Behandlung und Prävention der akuten Glomerulonephritis nach Streptokokkeninfektion

Die Behandlung einer akuten Poststreptokokken-Glomerulonephritis besteht aus Folgendem:

• Einfluss auf den ätiologischen Faktor – Streptokokkeninfektion (Patienten und ihre Angehörigen).
• Normalisierung des Blutdrucks, Verringerung der Schwellung.
• Aufrechterhaltung des Wasser- und Elektrolythaushalts.
• Behandlung von Komplikationen (Enzephalopathie, Hyperkaliämie, Lungenödem, akutes Nierenversagen).
• Immunsuppressive Therapie – bei nephrotischem Syndrom und protrahiertem Verlauf.

In Anbetracht des Zusammenhangs zwischen akuter Nephritis und Streptokokkeninfektion erfordert die Behandlung einer akuten Post-Streptokokken-Glomerulonephritis die Verabreichung eines Antibiotikums aus der Penicillin-Gruppe in den ersten Tagen der Erkrankung (z. B. Phenoxymethylpenicillin – 125 mg alle 6 Stunden für 7 – 10 Tage) und im Falle einer Allergie gegen diese Antibiotika Erythromycin (250 mg alle 6 Stunden für 7 – 10 Tage). Eine solche Therapie ist vor allem dann angezeigt, wenn die Erkrankung nach Pharyngitis, Mandelentzündung, Hautläsionen auftritt, insbesondere bei positiven Ergebnissen von Haut- und Rachenkulturen sowie bei hohen Titern von Antistreptokokken-Antikörpern im Blut. Eine langfristige antibakterielle Behandlung der akuten Post-Streptokokken-Glomerulonephritis ist bei der Entwicklung einer akuten Nephritis im Rahmen einer Sepsis, einschließlich septischer Endokarditis, erforderlich.

Akute Poststreptokokken-Glomerulonephritis - Behandlungsplan und Diät

In den ersten 3–4 Wochen der Krankheit ist bei starken Ödemen, Makrohämaturie, hohem Blutdruck und Herzinsuffizienz eine strikte Einhaltung der Bettruhe erforderlich.

In der akuten Phase der Erkrankung, insbesondere bei ausgeprägten Symptomen einer Nephritis (schneller Beginn mit Ödemen, Oligurie und arterieller Hypertonie), ist eine starke Einschränkung der Natriumaufnahme (bis zu 1–2 g/Tag) und der Wasseraufnahme erforderlich. In den ersten 24 Stunden wird empfohlen, die Flüssigkeitsaufnahme vollständig einzustellen, was zu einer Verringerung des Ödems führen kann. Anschließend sollte die Flüssigkeitsaufnahme die Ausscheidung nicht überschreiten. Die Einschränkung von Natrium und Wasser reduziert das Volumen der extrazellulären Flüssigkeit, was zur Behandlung der arteriellen Hypertonie beiträgt. Bei einer signifikanten Verringerung von CF und Oligurie ist es ratsam, die Proteinaufnahme (bis zu 0,5 g/kg/Tag) zu begrenzen.

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Behandlung von Ödemen bei akuter Poststreptokokken-Glomerulonephritis

Aufgrund der primären Flüssigkeitsretention, die zur Entwicklung von Ödemen bei akuter Poststreptokokken-Glomerulonephritis beiträgt, besteht die Behandlung der akuten Poststreptokokken-Glomerulonephritis in der Einschränkung der Natrium- und Wasserzufuhr:

• Hypothiazid 50–100 mg/Tag (unwirksam bei signifikanter Verringerung der CF);
• Furosemid 80–120 mg/Tag (wirksam auch bei reduzierter CF);
• Spironolactone und Triamteren werden aufgrund des Risikos einer Hyperkaliämie nicht verwendet.

Ein Lungenödem, das den Verlauf des akuten nephritischen Syndroms erschwert, ist in der Regel eine Folge einer durch Natrium- und Wassereinlagerungen verursachten Hypervolämie und nicht einer Herzinsuffizienz. In diesem Fall ist Digitalis unwirksam und kann zu einer Vergiftung führen.

Die Behandlung einer akuten Glomerulonephritis nach Streptokokken umfasst Natrium- und Wasserrestriktion, starke Schleifendiuretika, Morphin und Sauerstoff.

Behandlung der arteriellen Hypertonie bei akuter Poststreptokokken-Glomerulonephritis

• Eine natrium- und wasserarme Diät, Bettruhe und die Gabe von Diuretika (Furosemid) können eine mittelschwere Hypertonie (diastolischer Blutdruck < 100 mmHg) in der Regel kontrollieren. Diuretika als Bestandteil der antihypertensiven Therapie reduzieren den Bedarf an anderen blutdrucksenkenden Medikamenten.
• Bei schwerer und anhaltender Hypertonie sind Vasodilatatoren – Kalziumkanalblocker (mehrmals 10 mg Nifedipin am Tag) vorzuziehen.
• ACE-Hemmer werden aufgrund des Risikos einer Hyperkaliämie mit Vorsicht angewendet.
• Als Notfallmaßnahmen bei hypertensiver Enzephalopathie (hartnäckige Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen) aufgrund eines Hirnödems sind Furosemid in hohen Dosen, intravenöses Hydralazin, Natriumnitroprussid und Diazoxid erforderlich.
• Diazepam (im Gegensatz zu anderen Antiepileptika wird es in der Leber metabolisiert und nicht über die Nieren ausgeschieden) parenteral, bei Bedarf Intubation – wenn sich ein Krampfsyndrom entwickelt.

Akutes Nierenversagen und akute Poststreptokokken-Glomerulonephritis

Bei 5–10 % der Patienten kommt es bei akuter Poststreptokokken-Polymerulonephritis zu einer langfristigen Oligurie.

Die Behandlung der akuten Poststreptokokken-Glomerulonephritis umfasst in diesen Fällen eine starke Einschränkung der Natrium- und Wasserzufuhr, des Kaliums und der Proteinzufuhr. Bei zunehmender Azotämie und insbesondere Hyperkaliämie ist eine Hämodialyse angezeigt.

Eine mäßige Hyperkaliämie wird häufig bei akuter Poststreptokokken-Hypermerulonephritis beobachtet. Bei schwerer Hyperkaliämie müssen Notfallmaßnahmen ergriffen werden:

• Furosemid in hohen Dosen zur Stimulierung der Kaliurese;
• intravenöses Insulin, Glukose, Kalzium und Natriumbicarbonat;
• Notfall-Hämodialyse im Falle der Entwicklung einer lebensbedrohlichen Hyperkaliämie.

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Immunsuppressivum-Therapie und akute poststreptokokkale Glomerulonephritis

• Bei Patienten mit assoziiertem und länger bestehendem nephrotischen Syndrom (mehr als 2 Wochen), einem Anstieg des Kreatininspiegels, der nicht zu einem weiteren Anstieg neigt, sich aber auch nicht normalisiert, und wenn keine Nierenbiopsie durchgeführt werden kann, ist Prednisolon angezeigt [1 mg/kg/Tag].
• Bei Patienten mit rasch fortschreitendem Nierenversagen ist eine Nierenbiopsie erforderlich. Bei Vorliegen von Halbmonden wird eine kurzzeitige Methylprednisolon-Pulstherapie (500–1000 mg intravenös täglich über 3–5 Tage) empfohlen.

Prävention einer akuten Poststreptokokken-Glomerulonephritis

Ein besonderes Problem ist die Diagnose einer Streptokokken-Pharyngitis bei Patienten ohne Nephritis, die über Halsschmerzen klagen. Da nur 10-15 % aller Infektionskrankheiten des Rachens bei Erwachsenen durch Streptokokken verursacht werden und bei der Isolierung einer Streptokokkenkultur aus dem Rachen 10 % falsch negative und 30-50 % falsch positive Ergebnisse erzielt werden (insbesondere bei Streptokokkenträgern), kann der folgende klinische Ansatz verwendet werden, um über die Ernennung von Antibiotika zu entscheiden.

Fieber, vergrößerte Mandeln und Halslymphknoten treten häufiger bei Streptokokkeninfektionen auf, und das Fehlen dieser drei Symptome macht eine Streptokokkeninfektion unwahrscheinlich. Aufgrund der hohen Rate falsch-positiver und falsch-negativer Ergebnisse bei der bakteriologischen Isolierung von Streptokokkenkulturen aus dem Rachen sollten allen Patienten mit der klinischen Trias Fieber, vergrößerte Mandeln und Halslymphknoten Antibiotika verschrieben werden. Fehlen all diese Symptome, ist eine Antibiotikatherapie unabhängig vom Ergebnis der bakteriologischen Untersuchung nicht indiziert. Bei Vorliegen einzelner Symptome werden Antibiotika verschrieben, wenn die bakteriologische Untersuchung positiv ausfällt.

Da bei Angehörigen von Patienten mit akuter Post-Streptokokken-Glomerulonephritis in den meisten Fällen innerhalb von 2–3 Wochen eine Streptokokken-Infektion nachgewiesen wird und mehr als ein Drittel eine Nephritis entwickelt, ist bei Epidemien eine vorbeugende Behandlung der akuten Post-Streptokokken-Glomerulonephritis mit Antibiotika für Angehörige und andere infektionsgefährdete Personen gerechtfertigt.