Peritonitis - Behandlung

Bei einer diffusen Peritonitis sollte sofort nach der Diagnose mit der Operationsvorbereitung begonnen werden. Eine dringende, forcierte Vorbereitung ist erforderlich und sollte innerhalb von 1,5 bis 2 Stunden durchgeführt werden. Die Vorbereitung umfasst die Punktion und Katheterisierung der Vena subclavia sowie eine vollständige Transfusionstherapie unter Kontrolle des zentralen Venendrucks und der Diurese.

Die Ersttherapie zur Wiederherstellung des BCC erfolgt mit Kolloiden (hauptsächlich Lösungen von Hydroxyethylstärke - Plasmasteril, 6 und 10 % HAES-steril sowie Lösungen von Plasma und Albumin); von der Verabreichung von Kristalloiden wird abgeraten, da diese zur Erhöhung des BCC in dreimal größeren Mengen als Kolloide benötigt werden.

Insgesamt sollte ein Patient mit Peritonitis während der präoperativen Phase mindestens 1200 ml Flüssigkeit erhalten, darunter 400 ml Kolloide, 400 ml frisch gefrorenes Plasma oder Albumin und 400 ml komplexe Kochsalzlösung. Die Transfusionstherapie sollte während der Anästhesie und der Intensivstation in der postoperativen Phase fortgesetzt werden.

Technische Besonderheiten bei der Durchführung von Operationen an Patienten mit Peritonitis.

1. Die Methode der Wahl ist die Laparotomie der unteren Mittellinie, die nicht nur einen ausreichenden Zugang für eine Revision und einen chirurgischen Eingriff bietet, sondern auch die Möglichkeit bietet, die Inzision bei Bedarf ungehindert fortzusetzen.
2. Aspiration eines pathologischen Ergusses aus der Bauchhöhle.
3. Wiederherstellung normaler anatomischer Verhältnisse zwischen den Organen der Bauchhöhle und des Beckens bei akuter Trennung von Verwachsungen.
4. Obligatorische Revision der Bauchorgane, einschließlich Blinddarm, Darmschlingen, subhepatischen und subdiaphragmatischen Räumen, auch bei offensichtlichem „gynäkologischen“ Fokus (Gebärmutter, Gliedmaßen), um sekundäre Veränderungen zu identifizieren und zu beseitigen. Liegt kein eitrig-destruktiver Fokus in der Bauchhöhle vor, ist die Eröffnung der Bursa omentalis und eine Revision der Bauchspeicheldrüse angezeigt, um eine destruktive Pankreatitis auszuschließen.
5. Durchführung der "gynäkologischen" Phase oder des Volumens - Exstirpation der Gebärmutter oder Entfernung von Gliedmaßen. Das Hauptprinzip ist die obligatorische vollständige Entfernung des destruktiven Fokus.
6. Durchführung der Phase „Darm“:
   • Trennung von Verwachsungen zwischen Dünndarmschlingen (akut), sorgfältige Revision der Wände der Abszesshöhle, d. h. Bestimmung des Ausmaßes der destruktiven Veränderungen in der Darmwand und ihrem Mesenterium und deren Beseitigung (kleine Defekte der serösen und muskulären Schicht des Darms werden durch Anlegen konvergierender serös-seröser oder serös-muskulärer Nähte in Querrichtung mit Vicryl Nr. 000 auf einer atraumatischen Darmnadel beseitigt). Um einem Darmverschluss vorzubeugen, die Bedingungen für Evakuierung und Reparatur zu verbessern und im Falle eines ausgedehnten Verwachsungsprozesses zwischen Dünndarmschlingen sollte am Ende der Operation eine transnasale Intubation des Dünndarms mit einer Sonde durchgeführt werden.
   • Durchführung einer Appendektomie bei sekundären eitrig-infiltrativen Veränderungen im Blinddarm.
7. Gründliche Desinfektion der Bauchhöhle mit physiologischer Kochsalzlösung (5 l) unter Zusatz einer Dioxidinlösung (10 ml einer 10%igen Lösung pro 400 ml physiologischer Kochsalzlösung). In den letzten Jahren werden zu diesem Zweck häufig ozonisierte Lösungen verwendet: Nach dem Waschen der Bauchhöhle werden 3 l einer auf 10–12 °C gekühlten ozonisierten isotonischen Lösung (Ozonkonzentration 6 mg/l) für 10–15 Minuten in die Bauchhöhle eingeleitet. Nach der Desinfektion ist die vollständige Entfernung (Aspiration) jeglicher Desinfektionslösung angezeigt. Wenn aus irgendeinem Grund keine langfristige Epiduralanästhesie angewendet wird oder nicht geplant ist, empfiehlt es sich, eine 0,5%ige Novocainlösung (200 ml) in das Mesenterium des Dünndarms einzuführen.
8. Die Abdominaldrainage sollte ausreichend sein, um die vollständige Entfernung des pathologischen Substrats aus der Bauchhöhle während der gesamten Abheilungsphase des Entzündungsprozesses zu gewährleisten. Bei Peritonitis ist es ratsam, nur eine aktive Aspirations- und Spüldrainage anzuwenden. Die durchschnittliche Drainagedauer bei Patienten mit Peritonitis beträgt 4 Tage. Kriterien für das Absetzen der Drainage sind eine Besserung des Zustands des Patienten, die Wiederherstellung der Darmfunktion und eine Linderung des Entzündungsprozesses in der Bauchhöhle. Eine korrekt durchgeführte Aspirations- und Spüldrainage (Lage der Schläuche, sorgfältige Überwachung ihrer Funktion), d. h. die vollständige Entfernung des pathologischen Exsudats aus allen Teilen der Bauchhöhle innerhalb von 4 Tagen, erspart uns den Einsatz programmierter Laparotomien in der postoperativen Phase. Die folgenden Methoden zum Einführen von Drainageschläuchen werden häufig angewendet:
   • die Hauptdrainagen werden immer transvaginal eingeführt (durch die offene Scheidenkuppel nach Uterusexstirpation oder mittels einer hinteren Kolpotomie unter Erhalt des Uterus) – es empfiehlt sich die Verwendung von zwei Drainagen mit einem Durchmesser von 11 mm;
   • Zusätzlich zu transvaginalen, transabdominalen Drainagen werden durch Gegenöffnungen im mesogastrischen und epigastrischen Bereich 2–3 zusätzliche Drainagen mit einem Durchmesser von 8 mm an den Stellen der größten Zerstörung eingeführt (der optimale Vakuummodus im Gerät zur Drainage der Bauchhöhle beträgt 30–40 cm H2O).
9. Zur sicheren Vorbeugung von postoperativen Eventrationen und postoperativen Hernien empfiehlt es sich, die vordere Bauchdecke mit Einzelnähten aus Nylon oder Caproag durch alle Schichten in zwei Ebenen (Peritoneum – Aponeurose und Unterhautgewebe – Haut) zu vernähen.
10. Um einen bakteriell-toxischen Schock während der Operation und postoperative eitrig-septische Komplikationen (Wundinfektion, septische Thrombophlebitis, Sepsis) zu verhindern, wird allen Patienten zum Zeitpunkt der Hautinzision eine einstufige Antibiotikagabe gezeigt, die auf die Haupterreger wirkt, mit Fortsetzung der antibakteriellen Therapie in der postoperativen Phase. Wir verwenden folgende Antibiotika:

• Kombinationen von Penicillinen mit Beta-Lactamase-Hemmern, zum Beispiel Ticarcillin/Clavulansäure (Timentin) 3,1 g;

Oder

• Cephalosporine der dritten Generation, beispielsweise Cefotaxim (Claforan) 2 g oder Ceftazidim (Fortum) 2 g in Kombination mit Nitroimidazolen (Klion, Metrogyl) 0,5 g;

Oder

• Meropenem (Meronem) in einer Dosis von 1 g oder Tienam in einer Dosis von 1 g. Merkmale der postoperativen Behandlung von Patienten mit Peritonitis.

1. Anwendung adäquater Schmerzmittel in der postoperativen Phase. Bei allen Patienten, bei denen keine absoluten Kontraindikationen für diese Schmerzlinderungsmethode vorliegen, wird häufig eine langfristige Epiduralanästhesie angewendet. Es ist bekannt, dass die Epiduralblockade nicht nur eine Anästhesiemethode, sondern auch eine therapeutische Methode ist. Die Epiduralblockade ermöglicht die vollständige Aufrechterhaltung der unabhängigen Atmung in der postoperativen Phase. Aufgrund der fehlenden Schmerzen in der Wunde und der Bauchhöhle drehen sich die Patienten aktiv im Bett, setzen sich früh auf, atmen tief und husten aktiv Auswurf ab. Die Verabreichung von narkotischen Analgetika, insbesondere im Abstand von 3-4 Stunden, kann bei geschwächten Patienten zu Atemdepressionen und Komplikationen in Form einer hypostatischen oder Aspirationspneumonie führen:
   • mit minimalem medizinischen Einfluss durchgeführt;
   • reduziert Krämpfe peripherer Gefäße;
   • verbessert die Durchblutung der Nieren, stimuliert die Diurese;
   • verbessert die motorische Evakuierungsfunktion des Magen-Darm-Trakts erheblich;
   • hat eine antiarrhythmische Wirkung;
   • verbessert den psycho-emotionalen Zustand;
   • Eine langfristige Epiduralanästhesie, die gezielt den Blutkreislauf beeinflusst, ist, wenn sie mehrere Tage nach größeren Operationen angewendet wird, eine vorbeugende Maßnahme gegen Thrombosen der Gefäße des Beckens und der unteren Extremitäten sowie gegen thromboembolische Komplikationen in der postoperativen Phase.
   • wirtschaftlich vorteilhaft, was unter modernen Bedingungen wichtig ist.

Bei Kontraindikationen für die Anwendung der Methode der verlängerten Epiduralanästhesie sollte die Schmerzlinderung in den ersten drei Tagen mit narkotischen Analgetika erfolgen, wobei diese in unterschiedlichen Abständen (4-6-8-12 Stunden) verabreicht werden. Um die Wirkung zu verstärken und den Bedarf an Narkotika zu reduzieren, sollten diese mit Antihistaminika und Sedativa kombiniert werden. Es ist zu beachten, dass die kombinierte Gabe von narkotischen und nicht-narkotischen Analgetika ungeeignet ist. Es ist erwiesen, dass die analgetische Wirkung von Narkotika vor dem Hintergrund der Anwendung von Analgin und seinen Derivaten aufgrund der gegensätzlichen Wirkmechanismen stark abnimmt.

2. Die antibakterielle Therapie spielt eine führende Rolle für den Krankheitsverlauf. Ist der Erreger bekannt, erfolgt eine gezielte Therapie. In den allermeisten Fällen werden jedoch empirisch Breitbandantibiotika eingesetzt, die auf die Haupterreger (Anaerobier, gramnegative Enterobakterien und grampositive Mikroorganismen) wirken. Die Behandlung erfolgt mit maximalen Einzel- und Tagesdosen, die Behandlungsdauer beträgt 7-8 Tage.

In der klinischen Praxis werden folgende Medikamente oder deren Kombinationen erfolgreich zur Behandlung einer Peritonitis eingesetzt:

• Monotherapie mit Beta-Lactam-Antibiotika mit Beta-Lactamase-Hemmern - TIK/KK (Timetin) in einer Einzeldosis von 3,1, Tagesdosis - 12,4 g;
• Cephalosporine der dritten Generation in Kombination mit Nitroimidazolen, zum Beispiel Cefotaxim (Claforan) + Metronidazol oder Ceftazidim (Fortum) + Metronidazol (Cefotaxim in einer Einzeldosis von 2 g, täglich – 6 g, Kur – 48 g; Ceftazidim in einer Einzeldosis von 2 g, täglich – 6 g, Kur – 48 g; Metronidazol in einer Einzeldosis von 0,5 g, täglich – 1,5 g, Kur – 4,5 g);
• Kombinationen von Lincosaminen und Aminoglykosiden, zum Beispiel Lincomycin + Gentamicin (Netromycin) oder Clindamycin + Gentamicin (Netromycin) (Lincomycin in einer Einzeldosis von 0,9 g, täglich – 2,7 g, Kur – 18,9 g; Clindamycin in einer Einzeldosis von 0,9 g, täglich – 2,7 g, Kur – 18,9 g; Gentamicin in einer Tagesdosis von 0,24 g, Kur – 1,68 g; Netromycin in einer Tagesdosis von 0,4 g, Kur – 2 g intravenös);
• Monotherapie mit Meronem, zum Beispiel: Meronem in einer Einzeldosis von 1 g, täglich – 3 g, Kur – 21 g; Tienam in einer Einzeldosis von 1 g, täglich – 3 g, Kur – 21 g.

3. Infusionstherapie.

Das Infusionsvolumen ist individuell und richtet sich nach dem zentralen Venendruck und dem Ausmaß der Diurese. Eigene Studien legen nahe, dass die verabreichte Flüssigkeitsmenge bei erhaltener Nierenfunktion 35–40 ml/kg Körpergewicht pro Tag betragen sollte. Bei einem Anstieg der Körpertemperatur um 1 Grad sollte die täglich verabreichte Flüssigkeitsmenge um 5 ml/kg Körpergewicht erhöht werden. Somit beträgt die täglich verabreichte Flüssigkeitsmenge bei normaler Urinausscheidung von mindestens 50 ml/h durchschnittlich 2,5–3 Liter.

Für die Korrektur multipler Organfunktionsstörungen in der postoperativen Phase sind sowohl das Infusionsvolumen als auch die Qualität der Infusionsmedien von Bedeutung.

Die Gabe von Kolloiden (400–1000 ml/Tag) ist indiziert – vor allem Lösungen von Oxyethylstärke-Plasmasteryl, 6- und 10%igem HAES-Steryl, Proteinpräparaten (Lösungen aus gefrorenem Frischplasma und Albumin) in einer Menge von 1–1,5 g nativem Protein pro 1 kg Körpergewicht (in schweren Fällen kann die Proteindosis auf 150–200 g/Trockenprotein erhöht werden); das verbleibende Volumen wird durch Kristalloide ersetzt. Frische (nicht länger als 2 Tage gelagerte) Erythrozytenmasse wird bei schwerer Anämie (Hb 80–70 g/l und darunter) verwendet.

In schweren Fällen der Erkrankung kann die verabreichte Flüssigkeitsmenge unter Regulierung des Urinierens (forcierte Diurese) auf 4–6 Liter erhöht werden (Hypervolämie-Modus). Letzteres wird nach der Methode von VK Gostishcheva et al. (1992) durchgeführt: Wir verabreichen 1000 ml Kristalloide, 500 ml 3%ige Natriumbicarbonatlösung und 400 ml Rheopolyglucin, dann 40-60-80 mg Lasix, dann 1000-1500 ml Proteinpräparate (Albumin, Plasma, Aminosäurelösungen) unter stündlicher Überwachung der Diurese.

Daten zu den wichtigsten Infusionsmedien sind in Tabelle 9 dieser Monographie dargestellt.

4. Anregung des Darms.

Bei fehlender ausreichender Wirkung ist der Einsatz anderer motilitätsfördernder Mittel (Proserin, Kalimin, Ubretid) angezeigt.

Bei der Behandlung von Darmparesen spielt auch die Korrektur der Hypokaliämie eine wichtige Rolle. Wir möchten besonders auf die Einhaltung der folgenden Regeln bei der Verschreibung von Kaliumpräparaten hinweisen:

• Kaliumpräparate dürfen nur unter Kontrolle ihres Gehalts im Blutserum verabreicht werden.
• Kaliumpräparate dürfen wegen des Risikos von Kammerflimmern und Herzstillstand nicht unverdünnt angewendet werden (Verdünnungsprinzip: Unmittelbar vor der Anwendung dürfen nicht mehr als 1,5–2 g Kalium zu 500 ml der Hauptlösung hinzugefügt werden);
• Verwenden Sie Kaliumpräparate bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion mit äußerster Vorsicht, da das Arzneimittel von geschädigten Nieren nicht ausgeschieden wird.
• Berücksichtigen Sie den Kaliumgehalt in anderen kaliumhaltigen Präparaten (z. B. gefrorenem Frischplasma, Hämodese usw.).

Normalerweise geben wir in der ersten Stunde 0,8–1 g Kalium, dann schrittweise in einer Dosis von 0,4 g/h. Die durchschnittliche Tagesdosis von Kaliumpräparaten bei Patienten mit Peritonitis beträgt unseren Daten zufolge 6–8 g.

5. Verwendung von Proteasehemmern, die die proteolytische Aktivität des Blutes signifikant verändern, Hämokoagulationsstörungen beseitigen und die Wirkung von Antibiotika verstärken. Die Tagesdosen von Gordox betragen 300.000–500.000 U, Contrikal 800.000–1.500.000 U und Trasylol 125.000–200.000 U.
6. Die Heparintherapie wird bei allen Patienten angewendet, sofern keine Kontraindikationen vorliegen. Die durchschnittliche Tagesdosis Heparin beträgt 10.000 Einheiten pro Tag (2,5.000 Einheiten > 4-mal subkutan), wobei die Dosis schrittweise reduziert und das Medikament abgesetzt wird, sobald sich der Zustand des Patienten sowie die Koagulogramm- und Aggregogramm-Parameter verbessern. Wirksamer ist die Gabe von längerfristigen niedermolekularen Heparinanaloga – Fraxiparin 0,4 ml einmal täglich oder Clexan 20 mg (0,2 ml) einmal täglich.
7. Behandlung mit Glukokortikoiden. Derzeit gibt es polare Meinungen zur Notwendigkeit des Einsatzes von Hormonen. Die klinische Erfahrung zeigt, dass die Verschreibung von Prednisolon in einer Tagesdosis von 90–120 mg mit einer schrittweisen Reduzierung und Absetzen des Arzneimittels nach 5–7 Tagen den Verlauf der postoperativen Phase signifikant verbessert.
8. Um die Aggregation, Mikrozirkulation und Beschleunigung reparativer Prozesse zu normalisieren, wird allen Patienten auch die Verwendung von Disaggregationen (Antiaggregationen) gezeigt. Rheopolyglucin ist in der Infusionstherapie enthalten, und Curantil (Trental) wird ebenfalls verwendet. Letzteres ist in Infusionsmedien mit durchschnittlich 100–200 mg / Tag enthalten. Bei Bedarf (Unmöglichkeit der Verwendung direkter Antikoagulanzien) kann die Dosis durch schrittweise Einführung des Arzneimittels auf 500 mg / Tag erhöht werden.
9. Wir setzen Therapien für Lebererkrankungen (Essentiale, Karsil, krampflösende Mittel) und Herzerkrankungen (Herzglykoside, Medikamente zur Verbesserung des Myokardtrophismus) ein. Nootropil oder Cerebrolysin werden zur Verbesserung der Gehirnfunktion eingesetzt.
10. Die symptomatische Therapie umfasst die Verabreichung von Vitaminen und Medikamenten, die Stoffwechselprozesse in Zellen und Geweben verbessern und Oxidations-Reduktions-Prozesse regulieren.
11. Extrakorporale Entgiftungsmethoden werden je nach Indikation eingesetzt.

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