Bandscheibenvorfall (Nucleus pulposus hernia) und Rückenschmerzen

Ein Bandscheibenvorfall ist ein Vorfall der zentralen Substanz der Bandscheibe durch den umgebenden Ring. Schmerzen treten auf, wenn die Bandscheibenprotrusion Traumata und Entzündungen des angrenzenden Gewebes (z. B. des hinteren Längsbandes) verursacht. Trifft die Bandscheibe auf eine nahegelegene Spinalwurzel, entwickelt sich eine Radikulopathie mit Parästhesien und Muskelschwäche im Innervationsgebiet der geschädigten Wurzel. Zur Diagnostik gehören obligatorische CT- oder MRT-Untersuchungen (eine aussagekräftigere Methode). Die Behandlung besteht in leichten Fällen in der Verschreibung von NSAR (z. B. Diclofenac, Lornoxicam) und gegebenenfalls weiteren Analgetika (Tizanidin, Baclofen, Tramadol). Bettruhe (langfristig) ist selten indiziert. Bei fortschreitendem neurologischem Defizit, hartnäckigen Schmerzen oder Schließmuskelfunktionsstörungen kann ein dringender chirurgischer Eingriff (Diskektomie, Laminektomie) erforderlich sein.

Die Wirbel sind durch eine knorpelige Bandscheibe miteinander verbunden, die aus einem äußeren Faserring und einem inneren Nucleus pulposus besteht. Degenerative Veränderungen (nach oder ohne Trauma) führen dazu, dass der Nucleus pulposus im lumbosakralen oder zervikalen Bereich hervortritt oder durch den Faserring bricht. Der Nucleus wird nach hinten oder nach hinten und seitlich in den extraduralen Raum verlagert. Eine Radikulopathie tritt auf, wenn ein Bandscheibenvorfall eine Nervenwurzel komprimiert oder reizt. Eine posteriore Protrusion kann das Rückenmark oder die Cauda equina komprimieren, insbesondere bei einer angeborenen Verengung des Wirbelkanals (Spinalkanalstenose). Im Lendenbereich komprimieren mehr als 80 % der Bandscheibenvorfälle die Nervenwurzeln L5 oder S1, während im zervikalen Bereich die Nervenwurzeln C6 und C7 am häufigsten betroffen sind. Ein Bandscheibenvorfall verursacht häufig keine Symptome und ist ein Befund der MRT der Wirbelsäule und des Rückenmarks.

Diskogene Schmerzen sind deutlich seltener als myogene Schmerzen, aber nicht ungewöhnlich. Dafür gibt es mehrere Gründe: Die Vaskularisierung der Bandscheiben nimmt während der Ontogenese ab, bereits am Ende des ersten Lebensjahrzehnts bilden sich Risse im Faserring der zervikalen Bandscheiben, und am Ende des zweiten Lebensjahrzehnts beginnt eine fortschreitende Dehydration des Kolloidkerns. Zukünftig ist ein Riss des Faserrings mit dem Verlust von Fragmenten des Pulpakerns in den Wirbelkanal möglich.

Diskogener Schmerz hat seine eigenen klinischen Merkmale. Das erste charakteristische Anzeichen ist eine Schmerzzunahme bei Bewegung und eine Schmerzabnahme in Ruhe. Am deutlichsten zeigt sich dies bei Bandscheibenerkrankungen der Lendenwirbelsäule. Bei fortgesetztem Gehen (Bewegungen) bemerkt der Patient eine fortschreitende Schmerzzunahme, die häufiger entlang der Mittellinie oder mit geringer Lateralisierung lokalisiert ist und das Auftreten einer Skoliose (oder eine Verschlimmerung einer bestehenden Skoliose) verursacht. Der Schmerz ist drückend und stechend. Ist jedoch bei Bandscheibenvorwölbung die horizontale Position optimal, verspüren Patienten mit zervikalen diskogenen Schmerzen häufig eine Schmerzzunahme in liegender Position, die sie zum Schlafen in einer halbsitzenden Position zwingt.

Ein charakteristisches Symptom kann auch die sklerotomische Schmerzausstrahlung sein. Sklerotomische Schmerzen, die von Patienten als tief, stechend und im Knochen lokalisiert beschrieben werden, sind häufig die Ursache für Diagnosefehler. Im Anfangsstadium einer Bandscheibenprotrusion, wenn klinische Anzeichen einer radikulären Kompression fehlen und der Patient über Schmerzen im Schulterblatt, der Schulter oder dem Schienbein klagt, vergessen Ärzte oft die Möglichkeit sklerotomischer Schmerzen, die ihren Ursprung im Wirbelkanal haben, und konzentrieren ihre Aufmerksamkeit und Manipulationen auf den Bereich des projizierten Schmerzes.

Veränderungen der Wirbelsäulenkonfiguration und Zwangshaltungen sind häufige Anzeichen für diskogene Schmerzen. Im Lendenbereich ist dies eine Skoliose, die sich beim Bücken verschlimmert; im Halsbereich eine Zwangshaltung von Kopf und Nacken. Eine deutliche Einschränkung der Wirbelsäulenbeweglichkeit aufgrund starker Schmerzen in der einen oder anderen Region weist häufiger auf eine Bandscheibenerkrankung hin als auf andere Strukturen des Wirbelsäulenbewegungssegments. Lokale Schmerzen und verstärkte Schmerzen bei Druckpalpation des Dornfortsatzes oder Perkussion des Wirbelsäulenbewegungssegments sind ebenfalls charakteristische Anzeichen einer tatsächlichen Bandscheibenprotrusion.

Eines der wichtigen differenzialdiagnostischen Kriterien für diskogene Konflikte im Spinalkanal (Radikuloischämie) ist die gute Wirkung von Aminophyllin (10 ml einer 2,4%igen Lösung intravenös langsam oder per Tropf).

Die einzige Methode zur Beurteilung des Bandscheibenzustands ist die Magnetresonanztomographie (MRT). Daher sollte die MRT bei Rückenschmerzen ein obligatorischer Bestandteil des Untersuchungsstandards sein. Neben der Größe der Protrusion ermöglicht die MRT auch die Beurteilung des Schweregrads perifokaler Veränderungen im Wirbelkanal und die Durchführung einer Differentialdiagnose bei Neoplasien im Wirbelkanal.

Die Pathogenese diskogener Schmerzen unterscheidet sich nicht von der Pathogenese anderer somatogener Schmerzen. Ein Riss des Faserrings mit Vorwölbung des Nucleus pulposus geht mit einer traumatischen Verletzung des hinteren Längsbandes oder dessen Ruptur einher (deutlich erkennbar im MRT). Eine Reizung der Mechano-Nozizeptoren und das Auftreten einer aseptischen Entzündung bewirken die Einleitung eines nozizeptiven Flusses aus dem Bereich der Bandscheibenvorwölbung. Kommt es bei einem Bandscheibenvorfall zu einem Konflikt mit Spinalnerven, einer oder mehreren Wurzelfasern, gesellen sich zu den somatogenen Schmerzen neuropathische Schmerzen. Bei Vorliegen von Prolapssymptomen, die sich in entsprechenden sensorischen oder motorischen Störungen äußern, ist die Diagnose einer Wurzelkompression nicht schwierig. Schwierigkeiten entstehen, wenn diese Symptome nicht vorliegen. In der Regel strahlt ein radikulärer Schmerz entlang des entsprechenden Dermatoms oder Sklerotoms aus. In der Regel geht der Aufprall auf die Wurzel mit einer reflektorischen Muskeltonusreaktion einher, die die Gedanken des Arztes oft vom Spinalkanal in die Peripherie lenkt. So wird die Kompression der Halswurzeln oft durch einen ausgeprägten Krampf der Skalenusmuskulatur, eine Kompression der Lendenwirbelsäule - des Piriformis-Muskels - erschwert. Und diese Muskeltonus-Syndrome können das klinische Bild mehr oder weniger lange dominieren. Die optimale Methode der instrumentellen Diagnostik der radikulären Pathologie sollte als Elektromyographie anerkannt werden, die leider im klinischen Alltag noch keine angemessene Verbreitung gefunden hat.

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Diagnose und Behandlung von Bandscheibenvorfällen

Eine MRT (aussagekräftiger) oder CT des klinisch betroffenen Wirbelsäulenbereichs ist erforderlich. Eine Elektromyographie kann helfen, die betroffene Wurzel zu bestimmen. Da asymptomatische Bandscheibenvorfälle recht häufig sind, sollte der Arzt die Ergebnisse der MRT-Untersuchung sorgfältig mit klinischen Daten vergleichen, bevor er invasive Verfahren in Erwägung zieht.

Da sich mehr als 95 % der Patienten mit Bandscheibenvorfällen innerhalb von 3 Monaten ohne Operation erholen, sollte die Behandlung konservativ sein, es sei denn, das neurologische Defizit ist progredient oder schwerwiegend. Schwere oder anstrengende körperliche Betätigung ist kontraindiziert, leichte Aktivitäten (z. B. Heben von 2 bis 4 kg) können jedoch erlaubt sein, sofern sie vertragen werden. Längere Bettruhe ist kontraindiziert. NSAR (z. B. Diclofenac, Lornoxicam) und andere adjuvante Analgetika (z. B. Tizanidin oder Tramalol) können bei Bedarf zur Schmerzlinderung eingesetzt werden. Wenn die lumbale Radikulopathie zu anhaltenden oder schweren objektiven neurologischen Defiziten (Muskelschwäche, Sensibilitätsstörungen) oder starken, hartnäckigen radikulären Schmerzen führt, kann eine invasive Behandlung in Betracht gezogen werden. Mikrodiskektomie und Laminektomie mit chirurgischer Entfernung des Bruchmaterials sind in der Regel die Behandlungen der Wahl. Die Auflösung des Bruchmaterials durch lokale Injektion von Chemopapin wird nicht empfohlen. Eine akute Kompression des Rückenmarks oder der Cauda equina (die z. B. Harnverhalt oder Inkontinenz verursacht) erfordert eine sofortige neurochirurgische Konsultation.

Bei einer zervikalen Radikulopathie ist eine dringende chirurgische Dekompression erforderlich, wenn Symptome einer Kompression des Rückenmarks auftreten; oder die chirurgische Methode wird gewählt, wenn eine konservative Behandlung unwirksam ist.

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Mythen über die Behandlung von diskogenen Schmerzen

„Ein Bandscheibenvorfall kann reponiert werden.“ Ein äußerst gefährlicher Irrtum, den manche Ärzte bewusst oder unbewusst pflegen. Bereits Ende der 80er Jahre des letzten Jahrhunderts führte Professor V. N. Shevaga in Lwow eine Reihe klinischer Experimente zur direkten digitalen „Reposition“ eines Bandscheibenvorfalls während einer neurochirurgischen Operation durch. Trotz vollständiger Entspannung des Patienten (Anästhesie, Muskelrelaxanzien) und der Erzeugung von Zugkräften am oberen und unteren Körperende kam es nicht zur Reposition des Bandscheibenvorfalls. Er berichtete darüber auf Kongressen von Vertebro-Neurologen. Dieser Irrtum hält sich jedoch bis heute. Im besten Fall werden Traktionsmethoden zur „Reposition“ des Bandscheibenvorfalls eingesetzt, im schlimmsten Fall Manipulationen an der Bandscheibe.

„Ein Bandscheibenvorfall kann aufgelöst werden.“ Versuche, einen Bandscheibenvorfall mit proteolytischen Enzymen (Papain) aufzulösen, wurden in der zweiten Hälfte des letzten Jahrhunderts von Vertretern der Vertebroneurologenschulen in Nowokusnezk und Kasan unternommen. Sie scheiterten jedoch alle. Wer schon einmal eine Bandscheibe gesehen hat, weiß, dass ein proteolytisches Enzym, das zur Auflösung eines Bandscheibenvorfalls eingesetzt wird, zunächst den gesamten verbleibenden Inhalt des Wirbelkanals und erst dann den Bandscheibenvorfall auflösen muss. Dennoch gibt es weiterhin kommerzielle Versuche, das Unmögliche zu erreichen.