Behandlung von Depressionen und Angstzuständen bei Rückenschmerzen

Bis zu 80 % der Patienten mit Depressionen leiden laut hausärztlicher Versorgung ausschließlich an körperlichen Beschwerden wie Kopfschmerzen, Bauchschmerzen, Muskelschmerzen im Rücken, in den Gelenken und im Nacken. Es stellt sich die Frage, warum die bei Depressionen so häufigen schmerzhaften körperlichen Manifestationen in den diagnostischen Leitlinien für diese Erkrankung nicht ausreichend berücksichtigt werden, obwohl sie in vielen Fällen die einzigen Anzeichen einer depressiven Störung sein können.

Ein möglicher Grund dafür ist, dass solche Beschwerden, insbesondere in der therapeutischen Praxis, meist einer somatischen Erkrankung zugeschrieben werden. Beschränken sich die Beschwerden auf erhöhte Müdigkeit, Kraftverlust und schmerzhafte somatische Manifestationen, während keine eindeutigen affektiven und vegetativen Symptome vorliegen, suchen viele Ärzte oft mühsam nach somatischen Erkrankungen. Der Verdacht auf eine depressive oder Angststörung entsteht wiederum meist dann, wenn die Beschwerden eines Patienten überwiegend psychischer oder emotionaler Natur sind. Ein weiterer häufiger Irrtum ist die Annahme, das Therapieziel bei depressiven Patienten sei eine einfache Besserung des Zustands und nicht eine Remission. Der derzeit empfohlene Behandlungsstandard für Patienten mit Depressionen ist die vollständige Beseitigung aller Symptome: nicht nur der emotionalen und vegetativen, sondern auch der schmerzhaften somatischen Manifestationen dieser Erkrankung.

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Antidepressiva sind die am schnellsten wachsende Gruppe der Psychopharmaka. Es genügt, einige Zahlen zu nennen. So wurden in den letzten 15 Jahren elf innovative Antidepressiva zugelassen, darunter in den letzten zwei Jahren Venlafaxin und Duloxetin.

Derzeit wurden basierend auf der Monoamintheorie mindestens 10 verschiedene Klassen von Antidepressiva identifiziert. Sie werden nach ihrer chemischen Struktur gruppiert - trizyklische Antidepressiva (Amitriptylin, Melipramin, Clomipramin usw.), spezifischer oder selektiver Wirkmechanismus - MAO-Hemmer (MAOI - Phenelzin), reversible MAO-Typ-A-Hemmer (Moclobemid, Pirlindol), selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (Fluvoxamin, Fluoxetin, Paroxetin, Sertralin, Citalopram, Escitalopram), selektive Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (Reboxetin), selektive Serotonin-Wiederaufnahmestimulanzien (Tianeptin), Noradrenalin- und Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (Venlafaxin, Duloxetin), Noradrenalin- und Dopamin-Wiederaufnahmehemmer (Bupropion), noradrenerge und spezifisch serotonerge (Mirtazapin) sowie Serotonin-Antagonisten und -Wiederaufnahmehemmer (Nefazodon).

Zahlreiche Studien haben gezeigt, dass dual wirkende Antidepressiva (selektive Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer), die zur Behandlung von Depressionen eingesetzt werden, auch bei der Behandlung von chronischen Schmerzen wirksam sein können. Dual wirkende Medikamente wie trizyklische Antidepressiva (Amitriptylin, Clomipramin) und Venlafaxin oder Kombinationen von Antidepressiva mit serotonerger und noradrenerger Wirkung haben eine höhere Behandlungswirksamkeit gezeigt als Antidepressiva, die primär auf ein Neurotransmittersystem wirken.

Die duale Wirkung (serotonerge und noradrenerge) führt auch zu einer stärkeren Wirkung bei der Behandlung chronischer Schmerzen. Sowohl Serotonin als auch Noradrenalin sind über die absteigenden Schmerzbahnen (DPP) an der Schmerzkontrolle beteiligt. Dies erklärt den Vorteil dualer Antidepressiva bei der Behandlung chronischer Schmerzen. Der genaue Mechanismus, durch den Antidepressiva ihre analgetische Wirkung entfalten, ist noch unbekannt. Duale Antidepressiva haben jedoch eine länger anhaltende analgetische Wirkung als Antidepressiva, die nur auf eines der monoaminergen Systeme wirken.

Trizyklische Antidepressiva (Amitriptylin) sowie Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (Venlafaxin, Duloxetin) haben sich bei der Behandlung von Patienten mit chronischen Schmerzen als am wirksamsten erwiesen. Ihre schmerzstillende Wirkung steht vermutlich nicht in direktem Zusammenhang mit ihren antidepressiven Eigenschaften.

Amitriptylin ist das am häufigsten verwendete Medikament zur Behandlung von Schmerzsyndromen. Es weist jedoch eine erhebliche Anzahl von Kontraindikationen auf. Der Hauptwirkungsmechanismus trizyklischer Antidepressiva besteht in der Blockade der Wiederaufnahme von Noradrenalin und Serotonin, wodurch deren Konzentration im synaptischen Spalt erhöht und die Wirkung auf postsynaptische Rezeptoren verstärkt wird. Darüber hinaus kann Amitriptylin Natriumkanäle peripherer Nervenfasern und neuronaler Membranen blockieren, wodurch die ektopische Impulserzeugung unterdrückt und die neuronale Erregbarkeit verringert wird. Die Nebenwirkungen trizyklischer Antidepressiva beruhen auf der Blockade von Beta-Adrenozeptoren, Antihistaminika (HI) und Acetylcholinrezeptoren, was ihren Einsatz insbesondere bei älteren Patienten erheblich einschränkt.

Sie haben auch unerwünschte Wechselwirkungen mit Opioid-Analgetika, MAO-Hemmern, Antikoagulanzien, Antiarrhythmika usw.). Amitriptylin hat sich bei akuten und chronischen neuropathischen Schmerzsyndromen sowie bei chronischen Rückenschmerzen und Fibromyalgie als hochwirksam erwiesen. Die wirksame Dosis des Arzneimittels zur Behandlung des Schmerzsyndroms kann niedriger sein als die zur Behandlung von Depressionen verwendete Dosis.

Venlafaxin wird seit kurzem häufig zur Behandlung von Schmerzsyndromen eingesetzt, sowohl im Zusammenhang mit als auch ohne Depression. Venlafaxin hemmt in niedrigen Dosen die Wiederaufnahme von Serotonin, in höheren Dosen die von Noradrenalin. Der wichtigste analgetische Mechanismus von Venlafaxin beruht auf seiner Wechselwirkung mit alpha2- und beta2-adrenergen Rezeptoren. Es moduliert die Aktivität des antinozizeptiven Systems (Raphekerne, periaquäduktale graue Substanz, blauer Fleck). Bisher liegen überzeugende Daten zur hohen klinischen Wirksamkeit von Venlafaxin bei der Behandlung verschiedener Schmerzsyndrome vor. Klinische Studien zeigen, dass die Anwendung von Venlafaxin eine gute Behandlungsmethode für Patienten mit chronischen Schmerzsyndromen im Rahmen einer Major Depression oder einer generalisierten Angststörung darstellt. Dies ist wichtig, da mehr als 40 % der Patienten mit einer Major Depression mindestens ein Schmerzsymptom (Kopfschmerzen, Rückenschmerzen, Gelenkschmerzen, Schmerzen in den Extremitäten oder Magen-Darm-Schmerzen) aufweisen. Die Anwendung von Venlafaxin kann sowohl das Ausmaß der Depression als auch die Schmerzintensität reduzieren. Venlafaxin-XR wird bei schweren depressiven Störungen, generalisierten Angststörungen und sozialen Angststörungen in Dosen von 75 bis 225 mg/Tag verschrieben. Bei manchen Patienten können niedrige Dosen von Venlafaxin wirksam sein. Die Behandlung kann mit 37,5 mg/Tag begonnen und die Dosis über 4–7 Tage schrittweise auf 75 mg/Tag erhöht werden.

Studien haben gezeigt, dass die analgetische Wirkung von Venlafaxin auf Mechanismen beruht, die nicht mit Depressionen in Zusammenhang stehen. In diesem Zusammenhang hat sich Venlafaxin auch bei Schmerzsyndromen als wirksam erwiesen, die nicht mit Depressionen und Angstzuständen in Zusammenhang stehen. Obwohl Indikationen für die Anwendung von Venlafaxin bei chronischen Schmerzen noch nicht in der Gebrauchsanweisung aufgeführt sind, deuten die verfügbaren Daten darauf hin, dass eine Dosis von 75–225 mg/Tag bei den meisten Schmerzsyndromen wirksam ist. Daten aus randomisierten, kontrollierten Studien haben gezeigt, dass die Schmerzlinderung 1–2 Wochen nach Behandlungsbeginn eintritt. Manche Patienten benötigen eine 6-wöchige Behandlung, um eine gute analgetische Wirkung von Venlafaxin zu erzielen.