben einer Hyperbilirubinämie im Bereich von 2–10 mg% (35–170 mmol/l) zeigt sich ein sehr hoher γ-Globulinspiegel im Serum, der mehr als doppelt so hoch ist wie der obere Normwert. Die Elektrophorese zeigt eine polyklonale, gelegentlich monoklonale Gammopathie. Die Serum-Transaminaseaktivität ist sehr hoch und übersteigt den Normwert meist um mehr als das Zehnfache. Der Serumalbuminspiegel bleibt bis in die Spätstadien des Leberversagens im Normbereich. Transaminaseaktivität und γ-Globulinspiegel nehmen im Krankheitsverlauf spontan ab.
4. Immunologische Blutuntersuchung: Verminderte Menge und Funktionsfähigkeit von T-Lymphozyten-Suppressoren; Auftreten zirkulierender Immunkomplexe und häufig Lupuszellen, antinukleärer Faktor; erhöhter Immunglobulinspiegel. Es kann eine positive Coombs-Reaktion auftreten, die Antikörper gegen Erythrozyten nachweist. Die typischsten HLA-Typen sind B8, DR3 und DR4.
5. Serologische Marker der Autoimmunhepatitis.

Mittlerweile steht fest, dass es sich bei der Autoimmunhepatitis hinsichtlich ihrer serologischen Manifestationen um eine heterogene Erkrankung handelt.

Morphologische Untersuchung der Leber bei Autoimmunhepatitis

Charakteristisch für die Autoimmunhepatitis sind eine ausgeprägte Infiltration der portalen und periportalen Zone durch Lymphozyten, Plasmazellen, Makrophagen sowie stufen- und brückenartige Nekrosen in den Leberläppchen.

Diagnosekriterien für Autoimmunhepatitis

1. Chronisch aktive Hepatitis mit ausgeprägter lymphozytärer und plasmazellulärer Infiltration der portalen und periportalen Zonen, stufenförmiger und überbrückender Nekrose der Leberläppchen (morphologische Untersuchung von Biopsien).
2. Kontinuierlich fortschreitender Krankheitsverlauf mit hoher Hepatitisaktivität.
3. Fehlen von Markern für Hepatitis B-, C- und D-Viren.
4. Nachweis von Autoantikörpern gegen glatte Muskulatur und antinukleären Antikörpern im Blut bei Autoimmunhepatitis Typ 1, Antikörpern gegen Leber-Nieren-Mikrosomen bei Autoimmunhepatitis Typ 2, Antikörpern gegen lösliches Leberantigen bei Autoimmunhepatitis Typ 3 sowie Lupuszellen.
5. Schwere systemische extrahepatische Manifestationen der Krankheit.
6. Wirksamkeit der Glukokortikosteroidtherapie.
7. Betroffen sind vor allem Mädchen, junge Frauen und Frauen unter 30 Jahren, seltener auch ältere Frauen nach den Wechseljahren.

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Klassifizierung der autoimmunen chronischen Hepatitis basierend auf dem Spektrum der zirkulierenden Autoantikörper

Für einige Arten von Autoimmunhepatitis gibt es keine eindeutig identifizierte Ursache, während andere mit bekannten Substanzen wie Thiensäure (einem Diuretikum) oder mit Krankheiten wie Hepatitis C und D in Verbindung gebracht werden. Im Allgemeinen weist eine Autoimmunhepatitis mit unbekannter Ätiologie ein dramatischeres klinisches Bild auf, mit höherer Transaminaseaktivität und höheren γ-Globulinwerten im Serum, einer Leberhistologie, die auf eine höhere Aktivität als in Fällen mit bekannter Ätiologie hindeutet, und einem besseren Ansprechen auf eine Kortikosteroidtherapie.

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Autoimmune chronische Hepatitis Typ I

Die autoimmune chronische Hepatitis Typ I (früher lupoide Hepatitis genannt) ist mit hohen Titern zirkulierender Antikörper gegen DNA und glatte Muskulatur (Aktin) verbunden.

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Autoimmune chronische Hepatitis Typ II

Die chronische Autoimmunhepatitis Typ II ist mit LKM-I-Autoantikörpern assoziiert. Sie wird in die Subtypen IIa und IIb unterteilt.

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Autoimmune chronische Hepatitis Typ IIa

LKM-I-Antikörper werden in hohen Titern nachgewiesen. Dieser Typ ist mit einer schweren chronischen Hepatitis assoziiert. Andere Autoantikörper fehlen in der Regel. Die Erkrankung betrifft überwiegend Mädchen und kann mit Typ-1-Diabetes, Vitiligo und Thyreoiditis assoziiert sein. Bei Kindern kann die Erkrankung fulminant verlaufen. Eine gute Therapie mit Kortikosteroiden wurde bereits gezeigt.

Das Hauptantigen ist ein Cytochrom der Untergruppe P450-2D6.

Bei der autoimmunen chronischen Hepatitis Typ IIa lassen sich Antikörper gegen lösliches Leberantigen nachweisen, dies begründet jedoch keine Identifizierung einer besonderen Patientengruppe mit Autoimmunhepatitis.

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Autoimmune chronische Hepatitis Typ IIb

LKM-I-Antikörper finden sich auch bei einigen Patienten mit chronischer HCV-Infektion. Dies könnte auf gemeinsame Antigene zurückzuführen sein (molekulare Mimikry). Eine genauere Analyse mikrosomaler Proteine zeigte jedoch, dass LKM-I-Autoantikörper bei Hepatitis-C-Patienten gegen antigene Regionen von P450-11D6-Proteinen gerichtet waren, die sich von denen bei Autoimmunhepatitis bei LKM-positiven Patienten unterscheiden.

Thienylsäure. Eine weitere Variante von LKM (II), die durch Immunfluoreszenz nachgewiesen wird, findet sich bei Patienten mit Hepatitis, die durch das Diuretikum Thienylsäure verursacht wird, dessen klinische Anwendung derzeit verboten ist und die spontan abheilt.

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Chronische Hepatitis D

Einige Patienten mit chronischer HDV-Infektion weisen zirkulierende LKM-HI-Autoantikörper auf. Das mikrosomale Zielmolekül ist die Uridindiphosphat-Glutamyltransferase, die eine wichtige Rolle bei der Elimination toxischer Substanzen spielt. Die Rolle dieser Autoantikörper im Krankheitsverlauf ist unklar.

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Primäre biliäre Zirrhose und Immuncholangiopathie

Diese cholestatischen Syndrome haben ihre eigenen Marker, die im Fall der primären biliären Zirrhose durch mitochondriale Antikörper im Serum und im Fall der Immuncholangiopathie durch Antikörper gegen DNA und Aktin repräsentiert werden.

Chronische Autoimmunhepatitis (Typ I)

Waldenström beschrieb 1950 eine chronische Hepatitis, die vorwiegend bei jungen Menschen, insbesondere Frauen, auftritt. Seitdem erhielt das Syndrom verschiedene Namen, die sich jedoch als erfolglos erwiesen. Um sich nicht auf einen der Faktoren (Ätiologie, Geschlecht, Alter, morphologische Veränderungen) zu verlassen, die zudem nicht durch Konstanz gekennzeichnet sind, wurde der Begriff „chronische Autoimmunhepatitis“ bevorzugt. Die Häufigkeit dieser Bezeichnung nimmt ab, was möglicherweise auf die effektivere Erkennung anderer Ursachen chronischer Hepatitis wie Medikamente, Hepatitis B oder C zurückzuführen ist.

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Differentialdiagnose der Autoimmunhepatitis

Um festzustellen, ob eine Leberzirrhose vorliegt, kann eine Leberbiopsie erforderlich sein.

Die Abgrenzung zur chronischen Hepatitis B erfolgt durch die Bestimmung von Hepatitis B-Markern.

Unbehandelte Patienten mit chronischer Hepatitis und Antikörpern gegen HCV können zirkulierende Gewebeautoantikörper aufweisen. Einige Tests der ersten Generation liefern aufgrund hoher Serumglobulinspiegel falsch positive Ergebnisse, manchmal zeigen aber auch Tests der zweiten Generation ein positives Ergebnis. Patienten mit chronischer HCV-Infektion können zirkulierende LKM-II-Antikörper aufweisen.

Die Abgrenzung zum Morbus Wilson ist unerlässlich. Eine Familienanamnese mit Lebererkrankungen ist unerlässlich. Hämolyse und Aszites treten häufig zu Beginn des Morbus Wilson auf. Eine Spaltlampenuntersuchung der Hornhaut auf den Kayser-Fleischer-Ring ist wünschenswert. Dies sollte bei allen Patienten unter 30 Jahren mit chronischer Hepatitis durchgeführt werden. Verminderte Serumkupfer- und Coeruloplasminwerte sowie erhöhte Kupferwerte im Urin unterstützen die Diagnose. Der Kupfergehalt in der Leber ist erhöht.

Es ist notwendig, die medikamentöse Natur der Krankheit (Einnahme von Nitrofurantoin, Methyldopa oder Isoniazid) auszuschließen.

Eine chronische Hepatitis kann mit einer unspezifischen Colitis ulcerosa einhergehen. Diese Kombination muss von der sklerosierenden Cholangitis unterschieden werden, die in der Regel eine erhöhte alkalische Phosphataseaktivität und keine Serumantikörper gegen die glatte Muskulatur aufweist. Eine endoskopische retrograde Cholangiopankreatikographie ist von diagnostischem Wert.

Alkoholbedingte Lebererkrankung. Die Anamnese, das Vorhandensein von Stigmata des chronischen Alkoholismus und eine vergrößerte, schmerzhafte Leber sind für die Diagnose wichtig. Histologisch zeigen sich eine Fettleber (selten assoziiert mit chronischer Hepatitis), alkoholische Hyalinität (Mallory-Körperchen), eine fokale Infiltration polymorphkerniger Leukozyten und eine maximale Schädigung der Zone 3.

Eine Hämochromatose sollte durch Messung des Serumeisens ausgeschlossen werden.

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